电子医嘱修改制度

病房电脑医嘱管理制度

病房电脑医嘱管理制度一、引言病房电脑医嘱管理制度旨在规范病房医生在电脑系统中开具医嘱的流程和要求，确保医嘱的准确性、安全性和及时性，提高医疗质量和效率。

本制度适用于医院病房内的医生、护士和相关工作人员。

二、管理责任1. 医务部门负责制定、修订和推广病房电脑医嘱管理制度，并监督执行。

2. 病房主任负责组织病房医生和护士进行相关培训，并监督医嘱的执行情况。

3. 医生在开具医嘱前应了解并遵守相关法律法规、医院规章制度和病房电脑医嘱管理制度。

三、医嘱开具流程1. 医生登录电脑系统，选择相应的病人信息，进入医嘱开具界面。

2. 医生根据病人的诊断情况和治疗需求，选择合适的医嘱项目，并填写相关信息，如用药剂量、频次、途径等。

3. 医生在开具医嘱前应仔细核对病人的身份信息，确保医嘱的准确性。

4. 医生开具医嘱后，系统会自动进行一系列的验证和审核，包括药物相互作用、剂量合理性等，以减少错误和风险。

5. 如果医嘱存在问题或需要修改，医生应及时进行调整，并在系统中进行相应的操作。

6. 医生开具的医嘱需经过病房护士核对后方可执行。

四、医嘱执行流程1. 病房护士在接收到医生开具的医嘱后，应及时登录电脑系统查看并核对医嘱的内容和要求。

2. 护士应仔细核对病人的身份信息，确保医嘱的准确性。

3. 护士根据医嘱的要求，准备相应的药物和器械，并按照规定的时间和途径进行给药或操作。

4. 护士在执行医嘱时应注意观察病人的反应和病情变化，并及时记录和报告医生。

5. 护士在执行完医嘱后应及时在系统中进行相应的操作，标记医嘱的执行情况。

五、医嘱管理要求1. 医生在开具医嘱时应准确填写病人的身份信息、医嘱项目、剂量、频次、途径等，并遵循医院的规定和临床指南。

2. 医生应定期对已开具的医嘱进行复核和调整，确保医嘱的及时性和准确性。

3. 护士在执行医嘱时应仔细核对医嘱的内容和要求，如有疑问应及时向医生进行沟通和确认。

4. 护士在执行医嘱时应按规定的时间和途径进行给药或操作，并记录医嘱的执行情况和病人的反应。

电子病历医嘱功能规章制度

电子病历医嘱功能规章制度第一章绪论第一条为贯彻落实《中华人民共和国医疗卫生法》等法律法规，规范医疗机构电子病历医嘱功能的使用和管理，保障患者权益，促进医疗质量提升，特制定本规章。

第二条本规章适用于所有医疗机构的医务人员，包括医生、护士等在使用电子病历医嘱功能过程中应遵循的规定。

第三条电子病历医嘱功能是指医疗机构在电子病历系统中设置的医生开具医嘱、护士执行医嘱等功能，包括但不限于药品、检查、治疗等医疗操作的指导和记录。

第四条医疗机构应当建立健全电子病历医嘱功能管理制度，明确责任部门和责任人，保障医疗安全和信息保密。

第二章医生开具医嘱第五条医生在开具医嘱前，应当核实患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、病史等，并根据患者的病情和治疗需要进行合理安全的医疗操作。

