急性心肌梗死诊断标准和治疗原则解读

急性心肌梗死诊断和治疗指南一、本文概述急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是一种常见且严重的心血管疾病，其发生是由于冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。

此病状来势凶猛，对患者生命健康构成严重威胁。

因此，及时、准确的诊断和有效的治疗对于降低急性心肌梗死患者的死亡率、改善预后至关重要。

本文旨在提供一份全面、系统的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》，以帮助医生在临床实践中更好地识别、评估和治疗急性心肌梗死患者。

本文将详细阐述急性心肌梗死的流行病学特征、临床表现、诊断方法、治疗策略以及预防与康复等方面的内容，以期为临床医生提供一套科学、实用的参考方案。

通过本文的阅读，读者将能够深入了解急性心肌梗死的发病机理、诊断依据和治疗方法，从而在日常工作中更好地应对急性心肌梗死患者的诊治需求，提高诊疗水平，保障患者生命安全。

二、急性心肌梗死的诊断急性心肌梗死的诊断主要依赖于患者的临床症状、心电图表现以及心肌损伤标志物的检测结果。

在疑似急性心肌梗死的病例中，应尽快进行这些检查，以便尽早确诊并开始治疗。

急性心肌梗死的典型临床症状包括突发的胸骨后或心前区压榨性疼痛，可向左上臂、下颌、颈部、背部或上腹部放射。

疼痛常持续超过30分钟，休息或含服硝酸甘油无法缓解。

患者可能伴有恶心、呕吐、出汗、呼吸困难、心悸等症状。

心电图是诊断急性心肌梗死的重要工具。

在急性心肌梗死发生时，心电图可能出现ST段抬高、ST段压低、T波倒置等异常表现。

动态心电图监测有助于发现心电图的动态演变，对于诊断具有重要价值。

心肌损伤标志物如肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白（TnI或TnT）等是诊断急性心肌梗死的关键指标。

在急性心肌梗死发生后，这些标志物的浓度会在血液中迅速升高。

通过连续监测这些标志物的浓度变化，可以判断心肌梗死的范围、程度和预后。

结合患者的临床症状、心电图表现以及心肌损伤标志物的检测结果，可以对急性心肌梗死进行准确诊断。

急性心肌梗死诊疗指南急性心肌梗死（AMI）是由于冠状动脉闭塞，血流中断，使相应心肌因严重持久性急性缺血而坏死，临床上有剧烈而持久的胸骨后疼痛、血清心肌酶升高、肌钙蛋白T、I升高及进行性心电图演变。

可发生心律失常、体克及心力衰竭。

【诊断和危险评估】]（一）剧烈而持久的胸骨后或左胸部疼痛，部分伴有放射痛。

（二）血清心肌酶升高、肌钙蛋白T、I升高，并存在动态演变。

（三）心电图的动态演变。

（四）危险性评估：以下情况属高危：1、初始18导联心电图：随ST段抬高的导联数的增加而增加；2、女性；3、高龄（﹥70岁）；4、既往心肌梗死史；5、心房颤动；6、前壁心肌梗死；7、肺部啰音；8、低血压；9、窦性心动过速；10、糖尿病；11、随TnT或TnI的增加而增加。

【治疗】（一）治疗原则：保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗塞面积扩大，缩小心肌缺血范围。

（二）院前急救：帮助患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗。

（三）ST段抬高或拌左束支传导阻滞的AMI的住院治疗常规：1、一般治疗：（1）休息：卧床休息1~7d。

（2）吸氧。

（3）持续心电、血压和血氧饱和度监护。

（4）护理：①建立静脉通道；②低盐低脂半流食；③保持大便通畅；④避免饱餐。

（5）解除疼痛：吗啡3mg静脉注射，必要时每5min 重复1次，总量﹤15mg。

（6）阿斯匹林：发病后即刻服用水溶性阿斯匹林0.3，肠溶片需嚼服。

（7）纠正水、电解质及酸碱平衡失调。

（8）阿托品：必要时0.5~1mg静脉注射，总量﹤2.5mg。

2、心肌再灌注：（1）溶栓治疗适应征：①有典型缺血性胸痛症状，持续时间超过30min，含服硝酸甘油不缓解。

②至少两个相邻胸前前心电图导联或Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中两个导联S-T段抬高≥0.1Mv；或提示AMI病史伴左束支传导阻滞。

