《产前出血》PPT课件 (2)

–完全性前置 –胎头未衔接 –胎心率曲线不可靠 –大量的或持续的出血 –胎儿成熟
胎盘早剥的流行病学
• 妊娠的1～2％ • 高危因素
–妊娠高血压疾病 –吸烟或药物滥用（如可卡因） –创伤 –子宫的高张力 –胎盘剥离的病史 –无法解释的MSAFP（母亲血清αFP）升高 –胎盘功能不足 –孕妇有血栓形成倾向/代谢异常
胎盘早剥病史
• 疼痛＝典型症状 –从轻度的痉挛性疼痛到重度的疼痛 –后背痛：考虑后壁的剥离
• 出血 –可能并不反应出失血量 –需与出血量略多的见红相鉴别
• 创伤 • 其它危险因素（譬如：高血压） • 胎膜破裂
体格检查
• 循环不稳定的状态 –轻度的心动过速常见 –休克的症状和体征说明失血量大于30%
• 若非知道胎盘的位置，不可行阴道指诊
实验室检查……前置胎盘
• 血球压积或全血细胞计数 • 血型和Rh因子 • 凝血功能 • 等待结果时……叩击管壁行血清凝集试验
超声
• 能确诊 • 膀胱完全充盈可能会形成前置胎盘的假象 • 先露部分可能遮盖住后壁的前置胎盘 • 经阴道超声可确定胎盘的边缘和宫颈内口
治疗……前置胎盘
• 无活跃出血 –期待治疗 –禁性生活及指诊
• 孕晚期出血 –评估总体状态，循环稳定性 –如果为Rh阴性，给予全量的Rh免疫球蛋白 –如果早产，考虑产妇转诊 –可能需要糖皮质激素、宫缩抑制剂、羊膜穿 刺术
• 仅适用于边缘性前置胎盘头先露时 • 触诊胎盘边缘和胎头，需作好即刻行手术准备 • 发生以下的情况，考虑阻滞麻醉下剖宫产分娩
【医学课件】产前出血
前置胎盘
低置
边缘性
完全性
前置胎盘发生率
• 孕晚期的发生率为1/200次妊娠 • 第16～20周超声检查有50％可见有低置胎

