下载文档原格式
目录一．急性胸痛的分诊流程一．急性胸痛的分诊流程二．针对不同来院途径STEMI 患者的救治流程图患者的救治流程图 三．三．STEMI STEMI 先诊治后收费流程图先诊治后收费流程图 四．急性胸痛患者就诊床位安排方案四．急性胸痛患者就诊床位安排方案 五．急性胸痛网络医院调度流程五．急性胸痛网络医院调度流程 六．六．ACS ACS 诊治流程图诊治流程图七．院前院内无缝连接救治STEMI 流程流程 八．八．STEMI STEMI 患者救治流程图患者救治流程图 九．流程改进的方法九．流程改进的方法十．疑似ACS 患者初始评估流程图患者初始评估流程图 十一．运动负荷试验流程图十一．运动负荷试验流程图 十二．十二．STEMI STEMI 患者急救治疗流程图患者急救治疗流程图 十三．心导管室启动流程图十三．心导管室启动流程图 十四．远程会诊及转运流程图十四．远程会诊及转运流程图十五．区域协同救治STEMI 患者流程图患者流程图十六．低危ACS 及无法确定病因病人的评估流程图及无法确定病因病人的评估流程图 十七．十七．NSTEMI-ACS NSTEMI-ACS 治疗流程图治疗流程图十八．低危ACS 发生病性变化时重新评估流程图发生病性变化时重新评估流程图十九．心脏生化标志物和心电图阴性的胸痛患者出院随访流程图 二十．胸痛院前急救模式流程图改进版 二十一二十一. . . 急性胸痛鉴别诊断流程图急性胸痛鉴别诊断流程图急性胸痛鉴别诊断流程图 二十二二十二. . . 急性肺栓塞的筛查流程图急性肺栓塞的筛查流程图急性肺栓塞的筛查流程图 二十三二十三..院内发生ACS 的诊治流程图的诊治流程图一．急性胸痛的分诊流程一．急性胸痛的分诊流程STEMI ：ST 段抬高性心肌梗死；LBBB ：左束支传导阻滞；：左束支传导阻滞； PCI ：经皮冠状动脉介入手术：经皮冠状动脉介入手术分诊护士询问确定为胸痛患者分诊护士询问确定为胸痛患者危重危重12导联ECG 测量心率、血压血压 血氧饱和度血氧饱和度急诊医师判读急诊医师判读 心电图为STEMI 、 新发LBBB 、ST 段压低段压低迅速呼叫急诊医师同时将患者转入急诊抢救室吸氧、心电监护及紧急救治，如STEMI 患者发病时间发病时间<<12h ，同意急诊PCI 治疗，直接送入导管室治疗，直接送入导管室 患者进入胸痛中心，急诊医师继续诊治师继续诊治 5min 内完成内完成10min 内完成内完成是是 否 快速评估生命体征快速评估生命体征 A ．意识状态．意识状态B ．呼吸情况．呼吸情况C ．循环情况．循环情况二．针对不同来院途径STEMI 患者的救治流程图患者的救治流程图STEMI 的症状的症状<<12h 入院前诊断紧急救治入院前诊断紧急救治 救护车送至导管室救护车送至导管室立即转运于导管室立即转运于导管室DIDO <30min 自行到达太和医院自行到达太和医院急诊科急诊科STEMI ：急性ST 段抬高型心肌梗死；PCI ：经皮冠状动脉介入手术；CAG ：冠状动脉造影术；EMS ：医疗急救系统；D-to-N ：进门至溶栓时间；D-to-B ：进门至球囊扩张时间；DIDO ：就诊-转出时间；FMC ：首次医疗接触。
不稳定初步诊断AC 胸痛中心院内或其他地域发生ACS 处置流程图
S
异常
正常
院内科室或其他地域患者突发ACS
位于心内科稳定
位于其他非医疗区域
1、简单询问病史、评估维持生命体征（T、BP、R、P、Sp02）
2、10分钟内完成12或18导联心电图，必要时进行心电传输
初步诊断ACS
1、负荷量双抗嚼服（阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg 或氯吡格雷300mg），含服硝酸甘油（SBP<90mmHg 或血压较基础血压下降>30mmHg 及右室心梗禁用），必要时给予吗啡止痛
2、当班护士立即抽血送内一科或急诊科急查心肌三项
3、开通静脉通路、吸氧、心电监护、血生化送检
心电图ST 抬高或新出现ST 段压低或T
波倒置
STEMI NSTE-ACS
STEMI处置流程
NSTE--ACS 处置流程
简单询问病史、评估生命体征（ABCS）
就地抢救CPR、呼叫急诊科抢救转送至急诊科
10min 内急诊12或18导联心电图
心电图是否正常
10min 内心内科
急会诊
相关科室急会诊
心内科专线：胸痛中心专线：
位于急诊科或其他科室。
拯救生命的快速反应团队
胸痛中心STEMI救治流程图
胸痛中心NSTEMI/UA救治流程图
STEMI溶栓流程图
急性主动脉夹层诊治流程
具备以下任一项即为临床不稳
定：
持续或间断疼痛
难以控制的高血压
进行性肾功能不全
胃肠缺血表现
肢体缺血表现
偏瘫或截瘫
中量或者逐渐增加的胸腔
积液
急性肺动脉栓塞诊治流程
肺栓塞严重指数（PESI）及其简化版本sPESI 指标原始版本简化版本
年龄以年龄为分数1分（若年龄>80岁）男性+10分-
肿瘤+30分1分
慢性心力衰竭+10分
1分
慢性肺部疾病+10分
脉搏≥110bpm+20分1分
收缩压<100mmHg+30分1分
呼吸频率>30次/分+20分-
体温<36℃+20分-
精神状态改变+60分-
动脉血氧饱和度<90%+20分1分
注：PESI分级方法：≤65分为I级，66-85分为Ⅱ级，86-105分为Ⅲ级，106-125分为IV级，>125分为V级。