③起病后6-12小时内。

④年龄≤75岁。

⑤无使用溶栓药物禁忌证。

绝对禁忌证：①2~4周内有活动性内出血（月经除外）。

急性心肌梗死诊疗规范急性心肌梗死是由于持久而严重的心肌缺血、缺氧所致的部分心肌坏死，在临床上表现为胸痛和急性循环障碍。

急性心肌梗死分为急性Q波性心肌梗死和非Q波性心肌梗死，均属于急性冠脉综合征疾病谱。

在临床上根据实用原则分为ST段抬高和非ST段抬高的急性心肌梗死。

根据梗死演变过程，分为急性和陈旧性心肌梗死，急性心肌梗死一般指发病后4周以内。

非ST段抬高的急性心肌梗死（non-ST-Segmentelevationmyocardialinfarciton,NSTEMI）的病理生理特点类似于不稳定性心绞痛，梗死相关血管完全闭塞发生率较低。

在临床上多表现为急性非Q波心肌梗死。

【诊断标准】（一）临床表现1.前驱症状：急性心肌梗死部分病人发病前有先兆症状，最常见为胸骨后或心前区疼痛；其次是上腹疼痛，少部分患者有胸闷憋气、左上肢发麻、头晕、心悸、无力等。

其中1/3有前驱症状的病人有体力负荷过重、运动过多、精神紧张、情绪激动等诱因。

2.临床症状：急性心肌梗死病人临床症状差异较大，最常见为持续性胸痛、胸闷（超过20分钟），休息或含服硝酸甘油不缓解。

剧烈的压榨性疼痛或紧迫烧灼感，通常伴有呼吸困难、恶心、呕吐、大汗和濒死感。

胸痛多位于胸骨后、心前区，不典型可位于颈部、牙齿。

少数病人胸痛不明显，而以胃肠道症状、晕厥、急性心功能不全、休克或猝死为起始症状而就诊.尤其多见于老年人。

3.体征：急性心肌梗死病人体征因梗死面积大小和有无并发症而差异很大。

梗死范围不大且无并发症者无明显异常体征。

病情严重者可呈现急性重病容、出汗、烦躁不安、脸色苍白、发细，心功能不全者呈半卧位或端坐呼吸。

心脏听诊第一心音减弱，可闻及第三或第四心音。

少数病人可闻及心包摩擦音。

发生乳头肌功能失调或断裂、室间隔穿孔者可在心尖或胸骨左缘听到粗糙全收缩期杂音。

发生心律失常可出现心律不齐，脉搏搏动间歇。

发生心功能不全和休克者可出现心率增快，血压降低，双肺可闻及湿性啰音，四肢循环障碍等。

急性心肌梗死诊疗规范（STEMI）（单病种质量管理）一.诊断标准必须至少具备下列三条标准中的前两条或三条：a）缺血性胸痛的临床病史：疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、颌部、或肩部放射；疼痛常持续20min以上，通常呈剧烈的压榨样疼痛等。

b）心电图检查可见ST段明显抬高或新出现的左束支传导阻滞，以后有动态演变（ST段抬高的急性心肌梗死）。

c）心肌坏死标记物升高并有动态改变，但早期可以不升高。

二.入院指征一旦明确诊断立即送入导管室手术，要求到院90分钟内实施急谬CI 或将患者收入CCU,要求到院30分钟内实施溶栓治。

三.入院常规医嘱1）卧床休息：2）建立静脉通路；3）心电及血压监测，必要时可予血氧饱和度监测；4）鼻导管吸氧（2L/min）：5）对疼痛较剧者予镇痛治疗，6）饮食:低盐低脂饮食；7）保持大便通畅，所有患者均应每日予润肠通便药等；8）EKG、CK-MB + cTnl随访:溶栓者8次，即0h,2h,6h,12h,18h,24h,48h,72h；非溶栓者6次，即0h,8h,16h,24h,48h,72h；四.入院后立即行左心室功能评价24小时内完成Killip分级、X线胸片和心超检查评价心功能。