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2、不典型宫外孕的特点：停经时间 短，或无明显停经史、以不规则阴道出血 就诊，可有或无组织样物排出，B超宫内 宫外无法探及孕囊，尿HCG可为阳性、弱 阳性或阴性，诊刮送检结果可为蜕膜组织、 增生期内膜或分泌期内膜，容易与子宫内 膜炎、月经不调、流产等相混淆。
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3、防止不典型宫外孕漏诊或误诊须注 意的几点：
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（4）B超结果与血B-HCG值的关系， 正常月经周期，停经5-6周时，血 B=HCG1500-2000，TVS可探及宫内孕囊， 停经7周时，血B-HCG值多在5000-6000之 间，腹部B超可探及宫内孕囊，如此时宫 内末发现孕囊，则高度怀疑宫外孕，TVS （阴超）较腹部超直声早4-6天探及孕囊 ，当宫内外末发现孕囊时，除高度怀疑 宫外孕外，在极少数情况下要注意滋奍 叶细胞疾病的发生。同时要考虑孕卵推 迟着床的可能，对珍贵儿、有保胎要求 者，可密切随诊观察。
见尿补钾---尿量>40ml/h时要补钾 。大量输入库存血时要注意高血钾。
5、休克时血补充容量是否有效的有关
指标
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观察 项目
血容量 血容量已补足
神志 皮肤粘膜色泽 颈静脉充盈情况 压唇或压指甲试验 四肢温度 呼吸 脉搏
清醒安静 红润 充盈良好 苍白区很快转红 温暖 正常 有力<100次/分
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（二）前置胎盘的诊断及处理; 妊娠28周后， 若胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖 宫颈内口，位置低于胎先露部，发生率国 内报道为0.24-1.57%
1、诊断 病史及症状（无痛性阴道 流血、有多次刮宫、分娩史等）、体征、 B超及产后检查胎盘和胎膜等。
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Ⅲ度(重型)：以内出血为主
胎盘剥离面积超过胎盘的1/2 根据凝血功能分为Ⅲa和Ⅲb
主要症状： 突发持续腹痛, 无/少量阴道出血
伴有休克表现
贫血程度与阴道出血量不符
腹部检查： 子宫呈板样、压痛、比孕周大
随血肿增大，宫底可不断升高
胎心音多消失
妇产科产前出血
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胎盘早剥
辅 助 检 查：B超
P
H
H
P
胎盘
胎盘
出血类型 子宫胎盘卒中 ( uteroplacental apoplexy )
● 严重内出血时，血液可渗入子宫肌层 使肌纤维分离、断裂、变性
● 当血液浸及子宫浆膜层时，子宫表面出现 紫兰色瘀斑，尤其在胎盘附着处更明显
妇产科产前出血
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胎盘早剥分类
根据胎盘剥离面积可分为 轻型<1/3 重型>1/3
腹部 宫高与停经月份相符
胎位 清,可有胎位异常,如抬头高浮
胎心 正常或异常
宫缩 无;有宫缩时子宫可放松
子宫体压痛
(-)
耻骨联合上胎盘杂音 (+)
妇产科产前出血
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前置胎盘辅助检查
B超:>34周,显示胎盘边缘距内口< 5 CM; 达或覆盖内口 (准确95%)
内诊:必要时在一定条件下做 胎盘检查
妇产科产前出血
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胎盘早剥
病因
● 孕妇血管病变(妊娠高血压疾病,慢性肾病,等) ● 机械性因素(外伤,宫内治疗,等) ● 子宫腔内压力骤减(双胎分娩,放羊水,等) ● 子宫静脉压力骤升 (长时间仰卧位,等)
妇产科产前出血
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胎盘早剥
病理
底蜕膜出血形成血肿使胎盘与子宫壁分离

• 以往分级：强调病理改变，剥离面积分度。不便于临床对剥离程度迅速判断。
• 新分级0-3级：以母亲和胎儿的临床表现为主，实用性更高。
• 分级
症状
•0
B超提示 胎盘后小凝血块，无症状
•1
阴道出血，可有子宫压痛和子宫强直性收缩
•
没有胎儿窘迫，没有产妇休克
•2
可能阴道出血，有胎儿窘迫，没有产妇休克
•3
可能有阴道出血，明显子宫子宫强直性收缩 触诊板状，持续腹痛，胎儿窘迫或死
胎盘早剥胎心监护
• 1.1度2度胎盘早剥胎心监护常无异常 • 2.宫缩压力探头高张力性子宫收缩特点，宫缩没有间歇期 • 3.3度以上可出现基线变异消失，变异减速，晚期减速，正弦波型，
胎心缓慢等 • 4.对于有外伤史的产妇，怀疑胎盘早剥，至少行4小时持续胎心监
护，以早期发现胎盘早剥
胎盘早剥对母儿危害及并发症
胎盘早剥的保守治疗：
• 1.孕34周以前，0-1度胎盘早剥，病情较轻，母胎状态稳定，保守 治疗延长孕周，提高早产儿存活率。
• 2.保守治疗过程中密切观察孕妇阴道流血，腹痛，胎动，胎心音， 子宫张力及宫底高度，定时复查B超
• 3保守治疗措施：34周以前地塞米松促胎肺成熟治疗，32周之前 给予硫酸镁保护胎儿神经系统治疗，有出血，有宫缩者，使用宫 缩抑制剂对延长孕周有一定作用，保持宫缩小于6次/小时
估计短时间内可结束分娩可行阴道试产，产程中严密观察心率， 血压，宫底高度，胎心音及阴道流血，发现异常及时剖宫产。 • 3胎儿已死亡，在产妇生命体征平稳下首选阴道分娩，严重的胎 盘早剥常致胎儿死亡，如合并产妇凝血功能异常，抢救产妇是治 疗重点，应尽快人工破膜减压及促产程进展。
胎盘早剥剖宫产
• 1剖孕宫3产2周术以，上以，降胎低儿胎存儿活死，亡胎率盘。早剥2级以上，建议尽快果断进行 • 2.阴道分娩过程中，如出现胎儿窘迫或破膜后产程无进展者，应

