出院诊断及手术操作填报原则(郭)

医保结算清单主要诊断选择原则（一）出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症），一次住院有且只有一个主要诊断。

（二）主要诊断基本原则（定义）：经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

（三）主要诊断一般原则：消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长。

（四）应根据“基本原则”选择主要诊断，部分情况可结合“一般原则”确定。

（五）除特殊约定要求外，原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断。

01第十八条原则上进行手术治疗患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

举例：因“胆囊结石伴胆囊炎”入院，行胆囊切除术。

主要诊断：胆囊结石伴有胆囊炎 K80.1主要手术：胆囊切除术 51.202第十九条急诊手术术后出现的并发症，应根据一般原则选择主要诊断。

（一）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，后者更严重。

举例：因下肢挤压伤、股骨颈骨折入院，行股骨颈骨折切开复位内固定术；术后发生肺脂肪栓塞，进行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。

主要诊断：创伤性脂肪栓塞T79.1其他诊断：股骨颈骨折 S72.0（二）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，前者更严重。

举例：因下肢挤压伤、胫腓骨骨折入院，行骨折切开复位内固定术；术后发生骨筋膜室综合征，切开减张治疗。

主要诊断：股骨颈骨折 S72.0其他诊断：下肢骨筋膜室综合征 T79.6（三）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，不能确定哪个更严重时，选择与急诊手术相应的疾病作为主要诊断。

03第二十条择期手术出现的并发症，主要诊断选择：（一）择期手术前出现并发症，根据一般原则选择主要诊断。

举例：因陈旧损伤拟行髋关节置换术，术前发现下肢静脉血栓，行下肢静脉滤器置入及髋关节置换术。

主要诊断：创伤后股骨头坏死 M87.2或下肢静脉血栓形成I80.3（二）择期手术后出现的并发症，不允许作为主要诊断填报。

举例：因陈旧损伤行髋关节置换术，术后发生肺脂肪栓塞，进行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。

主要诊断选择要求、其他填写要求和手术和操作填报要求摘要：一、主要诊断选择要求1.明确诊断标准2.详细描述病情3.注重疾病因果关系二、其他填写要求1.完整病历资料2.准确填写个人信息3.及时更新就诊记录三、手术和操作填报要求1.规范手术操作名称2.详细记录手术过程3.术后注意事项及并发症正文：在医疗诊断过程中，正确选择主要诊断至关重要。

为了确保诊断的准确性和完整性，我们需要遵循以下主要诊断选择要求：首先，明确诊断标准。

在诊断过程中，应严格遵循我国相关的疾病诊断标准，结合患者的临床表现、实验室检查和影像学检查结果，做出明确的诊断。

其次，详细描述病情。

在填写诊断内容时，要尽可能详细地描述患者的症状、体征以及疾病的发展过程，以便于其他医务人员了解患者的病情，为治疗提供依据。

最后，注重疾病因果关系。

在诊断时，要充分考虑疾病之间的因果关系，避免将原发疾病与继发疾病混淆。

除了主要诊断选择要求外，还需要注意其他填写要求。

首先，完整病历资料。

病历资料是诊断和治疗的重要依据，应确保病历资料的完整性和准确性，以便于为患者提供更好的医疗服务。

其次，准确填写个人信息。

患者的年龄、性别、民族等个人信息对于诊断和治疗具有重要意义，因此，在填写资料时要确保信息的准确性。

最后，及时更新就诊记录。

随着患者病情的变化，就诊记录也需要不断更新。

这有助于医务人员了解患者的病情变化，为诊断和治疗提供更有针对性的建议。

在手术和操作填报方面，同样需要注意一些要求。

首先，规范手术操作名称。

手术和操作名称应遵循国家相关规范，以便于其他医务人员理解和识别。

其次，详细记录手术过程。

手术过程中，医务人员需要详细记录手术步骤、使用的器械和材料等信息，以便于术后评估手术效果和处理并发症。

最后，术后注意事项及并发症。

术后医务人员要告知患者注意事项，如饮食、活动、药物使用等，并密切观察患者术后病情变化，及时发现并处理并发症。

总之，诊断、填写病历和手术操作填报是医疗过程中至关重要的环节。

出院诊断及手术操作填报原则出院诊断是指患者出院时,临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。

出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。

诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。

一、主要诊断填报原则（一）主要诊断一般是患者住院的理由,原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

（二）病因诊断能包括疾病的临床表现,则选择病因诊断作为主要诊断。

（三）以手术治疗为住院目的的,则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

（四）以疑似诊断入院,出院时仍未确诊,则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院,出院时诊断仍不明确,则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现,且本次住院以某种临床表现为诊治目的,则选择该临床表现作为主要诊断。

疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。

（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时,则该并发症作为主要诊断。

（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时,按以下原则选择主要诊断：1.手术导致的并发症,选择原发病为主要诊断。

2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病,按第十条选择主要诊断。

（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：1.本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的,选择肿瘤作为主要诊断。

2.本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的,即使原发肿瘤依然存在,选择继发肿瘤为主要诊断。

3.本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的,选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。

4.本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的,选择并发症或该疾病为主要诊断。

（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。

没有并发症或合并症的,主要诊断应由妊娠、分娩情况构成,包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。

出院诊断及手术操作填报原则出院诊断是指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。

出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。

诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。

一、主要诊断填报原则（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。

疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。

（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。

（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：1. 手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；2. 非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。

（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：1. 本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断。

2. 本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。

3. 本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。

4. 本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。

（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。

没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。

出院诊断及手术操作填报原则出院诊断是指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。

出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。

诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。

一、主要诊断填报原则（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。

疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。

（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。

（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：1. 手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；2. 非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。

（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：1. 本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断。

2. 本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。

3. 本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。

4. 本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。

（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。

没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。

主要诊断选择要求、其他填写要求和手术和操作填报要求摘要：1.主要诊断选择要求2.其他填写要求3.手术和操作填报要求正文：一、主要诊断选择要求主要诊断选择要求是指在医疗过程中，医护人员需要根据患者的病情、病因和相关症状，选择一个最能反映患者病情的主要诊断。

主要诊断的选择应遵循以下原则：1.首选病因诊断：病因诊断是指导致患者出现症状和体征的病因，如感染、肿瘤等。

在确定主要诊断时，应优先考虑病因诊断。

2.次选病理诊断：病理诊断是指对患者病理组织或细胞进行检查，得出的诊断结果。

当病因诊断不明确时，可以次选病理诊断作为主要诊断。

3.症状诊断：症状诊断是指根据患者的症状和体征来判断的诊断。

在病因和病理诊断均不明确的情况下，可以症状诊断作为主要诊断。

二、其他填写要求在医疗过程中，除了主要诊断外，还有其他一些信息需要填写，包括：1.入院时间：指患者实际入院的时间，应准确填写。

2.出院时间：指患者实际出院的时间，应准确填写。

3.住院天数：指患者从入院到出院的实际住院天数，应准确计算并填写。

4.性别：指患者的性别，应准确填写。

5.年龄：指患者的年龄，应准确填写。

6.婚姻状况：指患者的婚姻状况，如已婚、未婚、丧偶、离异等，应准确填写。

7.职业：指患者的职业，如工人、农民、教师、医生等，应准确填写。

三、手术和操作填报要求在医疗过程中，如果患者需要进行手术或操作，医护人员需要按照规定填报相关信息，包括：1.手术名称：指本次手术的名称，应准确填写。

2.手术日期：指本次手术实际进行的日期，应准确填写。

3.手术时间：指本次手术实际进行的时间，应准确填写。

4.手术医师：指本次手术负责的医师，应准确填写。

5.手术麻醉方式：指本次手术采用的麻醉方式，如局部麻醉、全身麻醉等，应准确填写。

6.手术并发症：指本次手术过程中可能出现的并发症，应准确填写。

7.操作名称：指本次操作的名称，应准确填写。

8.操作日期：指本次操作实际进行的日期，应准确填写。

出院诊断及手术操作填报原则出院诊断是指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。

出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。

诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。

一、主要诊断填报原则（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。

疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。

（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。

（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。

（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：1. 本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断。

2. 本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。

3. 本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。

4. 本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。

（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。

没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。

主要诊断选择原则及病案首页填写要求一、出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。

填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。

二、主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

注：患者一次住院只能有一个主要诊断。

2、主要诊断一般应该是：⑴对患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。

4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。

7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。

9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。

10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（请参照原则2）每一个都可能做为主要诊断。

11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断。

12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。

主要诊断选择原则：患者一次住院只能有一个主要诊断。

1、主要诊断指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。

外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；2、诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现或者其他影响健康状态的因素。

3、手术治疗患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病一致。

4、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断。

5、产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。

6、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。

7、中毒：以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。

8、肿瘤：当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断；当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断；当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断；即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度或是为了进行某些操作（如穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤；当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断；当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成的并发症进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。

主要手术及操作选择原则：主要手术和操作的选择要与主要诊断相对应，一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。

