建筑施工安全文明工地申报表

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工程名称工程地址

申报单位安全生产许可证号结构类型建筑面积层 数

项目经理安全生产考核合格证号工程造价

开工时间计划竣工时间工程形象进度

申请验收时间联系人联系电话

建设单位项目负责人

施工单位法人代表

监理单位总监理工程师

设计单位项目负责人

勘察单位项目负责人

申报材料及申报承诺申报材料: 1、临沂市建筑施工安全文明工地申报表(一份); 2、建设工程施工许可证(原件及复印件一份); 3、施工安全检查评分表; 4、起重机械检测合格证明文件(原件及复印件一份); 5、临时用电检测合格证明文件(原件及复印件一份); 6、施工过程中未发生质量安全事故证明(建设、监理、施工单位出具); 7、施工现场安全文明施工的书面介绍材料(含图片)或影像材料。 我承诺:我单位提交的申报材料均真实、有效,如有虚假,我单位愿承担一切责任。 承诺人(分管经理): 申报单位:(盖章) 年 月 日

县(区)监督机构推荐意见 (盖章)

年 月 日工程基本情况

工程责任主体情况 建筑施工安全文明工地申报表

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