贵州省卫生系统开展优质服务年督导检查表

贵州省卫生计生委办公室关于开展2014年医疗质量督导检查的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 贵州省卫生计生委办公室关于开展2014年医疗质量督导检查的通知（黔卫计办函〔2014〕147号）各市、自治州卫生局，贵安新区管委会社会事务管理局，仁怀市、威宁县卫生和食品药品监督管理局，委直各医院：为进一步提高我省医院管理水平，持续改进医疗质量，保障医疗安全，了解医院贯彻落实医疗质量管理有关要求、规范、标准情况，帮助医院查找工作中存在的问题及薄弱环节并提出改进意见，我委定于2014年11-12月开展2014年贵州省医疗质量督导检查。

现将有关事项通知如下：一、检查目的为持续改进我省各医院的医院管理水平，持续改进医疗质量，保障医疗安全，发掘和宣传我省医院在质量安全方面的优秀典型，帮助各级医疗机构发现存在的问题和困难，不断提高医院科学化、规范化、标准化、信息化管理水平。

二、检查内容按《2014年贵州省医疗质量督导检查评分表》（见附件1），对医院的医院管理、医疗质量管理、药事管理、护理管理、院感管理、财务和物价管理等方面进行逐项检查。

三、检查时间2014年11月20日-12月10日四、检查范围（一）委登记注册的部分医院。

（二）每个市、州抽查2家医院，包括1家三级甲等综合医院、1家三级综合医院或县人民医院。

（检查医院名单见附件2）五、检查方式（一）各市、州实行交叉检查（见附件3）。

（二）由我委统一组织各市（州）卫生计生行政部门和省人民医院、贵阳医学院附属医院及遵义医学院附属医院检查组。

检查组组长由各市（州）卫生计生行政部门和省人民医院、贵阳医学院附属医院及遵义医学院附属医院处级以上负责同志带队，其中委直属医院检查组每组省卫生计生委派1人参与检查。

精心整理优质护理服务病房管理质量检查表科室总得分项目评价标准及督导方法督导记录及时间扣分护士站(12分) 一、查看护士站工作环境，能否做到“五常法”管理（常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律）（以下内容一项不符合要求扣0.5分）1.护士站整洁有序，不大声喧哗，聚集聊天（1分）2.各种陈设、办公物品及医疗文书位置固定，整洁有序，标识规范，取用方便（1分）3.病历车、病历夹整洁规范，床号字迹工整（0.5分）4.各种护理用品清洁、消毒处理符合要求（1分）5.便民服务用品满足患者需要（1分）二、查看记事栏、患者一览表和登记本是否符合规范（除特殊注明，以下内容一项不符合要求扣0.5分）1.记事栏及时更新，内容清晰，对护理工作有指引作用。

抽查记事栏上两名患者的护理事项是否与医嘱一致（1分）2.患者一览表整齐规范，字迹清晰可辩，护理级别标识准确。

抽查两名患者一览表内容是否与医嘱、床头卡做到三对照（2分）3.医嘱查对登记本：登记准确、无漏项，护士长每周参与大查对一次。

抽查两名住院患者长期医嘱，核对医嘱录入及转抄是否正确，各种执行单是否规范。

询问主班护士查对医嘱的方式、方法，是否存在安全隐患（4分，一项不符合要求扣1分）4.其它登记本：登记准确无漏项（1分）年月日时督导一、环境□病历车、病历夹□计算机、打印机□抽屉、化验单、检查单□安静有序□窗台、纱窗、玻璃□护理用品的消毒处理□便民服务用品二、记事栏、患者一览表、登记本□记事栏与医嘱一致性抽查床号：床床□患者一览表与医嘱一致性抽查床号：床床□查对登记本抽查床号：床床执行单是否规范：□是□否询问主班护士：病区查对医嘱的方式、方法，是否存在安全隐患:□是□否□其它登记本三、存在问题治疗室（20分）一、查看治疗室环境，能否做到“五常法”管理（除特殊注明，以下内容一项不符合要求扣0.5分）1.清洁区与污染区分区明确合理；清洁物年月日时督导一、治疗室环境□清洁区与污染区分区合品与污染物品分开放置，无混放（1分）（此项做不到不得分）2.所有治疗用品按标签定点放置，抽屉及柜内容物与标签一致，无积压、无过期（1分）3.药品柜内清洁整齐，内服药、注射用药、外用药分开放置（1分）4.高危药品标识清晰；包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物分开放置，并有清晰的警示标识（1分）5.冰箱清洁，不得放置与治疗无关的物品（0.5分）理□清洁物品、污染物品分开放置□标签与内容物一致□内服药、注射用药、外用药管理符合规范□高危、相似药品管理符合规范□冰箱、治疗车□地面、墙面、窗台、纱窗□洗手池、抹布、拖把、桶身□医疗废物□使用后的空瓶、注射器、输液器项目评价标准及督导方法督导记录及时间扣分治疗室6.治疗车、口服药车车身清洁，物品放置规范，无粘贴痕迹。