五.药物治疗1,抗血小板治疗：1）肠溶阿司匹林：所有AMI患者只要无禁忌症均应在确诊即刻嚼服M-ASA 300mg，以后为100mg/d 维持。

2）氯毗格雷：急诊即刻服氯吡格雷300mg。

入院开始服用氯吡格雷75mgqd。

行急诊PCI者在术前再服氯毗格雷300mg。

2,抗凝治疗:入院当天即应给予皮下注射低分子肝素（100—120”卜8或1mg/kg）q12h，连续5-7天。

3,硝酸酯类药物：入院后即持续静脉滴注硝酸酯类药物48小时，以后改为白天静脉用药一次+ 夜间口服长效硝酸酯类药物,病情稳定者3-6天后停静脉给药，改为口服。

4,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）无禁忌症者应尽早应用，常规为卡托普利6.25mg tid，血流动力学稳定者一天后即可加量至12.5 mg tid—50 mg tid,也可使用长效ACEI。

急性心肌梗死一、急性心肌梗死（AMI）的定义◎AMI--相关冠状动脉血流突然完全中断--相应的心肌细胞发生急性缺血性坏死。

◎缺血性胸痛、急性循环功能障碍的症状◎反映相应心肌急性缺血、损伤、坏死的一系列特征性心电图改变以及血清心肌酶的升高。

心肌梗死示意图二、病因和发病机制1、冠状动脉粥样硬化→硬化斑块破裂、出血→血栓形成→冠状动脉完全阻塞。

（占绝大多数，约占90％）2、动脉痉挛→冠状动脉闭塞。

（常见）3、冠状动脉栓塞、炎症、畸形。

（少见）三、诱因精神紧张、激动、用力、过劳、饱餐、寒冷等。

上述病因及诱因，只要使心肌严重持久缺血1小时以上，即可导致心肌坏死。

四、病理解剖1、左冠状动脉前降支闭塞→左室前壁、心尖、前间壁、下侧壁、二尖瓣前乳头肌梗死。

2、左冠状动脉回旋支闭塞→左心室高侧壁、下壁、左心房、房室结梗死。

3、右冠状动脉闭塞→左室下壁、后间隔、右心室、窦房结、房室结梗死。

4、左冠状动脉主干闭塞→左心室广泛梗死。

五、病理生理心功能障碍、心律失常、血流动力学改变六、临床表现(一)症状1、缺血性胸痛典型部位：心前区或胸骨后非典型部位：上腹部放射部位：左臂、左肩背部、颈部、头部、下颌部、鼻部程度：剧烈性质：压榨性、压迫性、紧缩感、烧灼感、濒死感持续时间：20分钟以上含服硝酸甘油常不能缓解2、突然昏厥3、胃肠道症状：恶心、呕吐、呃逆4、急性左心衰：呼吸困难、紫绀、咯大量泡沫痰5、休克：烦燥不安、皮肤湿冷、大汗淋漓6、猝死：心室颤动注意★无胸痛症状患者占25％★老年人以呼吸困难、左心衰表现多于胸痛症状，65岁以上有胸痛者约占19％★女性患者常表现为不典型胸痛(二)体征1、痛苦面容、面色苍白、大汗2、心率增快、血压增高（前壁AMI，交感神经兴奋性↑）3、心率减慢、血压降低（下壁AMI，迷走神经兴奋性↑）4、左心室增大、心尖部第一心音减弱、奔马律七、心电图特征性改变有Q波心肌梗死者：1、病理性Q波—心肌坏死2、ST段抬高呈弓背向上型—心肌损伤3、T波倒置—心肌缺血无Q波心肌梗死者：1、无病理性Q波2、普遍性ST段压低≥0.1mv，aVR、V1 ST段抬高3、T波倒置AMI的心电图演变及分期根据心电图改变，确定梗死的部位急性广泛前壁、侧壁心肌梗死急性下壁心肌梗死急性下壁、正后壁、右室心肌梗死八、实验室检查1、起病24～48小时后血WBC↑至10～20×109∕L，N↑,ESR↑2、血清心肌酶含量增高①CK、CK－MB 4h↑16-24h高峰3-4d↓，特异性100%，敏感性98.6%。