二甲评审医院制度(全)

第一部份 行 政 管 理

第一章 办公室相关工作制度

1、为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，健全医疗保障管理制度，由医务部负责监

督制度落实。

2、医院应公示优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格，为就医人群提供清洁舒适

的就医环境。

3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参

保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合

理治疗，控制医疗费用。

4、医院严格遵守药品处方限量管理的规定：急性病 3-5 天、慢性病 7-10 天、需长期服药

的慢性病 30 天、同类药品不超过 2 种；住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。

5、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治

入院，严禁分解住院和挂床住院。

6、医护人员要核对参保病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时应及时扣留

相关证件并及时报告医务部，严禁冒名顶替住院。

7、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医保病人自费项目允许

书，因自费药品或者检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。

8、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保病人的人均费用指标严

格控制好费用。

9、严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制；严格控制自

费药品比例，原则上不使用自费药品；超标药品比例也将纳入当月考评。

10、严格内置材料及特检、特治(包括价格在 500 元以上医用材料)审批工作，要求尽可

能使用国产、进口价格低廉的产品。各医保中心(包括外地医保)要求医师填写内置材料审批

表到医保办审批后才干使用，急症病人可以先使用后审批(术后3 天内)。

11、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，因乱收费

造成的拒付费用由科室承担。

12、对参保病人施行“先诊疗后结算”，方便患者就医。

13、医务部对医保管理工作监督检查，发现问题及时整改。

2 / 21 一、工程招标投标制

1、招标范围和规模标准

下列建设工程包括工程的勘察、设计、施工、监理以及与工程建设有关的重要设备、材料

等的采购，达到规定的规模标准的，必须进行招标。

(1)大型基础设施、公用事业等关系社会公共利益、公众安全的项目；

(2)全部或者部份使用国有资金投资或者国家融资的项目；

(3)使用国际组织或者外国政府贷款、援助资金的项目；

(4)法律或者国务院规定的其他项目。

2 、招标方式和程序

(1)招标方式：公开招标和邀请招标。

(2)招标程序：招标过程可以分为招标准备阶段、招标投标阶段和决标成交阶段。

3、工程招标投标活动的监督

招标投标活动及其当事人应当接受依法实施的监督。有关行政监督部门依法对招标投标活

动实施监督，依法查处招标投标活动中的违法行为。

二、建设工程监理制

1、建设工程监理准则

“守法、诚信、公正、科学”

2、建设工程监理主要内容

建设工程监理的主要内容是控制建设工程的投资、工期和质量；进行建设工程合同管理；

协调有关单位的工作关系。

3、关于建设工程监理的规定

三、合同管理制

建设工程的勘察、设计、施工、材料设备采购和建设工程监理都要依法订立合同。各类合

同都要有明确的质量要求、履约担保和违约处罚条款。违约方要承担相应的法律责任。合同管

理制的实施对建设工程监理开展合同管理工作提供了法律上的支持。

为贯彻落实卫生部《关于 2022 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》和省卫生厅、市

卫生局有关文件精神，创建“无烟卫生单位”，特制定控烟制度及考评奖惩标准。

1、室内所有区域(包括洗手间、楼道、走廊)都严禁吸烟，吸烟必需到指定的吸烟区内

吸烟；

2、设立吸烟监督员(劝阻员)和巡查员，同时，每一个工作人员有责任和义务对吸烟者进 行劝阻。

3、各科室要有醒目的禁烟标志，不许摆放烟具、烟缸。

4、开展多种形式的控烟宣传活动，定期刊出健康教育专栏，宣传禁烟知识。 5、开展“控烟先进科室”评选活动，每月对各科室禁烟工作进行一次综合考评，给成绩

最好的授予“禁烟先进科室”流动红旗。

6、医院禁烟工作领导小组每周定期进行一次检查，按检查标准评分，凡发现有吸烟者或者 有烟蒂、烟灰、烟味的科室，严格按照罚款标准执行，并将检查结果记录在册，纳入年终考 评。

