2型糖尿病患者健康管理服务规范
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型糖尿病患者健康管理服务规范第三版
型糖尿病患者健康管理服务规范第三版The latest revision on November 22, 20202型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。
二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥L或血糖≤L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
2型糖尿病患者健康管理服务规范(第三版)
2型糖尿病患者健康治理办事规范一.办事对象辖区内35岁及以上常住居平易近中2型糖尿病患者.二.办事内容（一）筛查对工作中发明的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教导,建议其每年至少测量1次空肚血糖,并接收医务人员的健康指点.（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者,每年供给4次免费空肚血糖检测,至少进行4次面临面随访.（1）测量空肚血糖和血压,并评估是否消失危机情形,如消失血糖≥≤3.9mmol/L;压缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg;意识或行动转变.呼气有烂苹果样丙酮味.心悸.出汗.食欲减退.恶心.吐逆.多饮.多尿.腹痛.有深大呼吸.皮肤潮红;中断性心动过速（心率超出100次/分钟）;体温超出39摄氏度或有其他的突发平常情形,如目力忽然骤降.怀胎期及哺乳期血糖高于正常值等安全情形之一,或消失不克不及处理的其他疾病时,须在处理后紧迫转诊.对于紧迫转诊者,乡镇卫生院.村卫生室.社区卫生办事中间（站）应在2周内自动随访转诊情形.（2）若不需紧迫转诊,讯问前次随访到此次随访时代的症状.（3）测量体重,盘算体质指数（BMI）,检讨足背动脉搏动.（4）讯问患者疾病情形和生涯方法,包含心脑血管疾病.抽烟.喝酒.活动.主食摄入情形等.（5）懂得患者服药情形.（三）分类干涉（1）对血糖控制满足（空肚血糖值<7.0mmol/L）,无药物不良反响.无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约下一次随访.（2）对第一次消失空肚血糖控制不满足（空肚血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反响的患者,联合其服药依从情形进行指点,须要时增长现有药物剂量.改换或增长不合类的降糖药物,2周时随访.（3）对中断两次消失空肚血糖控制不满足或药物不良反响难以控制以及消失新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级病院,2周内自动随访转诊情形.（4）对所有的患者进行针对性的健康教导,与患者一路制订生涯方法改良目的并鄙人一次随访时评估进展.告诉患者消失哪些平常时应立刻就诊.（四）健康体检对确诊的2型糖尿病患者,每年进行1次较周全的健康体检,体检可与随访相联合.内容包含体温.脉搏.呼吸.血压.空肚血糖.身高.体重.腰围.皮肤.浅表淋凑趣.心脏.肺部.腹部等通例体魄检讨,并对口腔.目力.听力和活动功效等进行断定.具体内容参照《居平易近健康档案治理办事规范》健康体检表.三.办事流程四.办事请求（一）2型糖尿病患者的健康治来由大夫负责,应与门诊办事相联合,对未能按照健康治理请求接收随访的患者,乡镇卫生院.村卫生室.社区卫生办事中间（站）应自动与患者接洽,包管治理的中断性.（二）随访包含预约患者到门诊就诊.德律风追踪和家庭访视等方法.（三）乡镇卫生院.村卫生室.社区卫生办事中间（站）要经由过程当地区社区卫生诊断和门诊办事等门路筛查和发明2型糖尿病患者,控制辖区内居平易近２型糖尿病的患病情形.（四）施展中医药在改良临床症状.进步生涯质量.防治并发症中的特点和感化,积极运用中医药办法开展2型糖尿病患者健康治理办事.（五）增强宣扬,告诉办事内容,使更多的患者同意接收办事.（六）每次供给办事后实时将相干信息记入患者的健康档案.五.工作指标（一）2型糖尿病患者规范治理率=按照规范请求进行2型糖尿病患者健康治理的人数/年内已治理的2型糖尿病患者人数×100％.（二）治理人群血糖控制率=年内比来一次随访空肚血糖达标人数/年内已治理的2型糖尿病患者人数×100％.注：比来一次随访血糖指的是按照规范请求比来一次随访的血糖,若掉访则断定为未达标,空肚血糖达标是指空肚血糖＜7mmol/L.六.附件2型糖尿病患者随访办事记载表附件2型糖尿病患者随访办事记载表姓名：编号□□1．本表为2型糖尿病患者在接收随访办事时由大夫填写.每年的健康体检填写健康体检表.若掉访,在随访日期处写明掉访原因;若逝世亡,写明逝世亡日期和逝世亡原因.2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2）,体重和体质指数斜线前填写今朝情形,斜线后填写下次随访时应调剂到的目的.假如是超重或是肥胖的患者,请求每次随访时测量体重并指点患者控制体重;正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数.若有其他阳性体征,请填写在“其他”一栏.3．生涯方法指点：在讯问患者生涯方法时,同时对患者进行生涯方法指点,与患者配合制订下次随访目的.日抽烟量：斜线前填写今朝抽烟量,不抽烟填“0”,抽烟者写出天天的抽烟量“××支”,斜线后填写抽烟者下次随访目的抽烟量“××支”.日喝酒量：斜线前填写今朝喝酒量,不喝酒填“0”,喝酒者写出天天的喝酒量相当于白酒“××两”,斜线后填写喝酒者下次随访目的喝酒量相当于白酒“××两”.（啤酒/10=白酒量,红酒/4=白酒量,黄酒/5=白酒量）.