工伤职工医疗费报销单模板

工伤保险医疗费用报销申报
单位名称（公章）： 姓名 身份证号码 就诊医院 医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表） 门诊 住院 总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注
*
社保登记号： 性别 年龄 参保时间 手册号 住院起止时间
年 年
月 月
日至年 日至年
月 月
日 日
报销单数据 报销单数据
金额（元）
拒付金额 (元)
*
拒付原因*
¥0.00
¥0.00
初审人：
复审人：
审批日期：
注：表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写

1、门（急）诊的医疗费收据、医疗保险专用处方（药品逐笔划价或打印明细清单），检查及治疗费明 2、申报住院费用需提供收据、出院诊断证明、《工伤保险住院费用清单》、《工伤保险住院费用结算 3、转院需提供转出医疗机构的转院证明（加盖工伤医疗专用章的转诊单）； 4、申报时，需提供工伤职工本人《工伤证》复印件一份； 5、用人单位汇总单据数量和票据金额，填写《工伤职工医疗费用报销审批表》，并加盖公章或人事劳 6、此表一式两份，用于五万元以下区医保中心审核的医疗费用。
报销申报表
年 月 日
年
月
日至年
月
日
住院天数
拒付原因*
审批日期：
年
月
日
细清单），检查及治疗费明细，诊断证明； 、《工伤保险住院费用结算单》； ；
表》，并加盖公章或人事劳资章；

附件12-8
工伤职工医疗费报销单
单位名称:
姓名
性别
年龄
社会保障号
工伤发生时间
年月日
工伤认定申请时间
工伤建档时间
年月日
工伤认定时间
年月日
申请人
是否超时效认定工伤
是口否口
工伤认定书文号
伤残部位
是否属第三人原因造成工伤
是口否口
工伤认定前首次治疗口转诊转院治疗口异地就医治疗口其他口
治疗医院
治疗结果
入院时间
年月日出院时间
年月日
治疗天数
发票张数
项目
金额
项目
金额
项目
金额
床位费
检查及化验费
住院伙食补助费
治疗费
输血费
异地就医交通费
药费
一次性材料
异地就医食宿费
手术费
特殊材料检查费
异地市内交通补助费
所有医疗费票据金额合计
其它待遇合计金额
医疗待遇金额合计（大写）：仟佰拾元角分，¥：
不予支付的项目和金额
超时效认定申请前费用
第三人原因，民事已赔付医疗费
审核意见
支付金额（大写）：万仟佰拾元角分，¥：
用人单位经办人：
用人单位（印章）年月日
经办人：复核人：审批人：
经办机构（印章）：年月日

武汉市工伤人员医疗费用申报审核表
表号：武工伤险2号 单位：元
单位编号： 单位名称（章）： 人员类别： 个人编号 联系电话 医院名称① 医院名称② 医院名称③ 住院天数 费用类别 门诊医院1 （医院2） （医院3） 出院诊断 医疗申报费用 扣减金额 总费用 初审金额 核定金额 武汉协和医院 □初次就医 □转诊转院 姓名 级别 □因公出差 □长驻外地 身份证号 科别 急诊 就医日期 2012年 □异地安置 2 月 日
住院医院1 （医院2） （医院3）
合计
社保处意见
(盖章) 年 月 日
市工伤生育说明：1.由工伤经办机构填写此表，一式三份。工伤生育保险中心、社保处、用人单位各一份。 2.在相应人员类别栏内打√

简述事故 发生过程 备注：西药，诊查费333元 无发票停车费/挂号费10元 治疗费用 发票 部 门 负责人 2 张 共计343 元 审核人 制表人： 王逸芳
员工工伤医疗费用报销单
伤者姓名 事故发生 时 间 受伤部位 姚卓钦
（吴仕鹏）
性别
男
年龄
18
所在部门
生产一部
岗位
切纸筒
2014.9.4 被利器割伤右示中指离断致痛 疼流血
简述事故 发生过程 备注：治疗费手术费，西药共257元 无发票停车费/挂号费、餐费共20元 治疗费用 发票 部 门 负责人 3 张 共计 277元 审核人 制表人： 王逸芳
员工工伤医疗费用报销单
伤者姓名 事故发生 时 间 受伤部位 李风奎
（周贤举）
性别男年龄28所在部门生产一部
岗位 高复机长 车间内
事故发生 地 点 就诊医院
切纸筒车间内 庵埠华侨医院转空军汕头医院 停车费3元，挂号费7元=10元
2014年9月4日治疗费32元/西药3.5元=35元 2014月5日至10月30日车费16元
2014年9月4日-2014年9月16日西药费，手术费，治疗费，护理费，麻醉费，床 位费8379元 简述事故 发生过程 2014年9月6日-9月16日陪护费11天X100元=1100元 13日餐费X30元=390元+200元炖汤=590元 备注：手术费，西药，诊查费，车费总共8430元 无发票停车费/挂号费/陪护费，炖汤费1700元 治疗费用 发票 部 门 负责人 12 张 共计10130元 审核人 制表人： 王逸芳
员工工伤医疗费用报销单
伤者姓名 事故发生 时 间 受伤部位 彭绍国
（赵云松）
性别
男
年龄