第六条医生在开具医嘱时，应当按照规定选择合适的医嘱类型，包括药品、检查、治疗等，并填写详细、准确的医嘱内容和执行要求。

第七条医生在开具医嘱时，应当注明医嘱的生效时间、持续时间和停止时间，保证医嘱的有效性和时效性。

第八条医生开具医嘱后，应当及时将医嘱录入电子病历系统，并妥善保存患者的医疗信息，保证医疗记录的完整性和可追溯性。

第九条医生在开具医嘱时，应当遵守医疗伦理规范和专业准则，保障患者的生命健康和权益。

第三章护士执行医嘱第十条护士在执行医生开具的医嘱时，应当仔细核对医嘱内容和执行要求，确保医疗操作的准确性和安全性。

第十一条护士在执行医嘱时，应当按照规定选择适当的药品、检查、治疗器材，确保医嘱的有效执行和效果评价。

第十二条护士在执行医嘱时，应当遵循操作规程和操作流程，保障医疗操作的流程化和标准化。

第十三条护士在执行医嘱时，应当及时记录执行情况和效果评价，保证医疗记录的真实性和客观性。

第四章医疗质量管理第十四条医疗机构应当建立健全医疗质量管理制度，加强对电子病历医嘱功能的监督和检查，防范医疗风险和事故发生。

第十五条医疗机构应当定期进行医疗质量评估和医疗事故分析，发现问题和隐患，及时采取措施进行整改和改进。

电子医嘱管理制度与规范

电子医嘱管理制度与规范-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII电子医嘱管理制度与规范一、基本要求第一条：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令（包括患者床位变动，由监护室到普通病床等）。

护士应与主管医师沟通，确认无误后再及时、正确的执行医嘱。

第二条：电子医嘱是将以往传统的医师手工书写、审核，护士审核、录入、计费、执行的人工模式转变为由医师微机录入、审核、签名，护士审核、计费、执行、签名的电子化模式。

第三条：电子医嘱依照时效性长短分为长期医嘱、临时医嘱。

住院病人的所有医嘱都要记录在电子医嘱系统的医嘱单录入界面中。

医嘱单录入界面分为长期医嘱单、临时医嘱单两部分。

二、电子医嘱书写录入要求第四条：电子医嘱内容必须由本院取得处方权的医师负责录入，系统默认录入操作时间做为该医嘱的下达起始或下达停止时间。

第五条：一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。

抢救或手术结束后,医师应当即刻据实补记医嘱，并在嘱托中录入“（补）”字样。

系统默认录入操作时间作为该医嘱下达时间。

第六条：电子医嘱书写录入格式、内容要求：1、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，下达时间应当具体到分钟。

2、静脉成组液体超过一组应分组列出配方及使用顺序。

静脉滴注药物须根据患者病情、年龄及液体情况确定输液滴数：一般成人为40～60滴/分钟，儿童为20～40滴/分钟，需要超出此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数。

3、由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止或取消其中一种药物时，需要先停止或取消整组医嘱，然后重新开出整组医嘱，不允许只取消或停止其中的某一药物。

4、在下达临床检验、检查（如放射、超声、心电图等）医嘱时，需要在申请单中标明申请项目并记录有价值的病史、症状、体征信息。

5、手术、分娩术后所有之前执行的医嘱应重新审视，必要时全部停止，由医师根据病情需要重新下达医嘱；出院、转科患者所有之前执行的医嘱全部停止。

电子医嘱管理办法(暂行)

电子医嘱管理办法(暂行)电子医嘱管理办法(暂行)第一章总则第一条为了规范医疗机构开展电子医嘱管理，有效提高医疗质量及安全水平，制定本办法。

第二条本办法合用于开展电子医嘱管理的各级医疗机构，包括但不限于医院、诊所等。

第三条电子医嘱管理应当坚持“以人为本、服务社会”的原则，保障医疗安全、保护医疗隐私、提高医疗效率、促进医疗卫生信息化建设，推进医疗卫生信息化与互联网深度融合发展，促进医疗卫生服务水平不断提升。

第二章基本原则第四条电子医嘱管理应当遵循以下基本原则：（一）以患者为中心，保障患者权益和医疗安全；（二）医院负责、科室管理、医生负责、患者知情允许原则；（三）规范化、标准化、科学化、系统化；（四）实现电子流程化、信息化、数据共享化、互联互通化；（五）保护医疗信息安全，保密合法性；（六）充分发挥医务人员专业能力，促进临床规范化第三章条件保障第五条医疗机构应当充分考虑资源投入和功能要求，选择符合国家、地方标准以及医疗机构实际需要的电子医疗信息系统，确保系统的稳定性、准确性、及时性。