活动：填写每周几回,每次若干分钟.即“××次／周,××分钟／次”.横线上填写今朝情形,横线下填写下次随访时应达到的目的.主食：依据患者的现实情形估算主食（米饭.面食.饼干等淀粉类食物）的摄入量.为天天各餐的合计量.心理调剂：依据大夫印象选择对应的选项.遵医行动：指患者是否遵守大夫的指点去改良生涯方法.4．帮助检讨：为患者进行空肚血糖检讨,记载检讨成果..若患者在前次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白（控制目的为7%,跟着年纪的增长尺度可恰当放宽）或其他帮助检讨,应如实记载.5．服药依从性：“纪律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,频次或数目缺少,“不服药”即为大夫开了处方,但患者未运用此药.6．药物不良反响：假如患者服用的降糖药物有显著的药物不良反响,具体描写哪种药物,何种不良反响.7．低血糖反响：依据前次随访到此次随访之间患者消失的低血糖反响情形.8．此次随访分类：依据此次随访时的分类成果,由义务大夫在4种分类成果中选择一项在“□”中填上响应的数字.“控制满足”是指血糖控制满足,无其他平常.“控制不满足”是指血糖控制不满足,无其他平常.“不良反响”是指消失药物不良反响.“并发症”是指消失新的并发症或并发症消失平常.假如患者同时并存几种情形,填写最轻微的一种情形,同时联合前次随访情形肯定患者下次随访时光,并告诉患者.9．用药情形：依据患者整体情形,为患者开具处方,并填写在表格中,写明用法.用量.同时记载其他医疗卫活力构为其开具的处方药.10．转诊：假如转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别,如××市人平易近病院内排泄科,并在原因一栏写明转诊原因.11.下次随访日期：依据患者此次随访分类,肯定下次随访日期,并告诉患者.12．随访大夫签名：随访完毕,核查无误后随访大夫签订其姓名.。
国家基本公共卫生服务规范-2型糖尿病患者健康管理
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依 从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增 加不同类降糖药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药 物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发 症加重的患者，建议其转诊到上级医院（社区卫生服 务站或村卫生室--社区卫生服务中心或乡镇卫生院--县 及县以上医院），社区卫生服务站或村卫生室的责任 医师应在2周内主动随访转诊情况。
4、基层卫生服务机构 社区卫生服务中心、乡镇卫生院具体负责项目 在辖区的组织实施，开展糖尿病诊疗、健康体检、 建档与管理服务，按要求组织社区卫生服务站、村 卫生室对糖尿病患者开展随访管理。建立与县及县 以上医疗机构、社区卫生服务站或村卫生室上下互 助的双向转诊机制。 社区卫生服务站或村卫生室在社区卫生服务中 心、乡镇卫生院指导下组织开展糖尿病的随访和管 理，对管理效果不佳的患者及时向上级转诊。
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
连续两次随访血糖控 制不满意 连续两次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重
服务流程
按期随 访
调整药 物，2 周内随 访
建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
2、督导与考核内容 基本公共卫生服务糖尿病管理项目的实 施计划、组织管理、人员培训、督导考核评 估、资金使用等情况，抽取乡镇卫生院（村 卫生室）、社区卫生服务中心（站），核对 糖尿病患者健康档案、糖尿病管理相关资料， 包括建档、随访、体检、健康教育资料等。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药 物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发 症加重的患者，建议其转诊到上级医院（社区卫生服 务站或村卫生室--社区卫生服务中心或乡镇卫生院--县 及县以上医院），社区卫生服务站或村卫生室的责任 医师应在2周内主动随访转诊情况。
4、基层卫生服务机构 社区卫生服务中心、乡镇卫生院具体负责项目 在辖区的组织实施，开展糖尿病诊疗、健康体检、 建档与管理服务，按要求组织社区卫生服务站、村 卫生室对糖尿病患者开展随访管理。建立与县及县 以上医疗机构、社区卫生服务站或村卫生室上下互 助的双向转诊机制。 社区卫生服务站或村卫生室在社区卫生服务中 心、乡镇卫生院指导下组织开展糖尿病的随访和管 理，对管理效果不佳的患者及时向上级转诊。
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
连续两次随访血糖控 制不满意 连续两次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重
服务流程
按期随 访
调整药 物，2 周内随 访
建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
2、督导与考核内容 基本公共卫生服务糖尿病管理项目的实 施计划、组织管理、人员培训、督导考核评 估、资金使用等情况，抽取乡镇卫生院（村 卫生室）、社区卫生服务中心（站），核对 糖尿病患者健康档案、糖尿病管理相关资料， 包括建档、随访、体检、健康教育资料等。
2型糖尿病患者健康管理
对所有的患者进行针对性的健康教育，与 患者一起制定生活方式改进目标并在下一 次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异 常时应立即就诊。
