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关键岗位人员到岗履职情况抽查记录表（表一）注：1、监督抽查人员每次现场监督抽查时，应根据《湖南省建设工程施工项目部与现场监理部关键岗位人员配备标准及管理办法（试行）》的规定，对施工企业关键岗位人员任命文件的符合性及到岗履职情况进行抽查记录。
2、分包单位其他岗位人员按规定要求和实际配备情况进行抽查记录。
3、对人员配备不达标、擅自变更、不到岗或不按规定履职的签发限期整改通知书，并在处理意见栏目中说明。
项目部重大危险源识别与监控抽查记录表（表四）注：1、监督机构应根据项目施工单位和监理单位共同识别确认后上报的项目重大危险源名录进行核验，并非每次监督抽查时对适时存在的重大危险源的受控情况进行核查记录。
2、发现重大危险源处于非受控状态的，应及时签发整改通知，情节严惩的应立即责令停工整改，并在结果评价中说明；同时由监督机构监督人员跟踪落实整改到位，并填写整改落实情况。
参建责任主体及机构安全行为抽查记录表（表五）注：1、责任主体及有关机构质量行为抽查，按有关法律法规及部门规章进行。
在每次抽查中，主要抽查应该完成的工作，以及下步工作计划等。
抽到什么行为，记录什么，重点是落实强制条文的措施。
2、需要整改的应发整改通知书，并在结果评价中说明；同时由监督机构明确监督人员跟踪落实整改到位，并填写整改落实情况。
工程实体安全防护及资料抽查记录表（表六）注：1、责任主体及有关机构质量行为抽查，按有关法律法规及部门规章进行。
在每次抽查中，主要抽查应该完成的工作，以及下步工作计划等。
抽到什么行为，记录什么，重点是落实强制条文的措施。
2、需要整改的应发整改通知书，并在结果评价中说明；同时由监督机构明确监督人员跟踪落实整改到位，并填写整改落实情况。
项目部重大危险源识别与监控抽查记录表（表四）注：1、监督机构应根据项目施工单位和监理单位共同识别确认后上报的项目重大危险源名录进行核验，并非每次监督抽查时对适时存在的重大危险源的受控情况进行核查记录。
驻矿安监员工作日志表驻矿安监员工作日志表筠连县煤矿驻矿安监员工作日志表煤矿名称：生产（技改）：万吨日期：矿级领导及管理人员配备情况五长是否配齐及正常上岗五科是否配齐及正常上岗五队是否配齐及正常上岗瓦检工：人、安全检查工：人、井下爆破工：人监测监控工：人、防突作业工：人、瓦斯抽采工：人采煤机司机：人、探放水工：人主提升机工：人、绞车工：人、电机车司机：人人信号把钩工：人、井下电钳工：人早班：带班矿长班前会时间煤矿基本人员配备情况矿级领导带班下井情况及班前会召开时间当班特种作业人员下井情况中班：带班矿长班前会时间晚班：带班矿长班前会时间瓦检工：人、安全检查工：人、井下爆破工：人监测监控工：人、防突作业工：人、瓦斯抽采工：人采煤机司机：人、探放水工：人主提升机工：人、绞车工：人、电机车司机：人人信号把钩工：人、井下电钳工：人落实中队或县局交代的内容及完成情况个人开展的检查内容及检查情况矿内存在的突出问题及采取的措施瓦斯监测监控及视频监控系统运行情况煤矿从业人员应知应会情况有关会议精神及指令传达煤矿企业负责人签字驻矿安监员签字注：此表一式三份，由驻矿安监员工作日填写，每周上报中队；煤矿、驻矿安监员人各一份存查。
扩展阅读：雅安市煤矿驻矿安监员管理办法(定稿)雅安市煤矿驻矿安监员管理办法第一章总则第一条为规范全市驻矿安全监督员（以下简称驻矿安监员）的管理，根据《安全生产法》、《四川省安全生产条例》、《煤矿安全监察条例》以及国家、省、市有关规定，特制定本办法。
第二条本办法所称驻矿安监员是县安监部门派驻在煤矿的具有煤矿安全监督管理职权的专职人员。
第三条坚持择优选用、集中培训、规范管理、定点驻矿、轮岗交换的原则派驻驻矿安监员。
第四条派驻各矿的安监员由县安监局负责管理并实施业务指导，所涉及乡镇人民政府协助管理。
第二章人员配备第五条两个煤矿至少配备1名驻矿安监员。
第六条驻矿安监员应当熟悉国家有关煤矿安全生产的法律、法规、规章、规程和标准，必须参加培训，取得《四川省安全生产监察监管人员业务能力培训证书》。