第六条医疗机构应当设立专门的电子医嘱管理部门或者委员会，负责该机构电子医嘱管理的规划设计、技术支持、安全保障、培训管理等方面的工作。

第七条医疗机构应当建立一套健全的人员管理制度，保障员工隐私、维护员工权益、确保电子医嘱管理人员的专业素质，防范信息泄密风险。

第八条医疗机构应当建立电子医嘱使用流程和标准化操作手册，并进行针对性的员工培训。

第四章电子医嘱的编写、审核、执行和监管第九条医疗机构应当建立电子医嘱的编写、审核、执行和监管等管理制度。

第十条医生应当对病人进行充分的问询和检查，采集必要的病史、体格检查等信息，制定符合规范的电子医嘱。

第十一条医生应当按照规定审核电子医嘱，确保电子医嘱的规范化、合法性和科学性，特殊是应进行病情确认和处方合理性的审核。

第十二条医生应当严格按照处方药品清单开具电子医嘱，并勾选相关助记符。

第十三条医生应当根据病人的具体情况，在签名前对患者的专属身份进行识别，确保电子签名的真实性、合法性、惟一性和不可否认性。

电子医嘱录入管理制度

电子医嘱录入管理制度第一章总则一、为规范医疗机构内电子医嘱的录入管理，提高医疗质量和工作效率，特编制本管理制度。

二、本管理制度适用于医疗机构内所有参与电子医嘱录入的医生、护士及相关工作人员。

三、电子医嘱的录入应遵循医学原则，保证患者的治疗安全和效果。

第二章电子医嘱的定义及管理要求一、电子医嘱是指医生或其他医疗人员通过电子系统进行患者诊疗计划、治疗方案等医嘱的录入和管理操作。

二、所有医生、护士和相关工作人员在录入电子医嘱前，必须经过相关部门的培训并取得相应的证书。

三、每一份电子医嘱在录入后，应当由医生核对并签字确认，以确保医嘱的准确性和有效性。

四、医院应当建立完善的电子医嘱审核制度，对医嘱的录入和执行进行监督和检查。

五、医院应当定期对电子医嘱的执行情况进行分析评估，发现问题及时进行整改和改进。

第三章电子医嘱的录入操作规范一、医生在录入电子医嘱时，应当按照患者的具体情况和病情，制定合理的治疗方案和用药方案。

二、医生应当仔细核对患者的基本信息及病史，确保医嘱的准确性和完整性。

三、医生在录入医嘱时，应当按照规范格式填写，包括患者姓名、住院号、入院日期、医嘱内容等。

四、医生应当及时更新患者的医嘱信息，对治疗情况和疾病进展进行跟踪和调整。

五、医生在录入电子医嘱时，应当对不同的医嘱进行分类，方便查阅和管理。

第四章电子医嘱的审核和执行一、医院应当建立完善的电子医嘱审核制度，对医嘱的录入和执行进行审核和监督。

二、护士在执行医嘱时，应当仔细核对医嘱内容，确保医嘱的正确性和及时性。

三、医院应当定期对医嘱的执行情况进行检查和评估，对不符合规定的情况进行整改和改进。

四、医院应当建立医嘱执行的记录系统，对医嘱的执行情况进行实时监控和追踪。

第五章电子医嘱的管理和维护一、医院应当建立专门的电子医嘱管理团队，负责医嘱的录入、审核和执行的管理工作。

二、医院应当定期对电子医嘱系统进行维护和升级，确保系统的稳定性和安全性。

三、医院应当建立电子医嘱的备份和恢复机制，防止数据丢失和泄露。

电子打印病历、电子医嘱管理制度

（2）鼓励医疗机构开展电子病历和电子医嘱管理的研究，推动行业标准和规范的制定。
（3）医疗机构应积极参与国际合作，引进和借鉴先进的电子病历和电子医嘱管理经验。
2.技术创新
（1）医疗机构应积极探索新技术在电子病历和电子医嘱管理中的应用，如大数据分析、人工智能等。
（2）鼓励医务人员参与技术创新，提高电子病历和电子医嘱管理的智能化水平。
（3）医疗机构间应签订信息共享协议，明确数据共享的范围、方式、责任与权益。
2.互联互通平台
（1）医疗机构应接入区域医疗信息互联互通平台，实现电子病历和电子医嘱的跨机构查询和利用。
（2）互联互通平台应具备数据安全保护措施，确保患者隐私不受侵犯。
（3）医疗机构应积极参与互联互通平台的建设和优化，提高医疗服务的协同性和连续性。
（2）审核内容包括病历的完整性、准确性、合理性和规范性。
（3）审核合格后，由审核人签字确认，并承担相应责任。
3.电子病历打印
（1）患者或其授权人可申请打印电子病历。
（2）打印的电子病历应包含完整病历内容，并由医疗机构加盖公章。
（3）打印的电子病历具有同等法律效力。
二、电子医嘱管理
1.电子医嘱开具
（1）医务人员应按照规定为患者开具电子医嘱。
十一、电子病历和电子医嘱的伦理与道德考量
1.伦理原则
（1）医疗机构在电子病历和电子医嘱管理中应遵循医学伦理原则，尊重患者权益。
（2）医务人员应保护患者隐私，不得在未经授权的情况下泄露患者信息。
（3）医疗机构应建立健全伦理审查机制，对涉及电子病历和电子医嘱对医务人员进行道德教育，强化其职业道德和责任意识。
（3）医疗机构间应加强协作，推动电子病历和电子医嘱标准化工作的实施。
2.质量控制措施