1、填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。

2、住院期间多次手术及操作的选择原则：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。

3、对于仅有操作的选择原则：患者住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操作优先，先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）；依日期顺序逐一填写其他的治疗性操作；再依日期顺序逐一填写诊断性操作。

如果仅有诊断性操作，先选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操作），依日期顺序逐一填写其他的诊断性操作。

出院诊断及手术操作填报原则出院诊断是指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。

出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。

诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。

一、主要诊断填报原则（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。

疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。

（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。

（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。

（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：1.本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断。

2.本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。

3.本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。

4.本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。

（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。

没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。

主要诊断选择要求、其他填写要求和手术和操作填报要求【原创实用版】目录1.主要诊断选择要求2.其他填写要求3.手术和操作填报要求正文一、主要诊断选择要求在医疗工作中，正确选择主要诊断是非常重要的。

主要诊断的选择应遵循以下原则：1.选择最符合患者病情的诊断。

主要诊断应是患者最主要的疾病或症状，对患者的健康状况和医疗资源消耗有重要影响。

2.选择对患者治疗方案有指导意义的诊断。

主要诊断应能指导医护人员制定合适的治疗方案，以提高治疗效果。

3.选择能反映医疗费用的主要诊断。

主要诊断应能反映患者在本次医疗过程中产生的主要医疗费用。

二、其他填写要求在填写医疗记录时，还需注意以下要求：1.准确性。

医疗记录应真实、准确地反映患者的病情和治疗过程。

2.完整性。

医疗记录应包含患者的全部病史、体格检查、辅助检查和治疗过程等信息。

3.规范性。

医疗记录应使用规范的医疗术语和格式，便于医护人员阅读和理解。

4.及时性。

医疗记录应尽快完成，以保证患者得到及时治疗和医疗资源的合理利用。

三、手术和操作填报要求在进行手术和操作填报时，需注意以下要求：1.填写完整的手术和操作名称。

手术和操作名称应反映手术和操作的性质、部位和方法等信息。

2.填写手术和操作的时间。

手术和操作时间应准确无误，以便医护人员了解患者的手术和操作情况。

3.填写手术和操作的适应症和禁忌症。

手术和操作的适应症和禁忌症应明确，以便医护人员评估患者的手术和操作风险。

4.填写手术和操作的并发症和注意事项。

手术和操作的并发症和注意事项应详细，以便医护人员及时处理可能出现的问题。

总之，在医疗工作中，正确进行诊断选择、填写医疗记录和手术和操作填报，对于提高医疗服务质量和保障患者安全具有重要意义。

出院诊断及手术操作填报原则
1.准确性原则：
出院诊断及手术操作的填报必须准确无误。

医生在填写出院诊断时应当详细查阅病人的病历资料、实验室检查数据、影像学检查结果等相关资料，确保对病情的理解准确无误。

对于手术操作的填报，持有手术记录的医生应当在手术过程中认真记录，不遗漏任何重要信息。

2.完整性原则：
出院诊断及手术操作的填报应当尽可能全面、完整。

对于出院诊断，医生应当从病史、临床表现、实验室检查、影像学检查等多个方面进行综合分析，确保诊断的完整性。

对于手术操作，医生应当详细记录手术的具体步骤、术中出现的情况以及处理方式等信息。

3.标准化原则：
4.及时性原则：
出院诊断及手术操作的填报应当及时进行。

对于出院诊断，医生应当在确认诊断后及时填写。

对于手术操作，医生应当在手术结束后及时完成手术记录。

及时填报可以避免信息的丢失和遗漏，使得出院诊断及手术操作的信息得以及时反馈到病人的健康管理和治疗效果评估中。

5.保密性原则：
6.规范性原则：
出院诊断及手术操作的填报应当符合医学道德和规范。

医生在填写出院诊断及手术操作时应当秉承真实、客观、公正、规范的原则，不夸大或
缩小病情，不进行不必要的手术操作。

同时，医院应当建立健全的内部审核和质控机制，确保填报的准确性和规范性。

总之，出院诊断及手术操作的填报是医院的一项重要工作，对于病人的健康管理和治疗效果评估具有重要意义。

在填报过程中，医生应当遵循准确性、完整性、标准化、及时性、保密性和规范性原则，确保填报的信息准确、完整、规范且保护病人隐私。

九江学院临床医学院/附属医院关于病案首页中出院诊断、主要手术及操作填写要求（试行）各临床科室、相关部门：为了更加客观地评价医院管理、医疗安全与质量及医疗服务水平，卫生部即将在2012年在全国范围内推行以北京市病案首页为模板的新病案首页，根据北京市医院管理研究所DRGS课题组《病案首页主要诊断、主要手术及操作选择指南》要求，我院从通知即日起对我院病案首页中“出院诊断、主要手术及操作”试行新的填写要求，请各临床科室组织学习并按要求执行。