附件1：2014年贵州省医疗质量督导检查评分表市（州）、县医院检查时间：年月日检查组组长：总分重点要求检查方法与检查内容检查专家专业分值实得分医院管理、核心制度管理、院务公开、院前急救部分（450分）（一）认真落实各项医疗核心制度，实施临床路径管理和电子病历管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。

临床专业、信息管理140 （二）全面推行院务公开，促进医疗机构民主科学管理。

30 （三）加强医疗技术临床应用管理，保证医疗质量和医疗安全。

70 （四）落实患者安全目标。

60 （五）加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。

80 （六）坚持公立医院公益性，承担公立医院与基层医疗机构对口帮扶指令性任务。

20 （七）加强院前急救，规范急救车辆管理。

50药事管理部分（150分）（八）加强医疗机构药事管理，推进临床合理用药。

药事管理、设备管理150高值医用耗材管理部分（50分）（九）规范高值医用耗材管理与临床应用，保障医疗质量和安全。

50护理管理部分（100分）（十）贯彻落实《护士条例》，开展优质护理服务，提高护理服务质量和管理水平。

护理管理、医院感染100院感管理部分（100分）（十一）认真贯彻落实《医院感染管理办法》，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。

100临床用血管理部分（50分）（十二）加强临床用血管理，提高临床合理用血水平。

临床用血管理、财务管理50财务管理部分（60分）（十三）加强财务管理和监督，规范医院财务行为，完善绩效分配办法，控制医药费用。

60物价管理部分（40分）（十四）规范物价管理，实行收费项目价格公示，保障患者权益。

402014年贵州省医疗质量督导检查评分标准（总分1000分，评分实行扣分制。

）（一）落实各项医疗核心制度，实施临床路径管理和电子病历管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。

（140分）重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。

医疗质量督导检查表遵义医学院隶属口腔医院住院部医疗质量督查及连续改进项分得内容值评分标准目分管理质量20分1、质控流程及目标，缺 1 次学习记各项管 理制度齐全，录扣 1 分，每个月能积极睁开质控工作少于 2 次疑难并有记录，各种记录病谈论扣 1 分，本齐全并及时记录工死亡谈论未按作情况。

时进行 1份扣 1分，交接班本每10未完成 1 次扣0.5 分。

未准时完成每个月的质控小组会议记录扣 1 分。

未完成每个月的质控登记记录 1i 扣1 分3、及时传达贯彻上级分工不明确扣 2的各项会议精神，配5分，无故缺席业合业务主管部门的各务主管部门安项工作。

排的活动 1人 1次扣 1分4、平均住院日≦ 12 5每多 1天扣 2分1、运行病历整体谈论抽 5份病历，110份乙级病历扣 2分，1 份丙级病历扣 5分。

2、归档病历整体谈论 1 份乙级病历扣15 2 分，1 份丙级医病历扣 5 分。

疗3、抗菌药物使用情况查 5 份抗菌药质5物使用病历， 1量份不吻合规范60扣 1 分分4、手卫生及院感院感检查谈论10折算5、手术分级管理执行查 5 分手术记情况及高风险手术按录，未按分级制10度落实，每份扣程序执行情况2 分6、有效投诉发生率， 10 1 次投诉扣 2学习与培养10分及医疗差错事故发分，1 次医疗事生。