2.4健康体检
健康体检
对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检 ，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血 压、血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏 、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和 运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康 档案管理服务规范》健康体检表。有条件的地区建议增加 糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量蛋白）、血脂、眼底、 心电图、胸部X线片、B超等检查。
名、性别、出生年月、联系电话、家庭住址、主要 危险因素等核心信息 建议有条件的地区建立高危人群电子档案信息库， 动态掌握高危人群危险因素变化情况，给予健康干 预与指导
高危人群管理要求
对高危人群进行健康干预与指导 利用社区门诊、讲座咨询、上门随访等多种形式对高危
人群至少每年进行1次个体化的生活方式指导 重点针对存在的危险因素(包括合理膳食、适量运动、戒
患者随访管理可采用门诊、社区设点、上门服务、患者俱 乐部、自我管理小组等多种形式相结合，有条件的地区也 可通过电话、网络协助等形式随访
患者血糖监测可采取多种形式，可由社区医生随访时测量 ，也可参照患者近期其它医疗机构或自我监测记录，建议 不同级别患者血糖监测频率均达到每月至少1次
随访时应根据患者临床评估、危险因素和管理级别，制定 个体化干预方案，开具“健康教育处方”
2.2 随访评估
随访评估
对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生 院、村卫生室、社区卫生服务中心（站） 每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进 行4次的面对面随访。
随访评估
测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖 ≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压 ≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗 、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红 ；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其 他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等 危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。 对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应 在2周内主动随访转诊情况。
2.4健康体检
健康体检
对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检 ，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血 压、血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏 、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和 运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康 档案管理服务规范》健康体检表。有条件的地区建议增加 糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量蛋白）、血脂、眼底、 心电图、胸部X线片、B超等检查。
名、性别、出生年月、联系电话、家庭住址、主要 危险因素等核心信息 建议有条件的地区建立高危人群电子档案信息库， 动态掌握高危人群危险因素变化情况，给予健康干 预与指导
高危人群管理要求
对高危人群进行健康干预与指导 利用社区门诊、讲座咨询、上门随访等多种形式对高危
人群至少每年进行1次个体化的生活方式指导 重点针对存在的危险因素(包括合理膳食、适量运动、戒
患者随访管理可采用门诊、社区设点、上门服务、患者俱 乐部、自我管理小组等多种形式相结合，有条件的地区也 可通过电话、网络协助等形式随访
患者血糖监测可采取多种形式，可由社区医生随访时测量 ，也可参照患者近期其它医疗机构或自我监测记录，建议 不同级别患者血糖监测频率均达到每月至少1次
随访时应根据患者临床评估、危险因素和管理级别，制定 个体化干预方案，开具“健康教育处方”
2.2 随访评估
随访评估
对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生 院、村卫生室、社区卫生服务中心（站） 每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进 行4次的面对面随访。
随访评估
