单元工程施工质量验收评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称管槽土方开挖施工单位单元工程名称、部位管槽土方开挖施工日期年月日～年月日项次检验项目质量标准检查（测）记录或备查资料名称合格数合格率主控项目1 管槽开挖面管槽开挖应管槽顺直、槽底平整，管槽交汇处应平顺连接，槽底石块杂物应及时清除，开挖边坡不陡于设计边坡；管槽土方开挖基面及管槽表层的淤泥、草皮、树根、杂物等应清除，超挖或扰动已按设计和规范要求处理2 渗水处理渗水妥善引排一般项目1 管槽底高程允许偏差：±20mm2 管槽深度允许偏差：±20mm3 槽底宽度允许偏差：±50mm4 管槽中心线允许偏差：30mm施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目清理范围检验点的合格率为%，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：（签字）年月日监理单位复核评定意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目清理范围检验点的合格率为%，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：（签字）年月日单元工程施工质量验收评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称管道土方回填施工单位单元工程名称、部位管道土方回填施工日期年月日～年月日项次检验项目质量标准检查（测）记录或备查资料名称合格数合格率主控项目1 填筑土料符合设计要求，不含杂物及直径大于25mm的石块和直径大于50mm的石块2 管槽回填按压实工具确定分层铺填，管道基面至管顶以上15cm内必须人工回填，压实指标符合设计要求一般项目1 预留沉陷超高符合设计要求2 回填作业要求符合设计要求施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目基面平整检验点的合格率为%，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：（签字）年月日监理单位复核评定意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目基面平整检验点的合格率为%，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：（签字）年月日单位工程名称单元工程量分部工程名称水泵安装安装单位单元工程名称、部位水泵安装安装日期年月日～年月日项次检验项目主控项目一般项目合格数优良数合格数优良数1 水泵及电机2 外观质量3 主、从动轴中心4 主、从动轴中心倾斜5 泵体纵横向水平度6 立式泵泵轴与电动机轴心线偏心7 立式泵泵轴与电动机轴心线倾斜8 立式泵泵座水平度9 电机绝缘、接地10 启动前检查安装单位自评意见各项试验和单元工程试运转符合要求，各项报验资料符合规定。