故扣 2分。

“三基”培训与考试每季度最少有 1次“三基”理论培训或技术培5训，1 年内最少有一次“三基”核查，缺 1 次扣1 分，本季度内五不得分“三生”培养“三生”对带教5科室评分满病人满意度5意病案室病历上交满意度度510分年度季度科室得分遵义医学院隶属口腔医院门诊部医疗质量督查及连续改进项分得内容评分标准目值分1、质控流程及目标，缺 1次学习记各项管理制度齐全，录扣 1 分，每个月能积极睁开质控工作少于2 次疑难并有记录，各种记录病谈论扣 1 分，本齐全并及时记录工死亡谈论未按作情况。

时进行 1份扣 1管10理分。

服务质量监督检查表——责任人服务缺陷分类疵点质量事故严重质量事故重大质量事故评判结果环境卫生地面、设施表面有浮尘、水迹、菜汁、轻度油污，面客区目视范围内有烟头、纸屑等轻微固体垃圾数量不多于一处，影响顾客消费的。

地面墙面、设备设施存在缺陷导致顾客经济或人身受到轻微伤害的；面客区目视范围内固体垃圾数量多于一处，空气异味，严重影响顾客心情；因环境卫生的原因被新闻媒体曝光或被卫生监督检查机构处罚，导致公司经济、形象损失。

□轻微过失□过失□严重过失□重大过失产品卫生质量器具有轻度破损、不洁现象食物因色、香、味和新鲜程度方面的原因被客人投诉。

器具破损和不洁，食物变质、食物因色、香、味和新鲜程度方面存在明显问题；或因类似问题被客人投诉并造成公司经济损失超过100元。

因器具和食物本身品质问题致使客人身体受到伤害，造成公司经济损失超过500元。

因器具和食物本身品质问题致多位客人身体受到伤害；被卫生监督机关查处、媒体曝光或给公司造成经济损失超过3000元。

□轻微过失□过失□严重过失□重大过失员工行为表现没有积极响应顾客服务请求、怠慢或惊扰顾客；没有按服务规范为客人提供服务。

无经济损失的其他任何原因导致的顾客投诉。

向客人质问、核实问题、与客人争吵或因服务不到位、怠慢客人，未按程序和规范工作失误或因未及时处理顾客投诉，引起顾客不满或给公司造成经济损失的（500元以下）。

遗忘客人交办的事情且给顾客造成严重后果，与客人争执、顶撞客人，对顾客态度蛮横，与顾客争吵，有侮辱顾客的行为或给公司带来一定经济损失（500元以上5000元以下）和信誉损失的。

因服务质量问题致使顾客受到严重伤害，使公司声誉受损，使客人身体受到伤害；被媒体曝光或给公司造成较大经济损失（5000元以上）。

□轻微过失□过失□严重过失□重大过失设备设施缺陷责任区地面墙面、设备设施存在缺陷而未能发现或未及时报修的；未按规定开关照明电源、水源。

设备设施轻度故障，给顾客造成轻度伤害，但经济损失在1000元以下的。

卫生系统安全生产工作督导检查表1. 体系建设•是否存在完善的安全生产管理体系，是否有明确的安全生产部门和职责分工？•是否有健全的安全生产规章制度，是否已经上墙并进行过宣传教育？•是否有定期的安全生产培训计划，是否实施落实？•是否建立负责安全生产管理的信息化系统，能否及时发现和排除隐患？•是否组织好相关单位和人员的应急演练，是否按照实际应急情况予以检验完善？2. 原材料•原材料是否符合国家相关标准？•原材料是否进行过必要的检测和消毒？•原材料是否存在有毒或有害物质，严重影响人体健康？3. 生产设备•生产设备是否存在违规使用、存在过期或损坏等不合法情况？•生产设备是否进行过定期检修和维护，是否能够正常运转？•生产设备操作人员是否具有相应的技能和操作证书，是否存在操作不当导致事故的情况？4. 空气质量•工作场所的通风是否良好，对室内空气的洁净程度是否合理控制？•是否存在噪音、粉尘、异味等对身体健康有害的因素？•是否有完善的空气质量监控机制，是否按照要求进行相关记录和处理？5. 废物处理•产生的废物是否被规范分类、归类，是否存在不合法的存放和处理方式？•是否存在废物泄露、渗漏的情况？•是否建立完善的废物回收和处理机制，能否及时排放？6. 消防安全•是否存在足够的消防器材和安全出口，消防设施是否完善？•消防设施是否经得起检验，设施开展情况是否以正确途径进行宣传和检查？•是否进行了应急演练，针对事故进行应对；对消防人员是否进行了相应的培训和考核？7. 职工安全生产教育•是否存在规范化的安全教育程序，是否传达到岗位人员，是否出现劳动交易等违规操作情况？•员工是否具备进行该项工作所需的必要技能或证书？•对于不合法行为是否有监督和纠正机制？8. 生产作业规程•归类制定作业规程，是否删去一些危险，模糊化、含糊不清地命令？•生产作业是否规范化和标准化，按照标准要求进行操作？•是否进行了工作压力和应对适当疲劳的调整?以上就是卫生系统安全生产工作督导检查表的内容，根据检查表中的内容，可以对卫生系统的生产情况进行全面的检查，发现和排查工厂安全生产的隐患。

