易制毒化学品购买台帐
填写单位：
备注：品种填写易制毒化学品名称；数量单位：吨 购买品种 购买时间 购买数量 销售单位名称 购买经办
人姓名 经办人身
份证号码 经办人
联系电话 运输单
位名称 运输许可或备案证明号码 责任人签名
易制毒化学品购买申请表
申 请
单位/人 名称/姓名
住 所
法定代表人 电 话
经 办 人 电 话
身份证号
销售单位 名 称
住 所
法定代表人 电 话
购 买
物 品 品 种 数 量
用 途 年 需
求 量
公安机关经 办 人
审查意见
签 名：
年 月 日
公安机关
负 责 人
审批意见
（易制毒化学品管理专用章）
签 名：
年 月 日
购买单位需提供的有关资料 1、易制毒化学品购买申请表；
2、购买者是企业的，提供营业执照副本和复印件；其他组织提供登记证书（成立批准文件）和复印件；个人提供身份证明原件和复印件；有经办人的，还需提供身份证；
3、合法使用需要证明；
4、易制毒化学品购销合同复印件。
购用单位声 明 及
签 章 我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（ ）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
（购用单位印章）
个人签名：
年 月 日
备 注
第1周第2周第3周第4周1易制毒门是否锁闭2易制毒台账是否规范记录3视频监控是否偏移，是否损坏4易制毒柜是否实行双锁，专人管理5易制毒制度，预案是否公示6一般危险品储存是否入柜；7是否有违规吸烟；8灭火器、消火栓是否被挪用、遮挡，位置是否移位9标志牌是否脱落或人为涂改；10安全眼镜架是否正常，眼镜是否丢失（标准12只）；11急救药箱是否定点放置12通风设施是否正常13洗眼器是否被使用或堵塞；14尾气处理设施是否正常15防火门正常为常闭状态；16作业人员防护是否符合规范17安全通道是否畅通；18人员操作是否有违章作业；19照明亮度是否满足要求；20次生危废存放是否及时清理；21是否有可疑闲杂人员序号
检查人签名及日期备注：本表有实验室兼职安全员检查填写，每周检查1次，每次检查在空格处签名并标注日期；检查主要内容按照本岗位巡检规定执行，记录严禁弄虚作假；如有异常记录并汇报；主管每月至少检查一次。实验室安全检查表检查主要内容主管抽查检查周期记录 年 月
易制毒化学品购买承诺书
XX公安分局刑侦支队缉毒队：
上海XX石油化工有限公司经营品种：丙酮、高锰酸钾、硫酸、盐酸每年销售各100吨/年。现因业务需要，申请购买易制毒化学品：硫酸800升，此类化学品有供应商直接发往我司客户，不在我司存放。
我司承诺在今后的各项业务活动中，会严格检查供应商和客户的销售及购买资质。保证严格按照《易制毒化学品管理条例》的规定，加强易制毒化学品管理。自觉接受监督检查，将易制毒化学品用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，严防易制毒化学品流入非法渠道。特此说明。
此致
敬礼
承诺人：
承诺单位：上海XX石油化工有限公司
2018年4月27日 星期五
易制毒化学品购买申请表
申 请单 位/人 名称/姓名
住 所
法定代表人 电 话
经 办 人 电 话
销售单位 名 称
住 所
法定代表人 电 话
购 买
物 品 品 种 数 量
用 途 年 需
求 量
公安机关经 办 人审查意见
签名：
年 月 日
公安机关负 责 人审批意见
（易制毒化学品管理专用章）
签名：
年 月 日
购买单位需提供的有关资料 1、易制毒化学品购买申请表；
2、购买者是企业，提供营业执照副本和复印件；其他组织提供登记
证书（成立批准文件）和复印件；个人提供身份证明原件和复印件；
有经办人的，还需提供身份证；
3、合法使用需要证明；
4、易制毒化学品购销合同复印件。
购用单位声 明 及
签 章
我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（ ）
用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私
自转让给其他单位和个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管
理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接收监督检查。如
有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）
自愿接受相应处罚。
（购用单位印章）
个人签名：
年 月 日
备 注