电子医嘱执行制度

医嘱执行制度
1、护士必须严格按“医院计算机信息管理系统岗位操作手册”中的操作规范进行医嘱处理。

2、医嘱必须由医生录入，分类分组清晰。

管床医生必须对电子医嘱及纸质医嘱进行复核确保二者统一无差错。

3、医生录入医嘱，护士手动审核，确保用法、用量、总量、用药组正确后方可执行医嘱。

对明显违返诊疗常规的错误医嘱护士有责任及时通知医生更改。

对有疑问或模糊不清医嘱应向医生查询确认。

4、医嘱处理必须具有注册资格护士，经双人核对无误后执行，医嘱执行者、查对者均需签全名。

5、医嘱每天总核对一次，更新、手术、临时医嘱班班核对。

6、预住院的病人在未入病房前，病房不能进行住院确认。

7、对于医用材料各病区必须在新开或停止医嘱时即刻核对。

8、电子医嘱单保留三个月。

9、如计算机医嘱系统出现故障则按“绍兴第二医院住院系统计算机故障应急预案”执行，不得影响患者的正常医疗。

医嘱执行流程：开出医嘱→打印医嘱单→双人核对并签名→打印瓶签并执行→医嘱总核对。

病房电脑医嘱管理制度

病房电脑医嘱管理制度引言概述：病房电脑医嘱管理制度在医疗机构中起着至关重要的作用。

它通过电子化的方式，提高了医疗工作的效率，降低了错误发生的风险，并且方便了医生和护士的工作。

本文将详细阐述病房电脑医嘱管理制度的五个关键部分。

一、电子医嘱的录入1.1 医生通过电脑系统录入医嘱医生通过病房电脑系统，输入患者的医嘱信息，包括药物、剂量、用法、频率等。

这样可以避免手写医嘱时可能出现的模糊、错误等问题，确保医嘱的准确性和清晰度。

1.2 医嘱录入的自动验证电脑系统会自动验证医嘱的合理性和安全性。

例如，系统可以检查医嘱是否与患者的病情相符，是否存在药物过敏史等。

如果发现问题，系统会自动提醒医生进行修改，以避免潜在的错误。

1.3 医嘱录入的权限管理病房电脑系统会根据医生的职称和权限设置不同的医嘱录入权限。

只有经过授权的医生才能录入特定类型的医嘱，确保医疗过程的规范性和安全性。

二、医嘱的执行管理2.1 护士通过电脑系统查看医嘱护士可以通过病房电脑系统查看医嘱，并了解患者需要执行的医疗措施。

这样可以避免传统纸质医嘱的繁琐查阅过程，提高了工作效率。

2.2 医嘱执行的自动提醒病房电脑系统会根据医嘱的执行时间和频率，自动提醒护士进行医嘱的执行。

这样可以避免因疏忽或疲劳而忘记执行医嘱的情况发生，保证患者的治疗进程。

2.3 医嘱执行的记录和反馈护士在执行医嘱后，通过病房电脑系统记录执行情况，并及时反馈给医生。

医生可以通过系统查看患者的医嘱执行情况，及时调整治疗方案，提高医疗质量。

三、医嘱的审核与审批3.1 医嘱的审核流程病房电脑系统会自动将录入的医嘱发送给相关医生进行审核。

医生通过系统查看患者的病情和医嘱信息，对医嘱进行审核，确保医嘱的合理性和安全性。

3.2 医嘱的审批流程审核通过的医嘱会进入审批流程，需要相关医生进行审批。

医生可以通过电脑系统查看医嘱信息，并根据患者的具体情况进行审批。

这样可以确保医嘱的科学性和有效性。

3.3 医嘱审核与审批的记录病房电脑系统会自动记录医嘱的审核和审批过程，包括医生的姓名、审核时间等信息。

病房电脑医嘱管理制度

病房电脑医嘱管理制度一、引言病房电脑医嘱管理制度是为了提高医疗服务质量、确保医疗安全、优化工作流程而制定的。

本制度旨在规范病房电脑医嘱的录入、审核、执行和管理流程，确保医嘱的准确性和及时性，减少医疗差错的发生，为患者提供安全有效的医疗服务。

二、管理目标1. 提高医疗服务质量：通过规范电脑医嘱的管理流程，减少医疗差错的发生，提高医疗服务的准确性和及时性。

2. 确保医疗安全：通过严格的医嘱录入、审核和执行流程，减少医疗差错的风险，确保患者的医疗安全。

3. 优化工作流程：通过电脑医嘱的管理，减少纸质医嘱的使用，提高工作效率，降低人力成本。

三、管理流程1. 医嘱录入（1）医生在电子病历系统中录入医嘱，包括药物医嘱、检查医嘱、治疗医嘱等。

（2）医嘱录入时要求医生填写患者基本信息、医嘱内容、剂量、频次、用药途径等相关信息，并选择适当的优先级。

（3）医生录入完毕后，需对医嘱进行审核。

2. 医嘱审核（1）医嘱审核由专业的药师或者护士负责，确保医嘱的合理性和准确性。