肺栓塞严重指数（PESI）及其简化版本sPESI
注：PESI分级方法：≤65分为I级，66-85分为Ⅱ级，86-105分为Ⅲ级，106-125分为IV级，>125分为V级。
急性肺动脉栓塞诊治流程。
拯救生命的快速反应团队首次医疗接触急性胸痛患者10min 内完成首份心电图胸痛持续20min 以上者且距发病时间3hr 以上者查Tnl /T明确的缺血证据再次评估症状及心电图持续胸痛者15-30min 复查无症状者4-6小时复查症状复发者随时复查4-6h 后复查Tnl /T心电图ST 段抬高或压低≥（胸导抬高≥）Tnl /T 升高症状体征是否提示AD明确的缺血依据进入AD 筛查流程进入ACS 诊治流程非ACS 胸痛鉴别诊断流程否是是否否是珠江医院胸痛中心胸痛中心诊治流程胸痛中心STEMI 救治流程图STEMI 症状EMS 系统自行到达网络医院胸痛中心快速诊断、评估90min 内可完成PCI 直接PCI 手术成功FMC 后的3-24hCAG 根据需要行延迟PCI失败补救性PCI 手术立即溶栓2小时内可行转运PCI是否院际绿色通道溶栓成功是否中危组具备以下条件之一：糖尿病;肾功能不全; 左室射血分数<40%或心衰; 早期梗死后心绞痛; 近期PCI 治疗史; 已往心脏搭桥史; 低危组具备以下条件之一：无症状、无ECG 改变、Tnl （-）、无血流动力学紊乱及心CAG 否72h 内负荷试验胸痛中心NSTEMI/UA 救治流程图病人（自行到急诊科，院前救护车接入，其他途径送入）怀疑NSTEMI/UA生命体征稳定72h 内PCI CCU EICU 抢救治疗危险分层24h 内PCI 极高危组具备下列特征之一：血流动力学紊乱或心源性休克；复发或持续性胸痛且药物治疗无效;致死性心脏骤停或心律失常;心梗机械性并发症;急性心衰，伴难治性心绞痛或ST 段偏移;复发动力性ST 段或T 波改变，特别是短暂性ST 段抬高。
（+）2h 内紧急PCI 高危组具备以下条件之一：与心梗相关的肌钙蛋白改变;复发动力性ST 段或T 波改变;（-）出院一级预防危险因素：Tnl （+）动态性ST 或T 波改变DM肾功能不全（eGFR<60）心功能不全（EF<40％）早期梗死后心绞痛心肌梗死病史6个月内PCI 史CABG 史是STEMI 溶栓流程图急性胸痛患者血常规、凝血功能、生化、血型等检查口服：阿司匹林肠溶片300mg 并坚持100mg qd 氯吡格雷300mg 并坚持75mg qd （如年龄>75岁，则氯吡格雷75mg qd 并坚持75mg qd ）尿激酶150 WU+100ml 生理盐水，30mins 滴完溶栓结束后12h 皮下注射伊诺肝素4000U/12h ，共3-5d一、症状及体征:经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度,仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿FMC 后的3-24hCAG 根据需要行择期PCI 并发症处理CCU 病房监测、评估确诊STEMI ，拒绝急诊PCI 术无冠脉溶栓禁忌症签署《溶栓治疗知情同意书》二、心电图记录:1.溶栓前应做18导联心电图2.溶栓开始后3小时内每半小时复查一次12导联心电图,正后壁、右室梗塞仍做 18导联心电图三、心梗指标监测：发病后6h 、8h 、10h 、12h 、16h 、20h 查TnT 、CK 、CK-MB 。
溶栓效果评估溶栓成功溶栓失败补救性PCI冠脉溶栓禁忌症1.两周内有活动性出血(胃肠道溃做过内脏手术、活体组织检查,复苏术,不能实施压迫的血管穿伤史者。
2.高血压病患者经治疗后在溶栓(160/100mmHg)者。
3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。
4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史半年内有缺血性脑卒中(包括 T冠脉溶栓适应症1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。
2.相邻两个或更多导联ST 段抬高在肢体导联>、胸导>。
3.发病≤6小时者。
4.若患者来院时已是发病后6～12小时,心电图ST 段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。
急性主动脉夹层诊治流程是患者诉突发撕裂样或刀割样剧烈胸痛和(或)背痛、腰腹痛，血压高，或体检发现可疑主动脉夹层患者1.平车推入抢救室或监护室，请相关科室会诊2.监测维持生命征，评估患者意识状况3.吸氧、建立双静脉通道（选择上肢粗大静脉）4.心电监护病房处理情况：1.吸氧2.降压、控制心率：血压控制在100-120mmhg/60-70mmhg心率控制在60-80次/min 。