避开胎盘后壁胎盘后壁胎盘下段横切口下段横切口前壁胎盘前壁胎盘下段偏高纵切口或体部切口下段偏高纵切口或体部切口前壁偏左前壁偏左右侧切口右侧切口前壁大部分胎盘前壁大部分胎盘打洞打洞宫缩剂应用宫缩剂应用催产素欣母沛催产素欣母沛迅速剥离胎盘迅速剥离胎盘徒手徒手剖宫产术中出血时处理剖宫产术中出血时处理结扎结扎压迫出血部位压迫出血部位缝合胎盘部位缝合胎盘部位双侧子宫动脉结扎双侧子宫动脉结扎髂内动脉栓塞髂内动脉栓塞子宫切除子宫切除将子宫由腹部取出先试用两手加压估计将子宫由腹部取出先试用两手加压估计bblynchlynch缝缝线术的潜在的成功机会
★特点：无诱因的、无痛性、反复的。
★出血量及出血发生的时间与前置胎盘分类 有关.
★贫血程度与出血量有关
临床表现
完全性：出血早（孕28周），量多，频繁 边缘性：出血晚（孕37～40周或临产后),量
少 部分性：界于两者之间。 出血时间越早、越频繁，提示前置胎盘类型
越严重。
临床表现
2、贫血、休克，与外出血量呈正比。 3、先露高浮、胎位不正。
病例二
女性，38岁，孕30+周，孕1产0。3天前 产检发现血压140/90mmHg。下腹痛伴少量 阴道流血2小时入院。PE:脉搏110次/分， 血压80/50mmHg。产科检查：腹隆、子宫张 力高，压痛，宫高33cm，腹围89cm，胎方 位不清，胎心未闻及。
前置胎盘
placenta previa
内容
混合性剥离 隐性剥离时 出血达到一 定程度，血 液仍可冲开 胎盘边缘与 胎膜而外流
胎盘剥离根据面积分为部分剥离和完全剥离，
下图是完全性胎盘剥离合并隐性出血。胎儿 已经死亡。
部分性胎盘早剥的胎盘表面有凝血块
两种病理现象
子宫胎盘卒中（uteroplacental apoplexy)： 胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子 宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血 液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂、甚 至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表 面呈现紫蓝色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称 子宫胎盘卒中。

胎盘早剥
定义：
正常附着部位的胎盘，在胎儿娩出前，部分或 全部从附着部位的子宫壁剥离。
发生率：5～20/1000 (平均1/200）
病因：
血管病变：重度半数以上与孕妇高血压有关 脐带过短、宫腔压力骤降、外伤等
2020/9/22
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常见心律失常心电图诊断的误区诺如 病毒感 染的防 控知识 介绍责 任那些 事浅谈 用人单 位承担 的社会 保险法 律责任 和案例 分析现 代农业 示范工 程设施 红地球 葡萄栽 培培训 材料
病因及相关因素
异常胎盘
低置胎盘、胎盘早剥、胎盘粘连或植入、宫外孕、GTD
分娩损伤:侧切、中低位产钳、cs、子宫破裂 低血容量：矮小、血液浓缩（重度先兆子痫、子痫） 宫缩乏力
子宫过度扩张，如巨大儿、多胎妊娠、羊水过多 麻醉或镇痛 肌性乏力：急产、产程过长、催产素或前列腺素等
凝血缺陷
胎盘早剥、羊水栓塞、DIC、其它
死亡率：25%
早产率：40%
死产率：12% （Parkland Hospital 19921994 40,000cases)
15% (Royal Victoria Hospital in
Montreal 1978-1995 62,000cases)
2020/9/22
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前置胎盘
高危因素：
>35岁，前次CS或流产史，感染，吸烟等
诊断：
症状 影像学检查：
腹部超声是最简单、最准确、最安全的胎盘定位方 法