（2）审核时要对患者的病情、过敏史、用药禁忌等进行综合考虑，避免潜在的不良反应和药物相互作用。

（3）审核通过后，医嘱进入待执行状态，否则需返回给医生进行修改。

3. 医嘱执行（1）护士根据待执行的医嘱，在电子病历系统中确认执行，包括给药、检查、治疗等。

（2）执行时需核对患者身份、医嘱内容、剂量等，确保准确无误。

（3）执行完毕后，需在电子病历系统中记录执行情况，并及时反馈给医生。

4. 医嘱管理（1）医嘱管理由医务部门或者信息科负责，包括医嘱的查询、统计、归档等。

（2）医嘱查询可根据患者姓名、科室、日期等条件进行检索，方便医生随时查看患者的医嘱情况。

（3）医嘱统计可对医嘱的种类、频次、用药途径等进行分析，为临床决策提供参考依据。

（4）医嘱归档可根据规定的时间周期将医嘱进行整理和存档，确保数据的完整性和安全性。

四、相关责任1. 医生责任（1）负责准确录入医嘱，并填写相关信息。

病房电脑医嘱管理制度

病房电脑医嘱管理制度一、引言病房电脑医嘱管理制度是为了提高医疗质量和安全性，规范病房医嘱操作流程而制定的。

本制度旨在确保医嘱的准确性、及时性和完整性，促进医疗信息化建设，提高医疗工作效率和服务质量。

二、管理范围本制度适合于所有病房的医疗工作人员，包括医生、护士和其他相关人员。

三、管理要求1. 医嘱录入1.1 医生应在电子病历系统中准确录入医嘱，包括药物医嘱、治疗医嘱和护理医嘱等。

1.2 医生应根据患者病情和需要，选择适当的医嘱内容，并填写必要的相关信息，如用药剂量、频次、途径等。

1.3 医生在录入医嘱时应遵循规范的医学术语和缩写，确保医嘱的准确性和易读性。

1.4 医生在录入医嘱后，应及时核对医嘱的准确性，并确保医嘱已发送至相关科室或者护士站。

2. 医嘱审核2.1 护士应在接收到医嘱后，及时进行审核，确保医嘱的合理性和安全性。

2.2 护士应核对医嘱内容与患者实际情况是否相符，如有疑问应及时与医生沟通。

2.3 护士应在审核医嘱后，及时签署确认，并在电子病历系统中标注审核结果。

3. 医嘱执行3.1 护士应按照医嘱要求，准确执行医嘱，包括给药、治疗和护理等。

3.2 护士在执行医嘱前，应核对患者身份和医嘱内容，并确认患者是否存在禁忌或者过敏情况。

3.3 护士应按照规定的时间和频次给药，并记录给药时间和剂量等信息。

3.4 护士在执行医嘱时，应注意观察患者的反应和病情变化，并及时记录和报告医生。

4. 医嘱住手和作废4.1 医生应根据患者病情变化或者需要，及时住手或者修改医嘱。

4.2 医生在住手或者作废医嘱后，应及时在电子病历系统中进行相应操作，并通知相关护士或者科室。

4.3 护士在接到医嘱住手或者作废的通知后，应即将住手执行相关医嘱，并在电子病历系统中进行相应记录。

5. 医嘱查看和查询5.1 医护人员可以通过电子病历系统查看和查询患者的医嘱信息。

5.2 医护人员在查看和查询医嘱时，应注意保护患者的隐私和医疗信息安全。

电子医嘱核对与处置制度

电子医嘱核对与处置制度
一、目的
规范电子医嘱核对与处置流程，保证医嘱执行的正确性，减少由于核对环节引起的错误。

根据医院现有电子医嘱的处理流程，制定医嘱核对制度，保障患者的安全。

二、适用范围
所有使用电子医嘱的护理单元
三、电子医嘱核对与处置流程
1 医生录入电子医嘱、主管医生核对、打印医嘱变更单并签名后交与护士。

2 护士接到医嘱变更单后, 确认医生的签名有效性，核对医嘱有无原则性错误。

3 护士进入【护士医嘱系统】执行医嘱，医嘱发送至药剂科由药剂师再次审核和配送。

4 护士执行变更医嘱时双人核对，并在变更单上双签名。

5 对医院规定的高危药物护士必须床边双人核对后执行。

6 医嘱变更单科室内专柜保存1个月。

医嘱电子签名制度范本

医嘱电子签名制度范本第一章总则第一条为了规范医院医嘱电子签名行为，保障医患双方的合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《电子签名法》等法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于我院在医疗活动中使用的医嘱电子签名行为。