一、病案首页中出院诊断填写要求（一）出院诊断概念是指患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。

填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。

（二）出院诊断中主要诊断选择原则1、出院诊断中主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况），患者一次住院只能有一个主要诊断（我院病案首页中经常出现多个主要诊断，为错误填写）。

2、出院诊断中主要诊断一般应该是：⑴对患者健康危害最大；⑵消耗医疗资源最多；⑶影响住院时间最长（填写出院诊断中的主要诊断时，不能按照填写入院诊断的病因诊断、病理解剖诊断及功能诊断原则）。

3、当病因诊断仍不明确时，可用疾病的症状、体征、异常发现等作为主要诊断，如有相关明确诊断时则不能以此作为主要诊断。

4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。

7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。

9、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，每一个都可以做为主要诊断。

医保结算清单主要诊断填写规则一、出院主要诊断定义出院主要诊断：经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

二、医保结算清单主要诊断填写规则及要求1.一般选择消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长的疾病诊断。

2.除特殊要求外，原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断。

3.原则上进行手术病历的主要诊断要与主要手术应相一致。

4.急诊手术术后出现的并发症，应根据规则1选择主要诊断。

5.择期手术前出现并发症，根据规则1选择主要诊断。

6.择期手术后出现的并发症，不允许作为主要诊断填报。

7.当住院是为了治疗手术和其他治疗的并发症时，该并发症应作为主要诊断。

8.症状、体征和不确定情况有相关的明确病因诊断时，明确病因诊断应作为主要诊断。

9.同时有明确的临床症状和相关的疑似诊断，应优先选择明确的临床症状作为主要诊断，疑似诊断可作为其他诊断。

10.以疑似诊断入院，住院期间按照疑似诊断诊疗，出院时仍为疑似诊断，该疑似诊断作为主要诊断，编码时按照确定诊断进行编码。

11.出现2个或2个以上疑似诊断，如诊断都可能存在，且无法确定哪个更主要，可选择其中任意一个疑似诊断作为主要诊断，其他疑似诊断作为其他诊断。

12.当针对某种导致原诊疗计划未执行的疾病（或情况）做了相应的诊疗时，选择该疾病（或情况）作为主要诊断，拟诊疗的疾病作为其他诊断，并将影响患者原计划未执行的原因写入其他诊断。

13.未做其他诊疗情况下出院的，仍选择拟诊疗的疾病作为主要诊断，并将影响患者原计划未执行的原因写入其他诊断。

14.在同一家医院急诊留观后住院，且急诊留观与入院为同一疾病（或情况），选择导致急诊留观的疾病（或情况）作为主要诊断。

15.住院目的是康复，原发病不能作为主要诊断，应选择需康复治疗的问题作为主要诊断。

16.当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），即使做了术前和/或术后放疗或化疗，仍选择恶性肿瘤作为主要诊断。

出院诊断及手术操作填报原则郭首先，出院诊断的填报原则是准确性。

出院诊断要真实、准确地反映患者的疾病状况和治疗结果，不能虚报、夸大或故意隐瞒病情。

医务人员应根据患者的病历、检查结果和治疗经过等信息，结合医学知识和临床经验，做出科学、客观的诊断，避免主观臆断和不合理的填报。

其次，出院诊断的填报原则是全面性。

出院诊断应将所有与患者疾病相关的信息都纳入考虑，不能遗漏重要的病情描述和诊断依据。

医务人员在填报出院诊断时，应全面收集、整理和评估患者的病史、体格检查、实验室检查和影像学等结果，确保诊断的全面性和准确性。

再次，手术操作的填报原则是规范性。

手术操作的填报应符合规范和规定的要求，不能随意填写或模糊不清。

医务人员在填报手术操作时，应根据实际操作和操作过程中出现的问题进行详细描述，包括手术操作的名称、部位、方式、手术器械、手术时间、手术指征和术后处理等内容，以确保手术过程的准确记录和术后情况的监测。