3.镇痛：可应用哌替啶50-100mg 肌肉注射或吗密切观察患者疼痛性质、部位、程度缓解或加重情况积极与病人沟通，使病人生理、心理处于最佳联系CT 室值班人员30分钟内急诊胸腹主动脉CTA 主动脉夹层进一步查找其他胸痛疾病否A 型主动脉夹层B 型主动脉夹层收心胸外科监护室收心内科CCU 紧急外科手术治疗临床情况是否稳定尽早介入紧急介入具备以下任一项即为临床不稳定：持续或间断疼痛难以控制的高血压进行性肾功能不全胃肠缺血表现肢体缺血表现偏瘫或截瘫中量或者逐渐增加的胸腔积液急性肺动脉栓塞诊治流程否是胸痛患者PE 的高危人群DVT 高危人群症状：呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血体征：呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀；肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液；肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音；颈静脉怒张、否高度怀疑PE实验室检查：血气分析：可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度[P(A-a)O2]增大及呼吸性碱中毒血浆D 二聚体: 血浆D 二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE ，尤其是低度可疑患者，而对确诊PE 无益。
肺动脉CTA危险分层是否确诊PE进一步查找其他胸痛疾病高危评估临床风险肺栓塞严重指数（PESI ）休克或者低血压PESI 分级III-IV PESI 分级I-II中危右心室形态与功能生物标志物心电图：V1呈QR 型，S ⅠQ ⅢT Ⅲ(即Ⅰ导联S 波加深，Ⅲ导联出现Q/q 波及T 波倒置)，不完全性或完全性右束支传导阻滞。
UCG ：右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等X 线：出现肺缺血征象，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。
也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、中高危中低危抗凝；监测；补救性再灌住院；抗凝低危早期出院院外抗凝直接再灌注治疗否是肺栓塞严重指数（PESI）及其简化版本sPESI指标原始版本简化版本年龄以年龄为分数1分（若年龄>80岁）男性+10分-肿瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脉搏≥110bpm+20分1分收缩压<100mmHg+30分1分呼吸频率>30次/分+20分-体温<36℃+20分-精神状态改变+60分-动脉血氧饱和度<90%+20分1分注：PESI分级方法：≤65分为I级，66-85分为Ⅱ级，86-105分为Ⅲ级，106-125分为IV 级，>125分为V级。
肺栓塞严重指数（PESI ）及其简化版本sPESI 指标原始版本简化版本年龄以年龄为分数1分（若年龄>80岁）男性+10分-肿瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脉搏≥110bpm+20分1分收缩压<100mmHg+30分1分呼吸频率>30次/分+20分-体温<36℃+20分-精神状态改变+60分-动脉血氧饱和度<90%+20分1分注：PESI 分级方法：≤65分为I 级，66-85分为Ⅱ级，86-105分为Ⅲ级，106-125分为IV 级，>125分为V级。
急性肺动脉栓塞诊治流程胸痛患者PE 的高危人群DVT 高危人群症状：呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血体征：呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀；肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液；肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音；颈静脉怒张、否高度怀疑PE实验室检查：血气分析：可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度[P(A-a)O2]增大及呼吸性碱中毒血浆D 二聚体: 血浆D 二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE ，尤其是低度可疑患者，而对确诊PE 无益。
肺动脉CTA是否确诊PE 心电图：V1呈QR 型，S ⅠQ ⅢT Ⅲ(即Ⅰ导联S 波加深，Ⅲ导联出现Q/q 波及T 波倒置)，不完全性或完全性右束支传导阻滞。
UCG ：右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等X 线：出现肺缺血征象，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。
也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、否是进一步查找其他胸痛疾病高危评估临床风险肺栓塞严重指数（PESI）PESI分级III-IV PESI分级I-II中危右心室形态与功能生物标志物中高危中低危抗凝；监测；补救性再灌住院；抗凝低危早期出院院外抗凝直接再灌注治疗否是。