第三条医嘱电子签名应遵循真实、完整、准确、安全的原则。

第四条医院信息管理部门负责医嘱电子签名的技术支持和管理。

第五条医院应当对医嘱电子签名及病历资料进行备份，确保信息的安全。

第二章医嘱电子签名第六条医嘱电子签名由执业医师或者执业助理医师在医疗活动中使用。

第七条医嘱电子签名应当使用本人真实姓名和有效身份证件。

第八条医嘱电子签名应当与纸质病历签名具有同等法律效力。

第九条医嘱电子签名应当在医嘱录入后立即进行，确保医嘱的实时性。

第十条医嘱电子签名不得转让、借用或者冒用他人签名。

第十一条医嘱电子签名发生变更的，应当及时更新签名信息。

第三章医嘱电子签名管理第十二条医院应当对医嘱电子签名进行身份认证，确保签名的真实性和有效性。

第十三条医院应当对医嘱电子签名及病历资料的使用进行日志记录，以便追踪和审计。

第十四条医院应当定期对医嘱电子签名系统进行安全检查和维护，确保系统的稳定运行。

第十五条医院应当对医嘱电子签名及病历资料进行保密，不得泄露患者的隐私信息。

第四章法律责任第十六条违反本制度的，由医院依法依规进行处理。

第十七条造成患者损害的，依法承担相应的法律责任。

第五章附则第十八条本制度自发布之日起施行。

第十九条本制度的解释权归医院所有。

通过以上医嘱电子签名制度范本，医院可以更好地规范医嘱电子签名行为，保障医患双方的合法权益，同时也为医院信息化管理提供了法律依据。

电子医嘱管理办法

电子医嘱管理办法随着科技的不断进步和医疗信息化的快速发展，电子医疗系统逐渐成为医疗机构的重要组成部分。

为了规范电子医嘱的管理并保证患者的用药安全，制定电子医嘱管理办法是非常必要的。

一、电子医嘱的定义和目的电子医嘱是指医生在电子医疗系统中开具的诊疗项目、药品和其他医疗措施的指示，用于指导临床医生及护士的工作。

其目的是提高医疗质量，减少纸质医嘱带来的风险，提高医疗效率，方便医护人员之间的沟通和协作。

二、电子医嘱的编写规范1. 医生在开具电子医嘱时应严格按照规定的格式和要求进行填写，确保医嘱的准确和完整。

2. 医嘱的项目包括病患的个人信息、诊断结果、具体的治疗方案、药物的使用剂量和频次等。

医生应尽可能详细地描述医嘱，确保医护人员能够准确理解和执行。

3. 对于特定病症的医嘱，医生需要注明病情的严重程度、紧急性、注意事项等以保证患者得到正确的治疗和护理。

4. 医生应仔细核对并确认电子医嘱的准确性，确保医嘱与患者实际情况相符。

5. 医嘱的有效期限应根据患者的具体情况和病情来确定，在医疗系统中进行设置，并及时更新和更改。

三、电子医嘱的审核和执行1. 医院应建立专门的医嘱审核部门，负责对医嘱的合理性、准确性进行审核。

确保医嘱符合临床实践规范和医疗机构的具体要求。

2. 医嘱执行护士应在电子医疗系统中查看医嘱，核对患者的身份和医嘱的执行依据（如病历等），并及时进行执行。

3. 在执行医嘱过程中，护士需要仔细阅读医嘱的内容，确保药物的剂量和频次准确无误，药物的配制和给药方式正确可行。

4. 在执行医嘱时，如发现患者的病情突变或者出现其他不可预测的情况，护士需要及时向医生汇报并征得医生的指导，确保对患者的救治和护理能够及时有效。