➢ 高危因素 多次流产/刮宫、高龄、产褥感染、瘢痕子宫、 多产、吸烟/吸毒、ART、子宫形态异常、 前置胎盘史/中孕期胎盘前置状态
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前置胎盘
临床表现
➢ 症状
妊娠晚期，鲜血 无诱因、无痛性（一般不伴宫缩）、反复 早晚、次数、出血量
完全性: 出血早,可孕28周左右 边缘性: 出血较晚, 易与先兆早产及先兆临产混淆 部分性: 介于二者间
➢ 阴道分娩
仅适用于边缘性者、枕先露、出血少、无头盆不称 或胎位异常、估计在短时间内可结束分娩者。
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胎盘早剥
胎盘早剥
➢ 定义
Placental Abruption
➢ 妊娠20周以后或分娩期
➢ 正常位置胎盘
➢ 胎儿娩出前
➢ 部分或完全从子宫壁剥离
➢ 发生率 0.46-2.1%
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病因
胎盘早剥
➢ 孕妇血管病变：重度子痫前期、慢性高血压、慢性
肾脏疾病或全身血管病变
➢ 宫腔压力骤减：双胎分娩、羊水过多破膜
➢ 机械性因素：腹部撞击或挤压、脐带过短或绕颈等
相对过短、羊膜腔穿刺导致胎盘血管破裂出血，外倒 转术
➢ 子宫静脉压突然升高：长时间仰卧
➢ 高危因素：高龄、经产妇、吸烟、
可卡因滥用、代谢异常、子宫肌瘤、 血栓形成倾向、胎盘早剥病史
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病因
胎动减少
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体征
➢ 贫血：贫血程度与外出血量不符 ➢ 腹部：宫底升高 ➢ 胎位：触不清 ➢ 胎心：异常或消失( 剥离面>1/2 ) ➢ 宫缩：强直性,放松不好 ➢ 压痛:(+) (前壁胎盘) ➢ 耻骨联合上胎盘杂音:（-）
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分类
胎盘早剥
1. 根据胎盘剥离面积
分度 Ⅰ度 Ⅱ度

2020/6/21
.
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处理方案二
➢终止妊娠
- 剖宫产（切口选择、止血方法）
- 阴道分娩
2020/6/21
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前置胎盘 终止妊娠指征
• 胎儿已能存活 • 阴道出血量较多 >400 ml • 已临产 • 估计胎儿体重>2300g
2020/6/21
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鉴别诊断
➢胎盘早剥 ➢外阴病变 ➢阴道病变 ➢宫颈病变 ➢胎盘病变 ➢痔
• 子宫胎盘卒中 － 子宫胎盘卒中(uteroplacental apoplexy)
子宫肌层由于血液浸润，收缩力减弱，造成产后出血
• 严重的胎盘早剥可以发生凝血功能障碍
2020/6/21
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SUCCESS
THANK YOU
2020/6/21
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胎盘早剥 临床类型
• 以出血特点分型
(1)外出血型 显性剥离 约占80％
- 部分性 初次出血时间和出血量则介于两者之间
• 贫血 • 休克
一次出血量在800～1000ml以上，出现头晕、出冷汗、心 悸、晕厥等休克表现，甚至出现胎儿窘迫或胎死宫内
2020/6/21
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前置胎盘 体征
• 全身状况:与阴道出血量相关
• 腹部 宫高与停经月份相符
• 胎位 清,可有胎位异常,如抬头高浮
2020/6/21
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胎盘早剥 分级
分级
临床特征
O级 胎盘后有小凝血块、但无临床症状
I级 阴道出血；可有子宫压痛和子宫强直性收缩；产妇无休克 发生，无胎儿窘迫发生
II级 可能有阴道出血；产妇无休克；有胎儿窘迫发生