煤矿安全监控各种表格(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）目录1.安全监控设备台账2.安全监控巡检记录3.中心站运行及交接班记录4.安全监控系统设备故障报告5.安全监测监控设备检修记录6.安全监控系统异常或报警情况记录7.安全监控系统报警断电记录月报8.甲烷超限断电和甲烷甲烷风电闭锁功能测试记录9.监测监控设备使用情况月报表煤矿安全监控设备台帐煤矿安全监控系统巡检记录煤矿监控系统运行及值班人员交接班记录表煤矿安全监控系统设备故障报告表年月日煤矿安全监测监控设备检修记录煤矿安全监控系统异常或报警情况记录表注：本表系监控中心站值班人员根据运行日志的异常信息记录填写的模拟量报警记录煤矿安全监控系统报警断电记录月报煤矿甲烷超限断电和甲烷甲烷风电闭锁功能测试记录注：本表系每隔10天对甲烷超限断电闭锁、甲烷风电闭锁进行测试煤矿监测监控设备使用情况月报表报表日期：制表：矿井安全生产监控系统安装工程竣工验收资料建设单位：×××××监理单位：×××××工程建设监理施工单位：×××××建设工程有限责任公司目录目录单位工程开工报告施工组织设计图纸会审记录设计变更及工程更改记录工程定位测量记录原材料资料隐蔽工程检查验收记录重大工程质量事故处理记录原材料资料分项工程质量评定表单位工程观感质量评定表质量核查表单位工程质量检验综合评定表安装调试报告单位工程竣工报告系统开通移交报告验收证书单位工程施工总结单位工程竣工图单位工程质量评估报告基本管理资料开工准备阶段技术文件单位工程开工报告工程名称:矿井安全生产监控系统安装工程施工单位:×××××建设工程有限责任公司单位工程开工报告×××××矿煤业矿井安全生产监控系统安装工程施工措施项目负责人：生产负责人：安全负责人：技术负责人：编制人：编制单位：×××××建设工程有限责任公司编制日期：年月日×××××施工措施审批会签表矿井安全生产监控系统安装工程施工措施学习签字表工程概况工程概况×××××矿煤业矿井安全生产监控系统安装包括：1台工作站、台监视器、台接收分站、3个光钎接线包、监控探头个、台隔爆兼本安直流稳压电源及通信线缆，根据矿方要求安装在井下主要地点工期计划本工程计划工期为34天，完成系统总框架内所有设备及系统安装。
矿山日常巡回安全检查记录表
1、违章指挥及现场管理情况
2、个人防护用品的穿戴和使用情况
3、协同作业的统一指挥和信息联络情况
4、各单位（作业点）人员及工作情况
5、危险物品及能量处理情况
6、安全通道情况
7、采场排水情况
8、防火情况
9、边坡情况
10、安全标志等完好情况
11、作业方法
12、遵章守纪情况
13、环境情况
14、高风险作业的危险预测预控情况15、各岗位的交接班和交接班记录情况16、各作业点(办公室、仓库等)现场管理情况（整理、整顿等）
17、爆破器材的领取、现场使用及剩余器材的及时退库情况
18、各机械电气设备等的（安全、防护、信号等装置）
19、其它情况
19、其它情况。
目录1.安全监控设备台账2.安全监控巡检记录3.中心站运行及交接班记录4.安全监控系统设备故障报告5.安全监测监控设备检修记录6.安全监控系统异常或报警情况记录7.安全监控系统报警断电记录月报8.甲烷超限断电和甲烷甲烷风电闭锁功能测试记录9.监测监控设备使用情况月报表华坪县焱光实业有限公司油米塘煤矿安全监控设备台帐设备名称型号生产厂家到货时间在籍数量使用数量库存数量备注年月日华坪县焱光实业有限公司油米塘煤矿安全监控系统巡检记录二0一九年华坪县焱光实业有限公司油米塘煤矿安全监控系统巡检记录年月日班次巡检人员巡检线路及地点发现问题及隐患处理结果及时间备注煤矿监控系统运行及值班人员交接班记录表值班人员值班时间年月日时分至年月日时分当班记录联网运行情况下一班注意事项接班人员值班时间年月日时分至年月日时分当班记录联网运行情况下一班注意事项接班人员值班时间年月日时分至年月日时分当班记录联网运行情况下一班注意事项华坪县焱光实业有限公司油米塘煤矿安全监控系统设备故障登记表二0一九年华坪县焱光实业有限公司油米塘煤矿安全监控系统设备故障登记表故障设备名称设备型号故障现象设备厂家发生故障时间可能导致结果值班领导汇报领导时间采取的安全措施落实人员年月日煤矿安全监测监控设备检修记录日期年月日设备名称设备编号检修维护项目更换配件设备原装地点检修维护人备注名称数量煤矿安全监控系统异常或报警情况记录表地