卫生监督协管报表模板附表1卫生监督协管服务信息报告登记表机构名称：红沙沟卫生监督中队填表日期：2013年9月30日注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）等。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
附表2卫生监督协管服务巡查登记表机构名称：红沙沟卫生监督中队年度：2013-9-30注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。
附表1卫生监督协管服务信息报告登记表（监督中队自己存档格式）机构名称：※※卫生监督中队填表日期：2013年9月30日注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）等。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
（按照信息类别分类填写，禁止汇总填写）附表2卫生监督协管服务巡查登记表（监督中队自己存档格式）机构名称：※※卫生监督中队年度：2013注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。
（对于以上情况，巡查时间间隔较大的，三次巡查分页填写、存档）（按照巡查内容分类填写，禁止汇总填写）附表2卫生监督协管服务巡查登记表（监督中队存档格式）机构名称：※※卫生监督中队年度：2013注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。
（对于以上情况，巡查时间间隔较大的，两次巡查分页填写、存档）附表2卫生监督协管服务巡查登记表（监督中队存档格式）机构名称：※※卫生监督中队年度：2013注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。
（对于以上情况，巡查时间间隔较大的，两次巡查分页填写、存档）附表1卫生监督协管服务信息报告登记表机构名称：社区卫生室填表日期：2014年月日注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）等。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
卫生监督协管信息报告登记表
机构名称：
序号发现时间信息类别信息内容报告时间报告人注：①信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
②信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度
序号巡查地点与内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注
?注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）
可疑职业病患者登记与报告记录表
姓名性别年龄
身份
证号工作
单位
工种
可疑
职业病
工作
单位
患者
电话
接报方单位、接报人姓名、电话
报
告
报告
日期
名称电话人
职业卫生服务宣传教育、咨询、指导记录表
时间：地点：
形式：主办单位：
合作单位：参与人数：
宣传品发放种类及数量：
宣传主题：
宣传小结：
宣传活动评价：
负责人（签字）：填表时间：年月日
存档材料附后：书面材料、图片材料、印刷材料、影音材料、签到表、其他材料。
海南省卫生监督协管服务规范为进一步加强卫生监督基层网络建设和规范卫生监督协管工作，使卫生监督功能下沉，执法监督关口前移，推进卫生监督进社区、进乡镇，全面促进基本公共卫生服务，保障人民群众身体健康，依据卫生部《关于卫生监督体系建设的实施意见》和《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》，结合我省实际情况，特制定本规范。
一、服务对象海南省境内居民。
二、服务内容（一）食品安全信息报告乡镇卫生院、村卫生室和城市社区卫生服务中心（站）在本辖区开展卫生监督巡查和医疗服务过程中，发现或怀疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或者可能造成危害的线索和事件，及时报告所在地市、县（区）卫生监督机构和卫生局，并协助调查（见附件1、附件2）。
（二）职业卫生咨询指导乡镇卫生院、村卫生室和城市社区卫生服务中心（站）在辖区开展卫生监督巡查和医疗服务过程中，发现从事接触或可能接触职业危害因素的服务对象，做好相关记录，并对其开展针对性的职业病防治咨询、指导，对发现的可疑职业病患者向所在地市、县（区）卫生局和卫生监督机构报告，有职业病诊断机构的还应向职业病诊断机构报告。
（三）饮用水卫生安全巡查乡镇卫生院、村卫生室和城市社区卫生服务中心（站），协助当地卫生监督机构对农村集中式供水（附件3）、城市二次供水单位（附件4）及学校饮用水卫生（附件5）进行巡查，协助开展饮用水水质抽检服务，发现饮用水感官指标出现异常情况时应及时向当地市、县（区）卫生监督机构报告，并协助卫生监督机构对供水单位从业人员开展业务培训。
（四）学校卫生服务乡镇卫生院、村卫生室和城市社区卫生服务中心（站）协助卫生监督机构定期对学校传染病防控等学校卫生服务工作进行巡访（附件6），发现问题隐患及时报告；指导学校设立卫生宣传栏，协助开展学生健康教育。
协助有关专业机构对校医（保健教师）开展业务培训。
（五）非法行医和非法采供血信息报告乡镇卫生院、村卫生室和城市社区卫生服务中心（站），定期对辖区内非法行医、非法采供血工作开展巡访（附件7），发现违法行医和非法采供血线索及时向所在地市、县（区）卫生监督机构报告。