四、电子医嘱的存档与整理1. 医院应建立健全的电子医疗档案管理系统，确保医疗文书的合规存储和长期保存。

2. 对于电子医嘱，医院需要建立相应的归档和检索机制，以方便对过去患者的治疗方案和用药记录的查阅和分析。

医嘱管理制度：严格执行医嘱更改规定

医嘱管理制度：严格执行医嘱更改规定在医疗机构中，医嘱是医生根据患者的病情和需要，给出的治疗、护理或药物使用等方面的指导和建议。

正确执行医嘱对患者的治疗和康复非常重要，而医嘱的修改或更改也需要遵循一定的规定和流程。

为了确保患者的安全和治疗效果，医嘱管理制度应当严格执行，并确立医嘱更改规定。

医嘱的修改和更改是在特定情况下进行的，这包括但不限于患者病情变化、治疗效果不佳或副作用出现等。

医嘱的更改必须建立在科学合理的基础上，遵循明确的规定，以确保患者的安全和疗效。

医嘱的修改和更改应该由有关部门或个人进行管理和控制。

医疗机构应设立医嘱管理部门或委员会，负责对医嘱的制定、执行和更改进行监督和指导。

同时，每个与医嘱相关的部门和人员都应明确其责任和权限，确保医嘱的修改和更改程序规范和透明化。

医嘱的修改和更改应该遵循一定的程序，并经过专业人员的认可。

医生应及时了解患者的病情、治疗情况和实验室检查结果等信息，以便准确评估治疗效果和可能的副作用。

在此基础上，医生可以与患者和家属进行沟通，明确治疗目标和方案，并给出相应的医嘱。

如果在治疗过程中需要更改医嘱，医生应当严格按照医疗机构的规定进行，包括填写医嘱修改申请表格、征得专家意见、审查和审核等。

医嘱的修改和更改必须谨慎进行，以避免对患者的不良影响。

医疗机构应推行“四审”制度，即通过医生的审核、主治医师的审查、科主任的批准以及医疗机构质控科的复审来确保医嘱更改的合理性和安全性。

医疗机构还应建立医嘱修改和更改的记录和追溯机制。

所有医嘱的修改和更改都应有明确的记录，包括修改的原因、过程和结果等。

同时，医疗机构应定期评估和汇总医嘱的修改和更改情况，分析其原因和影响，并及时采取措施改进和优化医嘱管理制度。

医嘱的修改和更改需要与患者进行充分的沟通和教育。

医生应向患者和家属解释医嘱的修改原因和目的，告知可能的风险和注意事项，并征得他们的同意和理解。

患者和家属也应积极参与医嘱的执行，如按时服药、准确记录用药情况等，以提高治疗效果和减少不良事件的发生。

医嘱执行与变更制度

医嘱执行与更改制度第一章总则第一条为确保医疗服务的安全、规范和质量，加强医嘱的执行和更改管理，依据相关法律法规和医疗管理要求，订立本制度。

第二条本制度适用于本医院全部医疗部门和医务人员，在医疗工作中执行和更改医嘱时必需遵守本制度。

第三条医嘱是由医生依据诊断和治疗需要向患者发出的医疗指示，包含药物治疗、手术治疗、检查、检验、病愈等方面的医疗措施。

第四条医嘱的执行是指医务人员依照医嘱内容进行操作，确保患者得到正确及时的治疗和照料。

第五条医嘱的更改是指医生依据患者病情变动或治疗需要，对已开具的医嘱作出修改或撤销。