凝血异常…
阴道分娩：
早剥重，胎儿死亡，严重的凝血功能障碍等 人工破膜的意义：
2018/9/20
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其他

正常“见红” 阴道宫颈炎症性疾病/宫颈占位病变 前置血管：
脐带帆状附着： 不受Wharton胶保护及胎盘组织支持的脐血管横过子宫 下段，在胎先露之前跨过宫颈内口 胎儿宫内窘迫+产前出血，胎儿死亡率极高 特点：宫颈扪及搏动血管，破膜伴阴道出血，胎心急 剧改变甚至消失

凝血缺陷

2018/9/20
4
一、产前出血
从接近临产前开始，宫颈管消失扩张，小 静脉撕裂…“见红” 种植在宫颈管附近的胎盘剥离出血…前置

胎盘


正常附着部位的胎盘，在胎儿娩出前从附 着部位剥离…胎盘早剥
其它，如前置血管、宫颈病变等。
2018/9/20
5
763例产科出血死亡分析


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谢谢聆听！
2018/9/20
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胎盘早剥

诊断和鉴别诊断：
临床诊断非常重要！ B超等除外其它出血原因
鉴别：
前置胎盘 子宫破裂：时间多发生在在分娩过程中；病史有阻塞
性难产、子宫手术史等，检查强烈宫缩、可查见病 理缩复环等。
2018/9/20
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胎盘早剥
59例预测胎盘早剥病例的症状和体征 ————————————————
病因：
血管病变：重度半数以上与孕妇高血压有关 脐带过短、宫腔压力骤降、外伤等

2018/9/20
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胎盘早剥

临床表现：不尽相同
出血：
2018/9/20

• 前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一， 是威胁母儿生命安全的严重并发症。
.
6
分类
1.完全性前置胎盘：又称中央性前置胎盘， 胎盘组
织完全覆盖宫颈内口。 2.部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫 颈内口。
3.边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段， 胎盘
. 边缘到达宫颈内口， 7
.
8
病因
• 病因不清，可能与下列因素有关：
.
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期待疗法处理原则
在保证孕妇安全的前提下，尽量让胎儿达 到或接近足月。适用于孕妇失血不多，一般 情况良好，孕周不足37周或体重估计低于 2300g者。住院期间，绝对卧床休息，纠正 贫血，避免阴道检查及肛查。必要时可应用 宫缩抑制剂。
.
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护理诊断
• （1）潜在并发症-出血性休克：与其胎盘 附着处的子宫壁发生错位而剥离有关。
• 受精卵的滋养层发育迟缓 当受精卵已达到 子宫腔时，滋养层尚未发育到着床阶段，故 受精卵继续下移，着床于子宫下段而形成前 置胎盘。
.
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生理方面
• 症状 妊娠晚期或临产时，反复发生无诱因的无 痛性阴道出血是前置胎盘的主要症状。阴道流血 发生时间的早晚、反复发生次数、出血量多少等 与前置胎盘的类型有关。
• （2）有胎儿受伤的危险：与大出血、缺血、 缺氧、早产有关。
• （3）有感染的危险：与失血、贫血、患者 抵抗力下 降 及前置胎盘的胎盘剥离面 接近宫颈外口细菌易从阴道侵入有关。
• （4）营养失调-低于机体需要量：与出血、 卧床活动减少，食欲差，进食少有关。
.
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护理诊断
• （5）下肢静脉栓塞：与长期卧床活动减少 有关。
（3）注意脉搏和血压变化，4-8小时监测1次。