北京市工伤职工医疗费用报销审批表
社保登记证号：
单位名称（公章）：
姓名
性别
年龄
公民身份证 号码
工伤证号
工伤等级
工伤诊断
就诊医院
本次诊断
本次费用结算日期
结算天数
本次结算费用（元）
收据张数
符合工伤规定医疗费金额（元）
不符合工伤规定医疗费金额（元）
其中：拒付医院费用明细（元）
区县 医保 中心 审核 记过
第
号
人员类别
保中 心复 审结 果
审核员：
联系电话：
符合工伤规定医疗费金额（元）
不符合工伤规定医疗费金额（元）
其中：拒付医院费用明细（元）
盖章：
审核或初审时间：
审核员：
联系电话：
盖章：
审核或初审时间：
注：此表一式三份，用于5万元以上（含5万元）区县医保中心审核的医疗费用。

3、本表一式四份，工伤认定机构、用人单位各一份：社会保险经办机构两份。
表A.1福建省工伤保险职工轻伤医疗费报销申请表》示范文本
照片
福建省工伤保险工伤职工轻伤医疗费报销申请表
编号：
用人单位（盖章）：
莆田市XXX鞋业有限公司
单位地址：
莆田市涵江区国欢镇工业园区
受伤害人：
张林林
联系人：
XXXX
联系电话：
350000
开户银行：
1
银行帐号：
工商银行涵江支行
填表日期：
201X年XX月XX日
经审核同意支付轻伤医疗费：仟佰拾元角分
（￥：）
审批：
复核：
经办：
年月日
说明
1、属于参加工伤保险的职工，医疗费金额在1500元以下，适用于本表：
2、须提供八种材料：
①参保花名册：②工伤事故报告：③与用人单位存在劳动关系的证明材料（包括事实劳动关系）：④医疗诊断证明或职业病诊断证明：⑤身份证原件及复印件：⑥近期照片1寸1张：⑦凭乡镇卫生院以上医疗机构或与社保经办机构签订服务协议的医疗机构出具的发票原件、费用清单：⑧医疗终结表：
用人单位意见
该职工工伤对照中华人民共和国国家标准《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180--1996）属轻伤，本人提出自愿放弃劳动能力鉴定，单位表示同意，特申请按轻伤待遇处理。
（单位公章）
受伤职工签字：张林林
2013年X月X日
人力资源和社会保障行政部门意见
（工伤认定专用章）
年月日
社保经办机构意见
莆田市人力资源和社会保障年月
1982.02
工作时间
2011.12
身份证号码
512XXXX

年 月 日
劳动
行政
部门
意见
（工伤认定专用章）
年 月 日
社保
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ经办
机构
意见
经审核同意支付轻伤医疗费： 仟 佰 拾 元 角 分
审批： 复核： 经办
年 月 日
备
注
本表由设区市劳动保障行政部门监制，用人单位领取填写，一式三份，工伤认定机构、社会保险经办机构和用人单位各留存一份。凭乡镇卫生院以上医疗机构或与社保经办机构签订服务协议的医疗机构出具的发票原件、费用清单凭证报销。
编号：
福建省工伤保险工伤职工轻伤医疗费报销申请表
填报单位： 社保编码：
姓 名
性别
出生年月
工作时间
身份证号 码
参保时间
工 种
诊 疗医 院
申报医疗费金额
元
医疗费
单据
张
受伤
时间
地点
部位
和简要
经过
用人
单位
意见
该职工工伤属轻伤，本人提出自愿放弃劳动能力鉴定，单位表示同意，特申请按轻伤待遇处理
受伤职工签字： （单位公章）

年月日
联系电话
医疗工伤生育业务处签字（章）
业务处受理时间
年月日
医疗工伤生育审核处签字
审核处收件时间
年月日
注：一式两份，医疗保经办机构一份、职工所在单位一份
工伤保险医疗费清单明细表
单位名称（章）：单位编码：编号：
个人编码
姓名
性别
事故发生时间
身份证号
伤残等级
受伤
部位
工伤救治医院
是否旧伤复发
清单名称
份数
清单名称
份数
出院证
病情证明书
医院结算收据
特殊检查申请表
住院医疗费清单
各类检查报告单
门诊医疗费收据
特殊药品（血费）申请办人
清单交付日期