测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖 ≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压 ≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗 、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红 ；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其 他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等 危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。 对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应 在2周内主动随访转诊情况。
2024年2型糖尿病患者健康管理服务规范
2024年2型糖尿病患者健康管理服务规范1、糖尿病患者健康体检的内容有哪些？答:对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。
体检内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部、足背动脉搏动等常规体格检查，并对口腔、视力、听力、和运动功能等进行判断。
具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》中的健康体检表。
2、糖尿病患者随访服务有哪些内容？答:随访内容包括:（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如血糖、血压很高，或有危急症状，或存在不能处理的其他疾病时，需要紧急转诊。
（2）对不需要紧急转诊的患者，要询问上次随访至此次随访期间的症状、患者疾病情况以及生活方式，了解患者服药情况。
（3）检查足背动脉搏动，测量体重、计算体质指数，并判断是否超重、肥胖。
（4）了解患者服药情况。
（5）做有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标，并告诉患者出现那些异常时应立即就诊。
3、随访评估都有哪些内容？答：对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
随访时，一般评估5方面内容：（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况。
如出现血糖≥16．7mmol／L或血糖≤3．9molL：收缩压≥180mmlg和／或舒张压≥110mmlg：意识或行为改变，呼气有烂苹果样丙味，心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红：持续性心动过速（心率超过100次／分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
（2）对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉博动。
2型糖尿病患者健康管理服务规范
管理级别原则上每年调整1次
糖尿病相关并发症与合并症
糖尿病相关并发症
糖尿病相关合发症
一、微血管并发症
糖尿病视网膜病变
糖尿病肾病
• 高血压：血压
神经病变：感觉性包括足部损伤，自主神经性包 ≥140/80mmHg
括性功能异常和胃轻瘫等
• 血脂紊乱
二、大血管并发症
• 代谢综合征
心血管病
• 高尿酸血症
肌酐、尿素氮、血脂、血常规、尿常规、心电图等辅 助检查。
生活方式
➢ 体育锻炼：主动锻炼，有意识为强体健身而进行的活动。不包括因工作 或其他而必需的活动，如为上班骑自行车、强体力工作等
➢ 吸烟/饮酒情况：吸烟定义为连续或累计吸烟超过6个月、每天吸烟至少1 支且目前仍在吸烟；目前戒烟满半年以上的定义为已戒烟。偶尔饮酒定 义为饮酒<1次/周，经常饮酒定义为饮酒≥1次/周但达不到每天饮酒。已 戒烟者/已戒酒者填写戒烟前相关情况，“日饮酒量”折合成白酒量（啤 酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）
脑血管病
外周动脉疾病：下肢血管病变包括缺血性溃疡
高血压合并糖尿病患者血
压、血糖控制满意，如无
其他合并症/并发症或其
他合并症/并发症控制满
意，可按照常规管理
随访内容
空腹/餐后血糖测量间隔 血压测量间隔 了解患者症状和体征 健康教育和非药物治疗 药物治疗指导 自我管理指导
BMI和腰围测量
足背动脉检查 神经病变检查 监测糖化血红蛋白
➢ 对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病) 及时治疗或建议转诊 ➢ 本次体检首次发现血压高、血糖高或其他异常，视具体情况
建议复查或建议转诊 ➢ 因高血压、糖尿病不未确诊，不应纳入健康管理 ➢ 减体重的目标是指根据居民或患者的具体情况，制定下次体检
糖尿病相关并发症与合并症
糖尿病相关并发症
糖尿病相关合发症
一、微血管并发症
糖尿病视网膜病变
糖尿病肾病
• 高血压：血压
神经病变：感觉性包括足部损伤，自主神经性包 ≥140/80mmHg
括性功能异常和胃轻瘫等
• 血脂紊乱
二、大血管并发症
• 代谢综合征
心血管病
• 高尿酸血症
肌酐、尿素氮、血脂、血常规、尿常规、心电图等辅 助检查。
生活方式
➢ 体育锻炼：主动锻炼，有意识为强体健身而进行的活动。不包括因工作 或其他而必需的活动，如为上班骑自行车、强体力工作等
➢ 吸烟/饮酒情况：吸烟定义为连续或累计吸烟超过6个月、每天吸烟至少1 支且目前仍在吸烟；目前戒烟满半年以上的定义为已戒烟。偶尔饮酒定 义为饮酒<1次/周，经常饮酒定义为饮酒≥1次/周但达不到每天饮酒。已 戒烟者/已戒酒者填写戒烟前相关情况，“日饮酒量”折合成白酒量（啤 酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）
脑血管病
外周动脉疾病：下肢血管病变包括缺血性溃疡
高血压合并糖尿病患者血
压、血糖控制满意，如无
其他合并症/并发症或其
他合并症/并发症控制满
意，可按照常规管理
随访内容