此外，出院诊断及手术操作的填报原则还包括及时性和专业性。

出院诊断和手术操作应在患者治疗结束后的合理时间内进行填报，避免长时间的延误造成不必要的困扰和风险。

医务人员在填报时应具备相应的专业知识和能力，确保填写的信息准确、完整、规范和易于理解，方便医学数据的管理和统计分析。

最后，出院诊断及手术操作的填报原则还包括保密性和维护患者隐私。

医务人员应严守医疗机构的保密制度和伦理规范，妥善处理患者的个人隐私信息，避免信息泄露和滥用的现象。

出院诊断和手术操作的填报应以患者的利益为优先考虑，注重保护和维护患者的隐私权益。

总之，出院诊断及手术操作的填报原则是医疗工作中的重要环节，它直接关系到医疗质量、患者权益和医疗数据的可靠性。

医务人员应严格按照准确性、全面性、规范性、及时性、专业性、保密性和隐私性等原则进行填报，提高工作质量和医疗质量，为患者提供更加安全、高效和有质量的医疗服务。

出院诊断填写顺序的基本原则出院诊断是医生对患者病情的综合判断和诊断结果，是患者出院后的重要医疗文件之一。

正确填写出院诊断可以为患者的治疗和康复提供重要的参考依据，同时也是医疗机构质量管理的重要内容。

下面介绍出院诊断填写顺序的基本原则。

一、按照疾病的主次填写出院诊断应按照疾病的主次填写，即先填写主要疾病，再填写次要疾病。

主要疾病是指导致患者住院的主要原因，次要疾病是指在治疗主要疾病过程中发生的并发症或其他疾病。

主要疾病应放在第一位，次要疾病应按照发生时间先后顺序填写。

二、按照疾病的分类填写出院诊断应按照疾病的分类填写，即按照疾病的系统分类或病因分类填写。

例如，心脏病可以按照病因分类为风湿性心脏病、冠心病等，也可以按照系统分类为心肌病、心脏瓣膜病等。

三、按照疾病的病程填写出院诊断应按照疾病的病程填写，即按照疾病的急性期、恢复期、慢性期等不同阶段填写。

例如，急性心肌梗死可以按照急性期、恢复期、慢性期分别填写。

四、按照疾病的临床表现填写出院诊断应按照疾病的临床表现填写，即按照疾病的症状、体征、实验室检查结果等填写。

例如，肺炎可以按照症状分为咳嗽、咳痰、发热等，按照体征分为呼吸困难、胸痛等，按照实验室检查结果分为白细胞计数升高、C反应蛋白升高等。

五、按照ICD编码填写出院诊断应按照国际疾病分类（ICD）编码填写，以便于统计和分析疾病的发病率、死亡率等指标。

ICD编码是一种标准化的疾病分类系统，可以使不同地区、不同医疗机构之间的疾病数据具有可比性。

出院诊断填写顺序的基本原则是按照疾病的主次、分类、病程、临床表现和ICD编码填写。

正确填写出院诊断可以为患者的治疗和康复提供重要的参考依据，同时也是医疗机构质量管理的重要内容。

从《医保结算清单》看病案首页诊断及手术操作如何填01主要诊断选择要求主要诊断选择要求:k主要诊断定义:经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病(或健康状况)。

2. 主要诊断一般应该是：(1 )对患者健康危害最大。

(2 )消耗医疗资源最多。

(3 )影响住院时间最长。

3•除下列规则中特殊约定的要求外,原则上"入院病情"为"4"的诊断不应作为主要诊断。

4.—般情况下,有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

13. 极少情况下，会有2个或2个以上疑似诊断的情况,如："…不除外.或…”（或类似名称）・如果诊断都可能存在,且无法确定哪个是更主要的情况下,选其中任一疑似诊断作为主要诊断，将其它疑似诊断作为其他诊断。

14. 如果确定有2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准,在编码指南无法提供参考的情况下,应视具体情况根据原则2正确选择主要诊15•由于各种原因导致原诊疗计划未执行时：（1 ）未做其它诊疗情况下出院的，仍选择拟诊疗的疾病为主要诊断,并将影响患者原计划未执行的原因写入其他诊断。

（2）当针对某种导致原诊疗计划未执行的疾病（或情况）做了相应的诊疗时,选择该疾病（或情况）作为主要诊断，拟诊疗的疾病为作为其他诊断。

16. 从急诊留观室留观后入院的，当患者因为某个疾病（或情况）被急诊留观，且随后因为同一疾病（或情况）在同一家医院住院，选择导致急诊留观的疾病（或情况）为主要诊断。

17. 当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一家医院变为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：(1) 如果因并发症入院，选择该并发症为主要诊断。

(2) 如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，选择这个另外原因为主要诊断。

18多部位烧伤,以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。

同等烧伤程度的情况下,选择烧伤面积最大部位的诊断为主要诊断。

19. 多部位损伤，选择明确的最严重损伤和/或主要治疗的疾病诊断为主要诊断。