点报警情况报警通知核实情况原因及处理情况恢复正常时间值班人时间范围累计时间报警类别最大值通知单位接通知人最大值汇报人报警原因采取措施落实人注：本表系监控中心站值班人员根据运行日志的异常信息记录填写的模拟量报警记录华坪县焱光实业有限公司油米塘煤矿安全监控系统报警断电记录月报二0一九年华坪县焱光实业有限公司油米塘煤矿安全监控系统报警断电记录月报年月传感器设置地点报警类别报警记录断电记录馈电异常记录采取的措施报警次数对应时间解除时间累计时间最大值最大值时刻平均值断电次数断电时间解除时间复电时间累计时间馈电异常次数馈电异常对应时间解除时间累计时间时间内容煤矿甲烷超限断电和甲烷甲烷风电闭锁功能测试记录传感器设置地点测试项目测试日期断电测试起止时间断电测试相关设备名称及型号校准气体浓度（％CH4）测试结果馈电状态测试异常采取措施测试人注：本表系每隔10天对甲烷超限断电闭锁、甲烷风电闭锁进行测试华坪县焱光实业有限公司油米塘煤矿监测监控设备使用情况月报表2019年6 月各采掘场所传感器设置情况监测监控系统运行情况传感器类别及场所甲烷传感器一氧化碳传感器温度传感器风速传感器负压传感器开停传感器断电仪风门传感器其他系统型号KJ90NA主平硐 1 1供电电源采煤面 3 1 1 1 4掘进面 2 2 1 2运行情况井底水仓 1 1 2 1（Y）避难硐室 4 2 1 2 3（O2）2（CO2）本月联网运行天数3#硐室 1 1中央变电室 1 1 1系统管理维修人员主管刘公理材料绞车 1 1煤仓处 3 1 2 井上工刘付芬、严国菊东翼风井 1 1 2 2 2西翼风井 1 1 2 2 2井下工杨应华、胡佳兵合计装置名称及使用情况分站甲烷传感器一氧化碳传感器二氧化碳传感器温度传感器风速传感器负压传感器开停传感器风门传感器氧气传感器液位传感器断电仪分站电源使用10 10 18 2 2 7 5 6 6 14 3 1 3 备用 1 1 5 1 1 3 3 2 2 1 1 1 1 检修 2 2 8 2 0 1 0 1 0 0 0 0 0 报表日期：2019年6月9日制表：胡佳兵审核：陈举武华坪县焱光实业有限公司油米塘煤矿监测监控设备使用情况月报表2019年月各采掘场所传感器设置情况监测监控系统运行情况传感器类别及场所甲烷传感器一氧化碳传感器温度传感器风速传感器负压传感器开停传感器断电仪风门传感器其他系统型号KJ90NA主平硐供电电源采煤面掘进面运行情况井底水仓避难硐室本月联网运行天数3#硐室中央变电室主管刘公理材料绞车系统管理维修人员煤仓处井上工刘付芬、严国菊东翼风井西翼风井井下工杨应华、胡佳兵合计装置名称及使用情况分站甲烷传感器一氧化碳传感器二氧化碳传感器温度传感器风速传感器负压传感器开停传感器风门传感器氧气传感器液位传感器断电仪分站电源使用备用检修报表日期：制表：审核：华坪县焱光实业有限公司油米塘煤矿监测监控设备使用情况月报表二0一九年。
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安全监控设备台帐
年月日
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安全监测装置安装、（拆除）申请单
安全监控设备故障登记表
检修记录
注：本表系安全监控设备在井下连续运行6—12个月之后所进行的全面检修情况的记录
安全监控设备井下巡回检查记录
井下甲烷传感器调校记录
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甲烷传感器使用前调校记录
甲烷传感器使用登记表
安全监控系统模拟量报警记录表
注：本表系监控中心站值班人员根据运行日志的异常信息记录填写的模拟量报警记录
安全监控系统风机停运记录表
注：本表系监控中心站值班人员根据运行日志的异常信息记录填写的风机停用记录
安全监控系统中心站运行日志
安全监控日报
矿长：总工：通风区（科）长：审核：制表：
安全监控系统报警断电记录月报
总工：通风队（科）长：审核：制表：
“风电、瓦电、故障”闭锁功能测试记录
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安全监控系统功能测试报告
注：本表系每月对系统各项功能进行测试的记录。