空腹/餐后血糖测量间隔 血压测量间隔 了解患者症状和体征 健康教育和非药物治疗 药物治疗指导 自我管理指导
BMI和腰围测量
足背动脉检查 神经病变检查 监测糖化血红蛋白
➢ 对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病) 及时治疗或建议转诊 ➢ 本次体检首次发现血压高、血糖高或其他异常，视具体情况
建议复查或建议转诊 ➢ 因高血压、糖尿病不未确诊，不应纳入健康管理 ➢ 减体重的目标是指根据居民或患者的具体情况，制定下次体检
糖尿病患者健康管理服务规范
糖尿病患者健康管理服务规范对辖区内常住的2型糖尿病患者健康管理服务如下：一、筛查对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量1次空腹血糖，家庭医生团队主要通过对所管辖区内重点人群每年一度的下乡免费体检，村民家庭医生签约履约服务和病人到门诊看病为其测量血糖等多种方式筛查和发现2型糖尿病患者，2021年至今发现287人2型糖尿病患者并建立健康档案和纳入慢病管理。
二、随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年免费为其提供4次空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
2021年度家庭医生团队对2型糖尿病患者随访评估人次1148人次。
三、分类干预1.随访时，对血糖控制满意（空腹血糖值＜7.0mmol/L）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。
2.随访时，对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或出现药物不良反应的患者，结合其服药依赖性从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。
3.随访时，对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
4.对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
四、健康体检1.对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，可与随访相结合。
2.进行体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心肺、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。
3.检查足背动脉搏动。
4检测空腹血糖。
不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
5.对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
4-2型糖尿病患者健康管理服务规范
面对面随访。 （1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖 ≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压 ≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食 欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续 性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发 异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之
用 药 情 况
种类： 用法和用量：
种类： 用法和用量：
种类： 用法和用量：
种类： 用法和用量：
原 转 诊
因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
填表说明 1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居 民健康档案的健康体检表。 2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填 写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者， 要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重 及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与 患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟 量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒 量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒 “××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。 横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的 摄入量。为每天各餐的合计量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
用 药 情 况
种类： 用法和用量：
种类： 用法和用量：
种类： 用法和用量：
种类： 用法和用量：
原 转 诊
因
机构及科别
下次随访日期