第二章医嘱执行管理第六条医嘱执行的主体是医务人员，包含医生、护士和其他相关人员。

医务人员在执行医嘱时应遵从以下原则：（一）准确执行：严格依照医嘱要求执行，确保患者得到正确的治疗和护理。

（二）及时执行：依据医嘱要求的时间和次序，及时为患者供应医疗服务。

（三）责任落实：执行医嘱时要明确责任人，并保证落实到位。

（四）记录完整：执行医嘱的过程和结果要如实记录，包含医疗措施、剂量用法、病情变动等。

第七条医嘱执行的程序如下：（一）患者的医嘱由医生开具，包含治疗、护理、药物等内容。

（二）医嘱执行前，护士应认真核对医嘱内容，如发现问题应及时向医生或上级报告。

（三）护士在执行医嘱之前应向患者进行告知，包含医嘱的内容、目的、预期效果和注意事项等。

（四）护士在执行医嘱时应依据相关规范和操作规程进行操作，确保操作正确、安全、无误。

（五）护士在执行医嘱后应及时将执行情况记录在病历中，并向医生汇报。

（六）医生在收到执行汇报后，应核实执行情况并进行审查、评估和决策。

（七）医生依据患者反馈、检查结果等情况，可以对医嘱进行修改或撤销。

第八条医嘱执行中应注意以下事项：（一）对涉及药物治疗的医嘱，护士应认真核对药物名称、剂量、用法等信息，避开用药错误。

（二）对特殊检查和手术治疗的医嘱，护士应提前做好相应准备工作，确保手术器械、耗材等准备妥当。

电脑医嘱管理制度

电脑医嘱管理制度一、电脑医嘱的审核、查对、执行必须严格落实医嘱查对制度。

电脑医嘱必须经双人核对，有疑问及时向开医嘱医生提出并询问清楚，确认无误后方可执行。

二、个人密码为进入医嘱系统审核、打印医嘱的唯一权限证明，并作为出现医嘱处理缺陷或由于医嘱处理不当引起缺陷时的定责依据，每班使用完毕或交接班前应及时退出个人电子医嘱处理状态，应妥善管理个人编码与密码。

三、护士收到医嘱执行单时，应先与电脑医嘱核对，仍有疑问时必须及时询问清楚，确认无误后执行，并在执行单上记录处理时间、签名。

执行单保管1年。

四、遇特殊医嘱如隔日治疗、定时治疗或临时更改治疗等情况，护士应详细交班。

当值护士应按要求及时进行相应的更改，如手抄的治疗单、已准备的药品等。

治疗执行单在科室指定位置妥善保管并交班，防止治疗遗漏或错误。

五、医生取消已登记执行的医嘱时，护士应先取消医嘱登记(即收费处理)后，再由医生取消该医嘱，同时仔细核对静脉/口服等药物的退药及收费情况。

六、审核、执行各种化验检查医嘱时，应打印检验医嘱执行单并核对无误后，再打印标本采集标签，携执行单采集标本、签名。

七、电脑医嘱的执行情况作为交接班重点内容之一。

交班时，交接双方应共同查看电脑有无未审核、未打印的医嘱和标本采集标签；检查有无上一班已打印未完成的治疗执行单或其他特殊治疗执行单；核对标本采集标签是否同时具备医嘱执行单等。

八、患者出院时打印医嘱记录单，审核/执行护士应核对清楚后补签名。

印章是本人有效的签名，应妥善保管。

九、科室必须完成新入职护士对电子病历平台、医院信息系统应用、一般故障排除等的岗前培训，考核合格后方可独立操作运用系统审核医嘱、书写护理文书。

系统应用操作为夜班准入资格的考核标准之一。