一、主要工作及流程

1、图书、期刊，采购-采集-核对-盖章-编号-分类-贴书标-录入-验收-入库-上架-排架-查询-

借阅

2、过刊：下架-整理-打捆-装订-验收-登录-入库-查询

3、报纸：收验-登记-上架-月报下架-装订-保管-查询

4、读者服务、管理：按时开、闭室-到室登记- 出入室换证-办理借阅手续-按期催还书-归架

二、工作标准

1、质量标准：按照工作职责要求按时完成每项工作，并按规章制度做好记录，做到有据

可查。

2、环境责任标准：每天坚持打扫卫生，保持室内整洁，肃静，各种期刊、图书、报纸及

时上架罗列整齐、有序。

3、安全标准：按制度规定做好防水、防火、防蛀、防霉、防尘。

三、工作责任

1、设备管理责任：爱护医院配备的工作设备，精心保管、使用。

2、物品管理责任：物品的使用、安放、做到帐物相符。

3、密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关资料，定期介绍新书刊

内容。

4、凡院内职工、进修、实习人员借书，必须遵守图书室一切规定，持借书证办理借阅手

续。离院时，必须办理好还书手续。

5、全体工作人员应认真履行岗位职责，不断提高服务水平。履行职责不到位、影响科室

及医院工作的，将按照医院管理规定予以相应处罚，不胜任本职工作的上交人事科。

为加强医院外包业务的管理，规范外包行为，防范外包风险，根据有关的法律法规制定本

制度： 一、各承包商严格按照合同内容执行，依照法律法规、规章及标准规定，履行合同义务，

承担相应安全生产责任。把相应的工作人员名单交与医院相关部门，如有变动及时告知。医院

负责对其工作进行监督考核管理，并在各外包场所发布投诉电话。

二、各承包商如遇到问题需要与其他科室联系，及时与相关部门负责人沟通，由相关负责

人与医院其他科室联系。

三、一旦发现承包商未按规定执行合同内容，普通情况下可提出警告，限期改正，如有严

重违约情况，可汇报分管领导后，由医院办公会决定是否重新招标更换承包商。

四、医院业务外包期间将由相关部门依据合同的规定负责各项目的日常考核与服务质量的

监控工作，定期采集信息，并将相应的信息填入《外包业务质量统计处罚表》交与财务科作为

罚款的依据。

五、相关部门的负责人员为外包业务承包商的考核管理成员，负责安排人员进行监督、记

录外包业务承包商的日常工作，进行现场指挥和协调工作。

为保障社会公众和组织依法获取医院信息，提高医院工作的透明度，促进医院依法执业和

诚信服务。根据卫生部《医疗卫生服务单位信息公开管理办法(试行)》和有关卫生法律法

规，结合医院实际情况，特制定此制度，内容如下：

一、公开原则

(一)坚持以党的十八大精神为指导，全面落实科学发展观，始终坚持全心全意为人民服

务的工作宗旨。

(二)坚持依法执业，诚信服务的原则，依法公开医院相关信息。

(三)按照规定权限和程序，遵循公开公正、便民的原则，做到公开内容真实，公开程序

规范。

二、公开范围和内容

(一)公开范围

向社会公开

(二)公开内容

1、医疗资质信息。

2、医疗服务价格和收费信息。

3、医疗服务项目、内容和流程。

4、医疗服务信息(卫技人员执业注册、身份标示、大型设备使用就诊时间、专家出诊时

间、患者须知等)。

5、医疗保险和新农合医疗报销政策和补偿流程。 5 / 21 6、门诊、住院患者费用清单。

7、医疗服务咨询、投诉举报电话、信箱及流程。

8、各类便民措施等。

9、医疗服务中应预先告知患者的相关信息。

10、集中招标采购信息。

11、行风建设情况。

12、医院其他依照法律、法规和国家有关规定应当公开的其他信息。

(三)不予公开内容

1、属于国家秘密的。

2、属于医疗卫生行业秘密或者公开后可能导致医疗信息秘密被泄露的。

3、属于医疗专项技术或者医疗专利等知识产权保护内容的。

4、属于可用于识别个人身份的或者公开后可能导致对个人隐私造成不当侵害的。

5、不属于医疗卫生服务行业法定权限内的信息。

6、医疗法律、法规、规章等规定不予公开的信息。

三、公开方式、申请方式、公开程序及公开时限

(一)公开方式

1、院内设立信息公开栏、电子显示屏、意见箱。

2、公告和公开辟行的信息专刊。

3、报刊、广播、电视等媒体。

4、医院网站、院长信箱。

5、病友告知书。

6、召开病友座谈会和社会监督员座谈会。

(二)申请方式

社会公众和组织可依法向医院申请获取涉及其自身利益的相关信息。申请应注明申请人姓

名、身份、地址、联系方式、所需信息内容及用途等。

1、采用书面形式向医院提出申请。

2、采用在医院网站或者电子邮件等电文形式提出申请。

3、采用信函、传真等提交申请。

(三)公开程序

医院在收到申请后及时登记，并根据下列情形赋予答复或者提供信息：

1、申请信息属于公开范围的，告知申请人获取该信息的方式和途径。

2、申请信息属于不予公开范围的，告知申请人并说明理由。

3、不属于医院掌握的信息或者该信息不存在的，告知申请人；能够确定该信息拥有单位

的，告知申请人该单位的名称和联系方式。

4、申请内容不明确的，告知申请人进行更改或者补正，申请人未更改或者补正的，视为抛却 本次申请。