优质护理服务自查表单通用版I. 机构信息机构名称：_________________________________________________________机构地址：_________________________________________________________联系电话：_________________________________________________________负责人姓名：_____________________________________________________负责人联系电话：_______________________________________________自查表单填写日期：_____________________________________________自查表单填写人：________________________________________________II. 服务内容请根据以下问题勾选适用的选项，并在需要时提供相关解释和补充说明。

1. 是否为居民提供定期体格检查的服务？☐是☐否解释和补充说明：_________________________________________________2. 是否为居民提供日常生活活动（如饮食、洗漱、穿衣等）的帮助？☐是☐否解释和补充说明：_________________________________________________3. 是否为居民提供药物管理（如存储、监测、配药等）的服务？☐是☐否解释和补充说明：_________________________________________________4. 是否为居民提供医疗护理（如疾病管理、伤口护理等）的服务？☐是☐否解释和补充说明：_________________________________________________5. 是否为居民提供社交活动和娱乐项目（如休闲娱乐、社区活动等）的安排？☐是☐否解释和补充说明：_________________________________________________6. 是否为居民提供心理支持服务（如心理咨询、情绪调节等）？☐是☐否解释和补充说明：_________________________________________________7. 是否为居民提供社区外出和社交活动的安排服务？☐是☐否解释和补充说明：_________________________________________________III. 服务质量请根据以下问题勾选适用的选项，并在需要时提供相关解释和补充说明。

基本公共卫生服务项目督导工作记录表督导时间：202X年月日督导组人员签字：被督导单位负责人签字：_____年季度基本公共卫生服务项目工作督导表被督导单位：年月日督导人员：一、基本情形1、是否肯定相干科室与人员（见文件）（是□否□）2、是否制定了相应的项目实行方案、计划（是□否□）3、是否召开了项目培训、工作会议（培训教材、签到、会议记录）（是□否□）4、月报表是否上报、是否齐全（是□否□）二、项目督导内容1、当年是否印制、发放相干健康教育资料（是□否□），共发放份；是否设有永久性宣传栏（是否）面积 m2，，是否展开了公众健康咨询活动（是□否□），展开次；是否举行健康教育讲座（是□否□），展开次；健康教育工作资料是否完全（包括文字、图像、影音文件等），（是□否□）；是否配备有相干健康影音设备（是□否□）2、当年已纳入项目管理高血压病人人，已接受体检人，健康随访人次。

健康检查表格是否填写完全（是□否□）（随机抽取10份查看）3、当年已纳入项目管理糖尿病病人人，已接受体检人，健康随访人次。

健康检查表格是否填写完全（是□否□）（随机抽取10份查看）4、是否召开过沾染病防治知识技能的培训（是□否□）（查会议记录、图片），5、全年累计上报沾染病例，有无漏报、迟报现象（是□否□）6、当年辖区内诞生儿童名，实际建卡名，活动儿童建卡名，扩大免疫计划疫苗累计接种针次；儿童预防接种信息化系统是否正常运行（是□否□），儿童接种信息资料是否录入完全（是□否□）；7、当年辖区内已纳入项目管理重性精神病病人人，已接受体检人，健康随访人次。

健康检查表格是否填写完全（是□否□）（随机抽取10份查看）被督导单位负责人签字：年月日年季度基本公共卫生服务项目工作督导表（服务机构）（健康教育）被督导单位：年月日1、是否有专兼职健康教育人员（查文件）（是□否□）；2、是否制定有健康教育工作计划（是□否□）。

3、当年发放健康教育资料有种，总计份。