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填表说明 1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居 民健康档案的健康体检表。 2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填 写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者， 要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重 及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与 患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟 量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒 量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒 “××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。 横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的 摄入量。为每天各餐的合计量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
2型糖尿病患者中医健康管理技术规范
第三部分 日常中医保健方法（食疗）
阴虚燥热证 证见烦渴多饮，随饮随喝，咽干舌燥，多食善饥，溲赤
便秘，舌红少津苔黄，脉滑数或弦数。食疗应以养阴消渴饮 为基础。 食疗药膳方为： 1．玉粉杞子蛋：天花粉、枸杞、玉竹煎水，沥出，打入鸡蛋， 蒸。 2．杞蓣粥：山药、枸杞适量，加粳米，煮粥。 3．三豆饮：绿豆、黑豆、赤小，煎汤服用。 4．乌梅生津茶：乌梅、麦冬，泡水当茶饮。 5．石斛芩叶茶：石斛（干、鲜均可）、黄芩叶，开水沏泡， 代茶饮。 主食以荞麦面粉为主。副食以冬瓜、南瓜、苦瓜、藕叶及绿叶菜等 食物。
第三部分 日常中医保健方法（食疗）
气阴两虚证 证见乏力、气短、自汗，动则加重，口干舌燥，多饮多尿，
五心烦热，大便秘结，腰膝酸软，舌淡或红暗、边有齿痕，舌苔 薄白少津或少苔，脉细弱。 食疗药膳方为：
1．参杞粥：西洋参、山药、枸杞适量，加粳米煮粥。 2．归芪鸡：黄芪、当归、母鸡剁大块，加水抄煮，去浮沫， 纳入黄芪、当归炖至肉熟。 3．苦瓜炒肉：鲜苦瓜、瘦猪肉，武火炒后食用等。 4．首乌适量加水煎半小时，取汁煮鸡蛋，每日1个。 5．益气生津茶：西洋参、石斛，开水沏泡，代茶饮。 主食以黄豆、玉米面粉为主。副食以洋葱、莲藕、豆腐、胡萝卜、 黄瓜等。
第三部分 日常中医保健方法（适宜技术）
1．灸足三里：将艾条一端点燃，对准足三里（外膝 眼向下4横指），约距0.5-1寸左右，进行熏灸，每侧1015分钟。适用于2型糖尿病乏力、抵抗力降低、下肢无力 者。
2．灸关元：将艾条一端点燃，对准关元穴（下腹部 肚脐下3寸），约距0.5-1寸左右，进行熏灸，每次10-15 分钟。适用于2型糖尿病畏寒肢冷，或男子阳痿，抵抗力 降低。
第三部分 日常中医保健方法（食疗）
上述食疗方均可酌加覆盆子、芡实、金樱子等以 补肾固摄。 消渴多伴有瘀血的病变，故对于上述各种 证型，尤其是对于舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，脉涩或 结或代，及兼见其他瘀血证候者，均可酌加活血化瘀 的药品。如丹参、川芎、郁金、红花、山楂等，或配 用降糖活血方药，如丹参、川芎、益母草、当归、赤 芍等。
国家基本公共卫生服务规范-2型糖尿病患者健康管理ppt课件
果 测量体重，
评估 结果
2型 糖尿 病的 常住 居民
心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿
腹痛
有深大呼吸、皮
肤潮红
计算BMI，检 进行
查足背动脉搏 分类
动
干预
生活方式，
包括吸烟、饮
酒、体育锻
炼、饮食控制
等
持续性心动过速 服药情况
体温超过39摄氏
度
视力模糊、眼痛
血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。
三、服务流程和要求
1.测量血糖、血压
2.评估是否存在危
急情况：
血糖>16.7mmol/L 评估上次就诊
或血糖<3.9mmol/L 到此次就诊期
收缩压≥180mmHg 间症状
和/或舒张压
并存的临床
辖区 ≥110mmHg
症状
内35 有意识或行为改 最近一次各
岁以 变
项辅助检查之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。
服务要求
（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应 与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访 的患者，社区卫生服务中心（站） 、乡镇卫生院、村卫 生室应主动与患者联系。
二、服务对象和内容
服务对象： 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
服务内容： （一）筛 查 （二）随访评估 （三）分类干预 （四）健康体检
（一）筛查 社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生
室对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性 的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接 受医务人员的健康指导。
糖尿病控制现状
高
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在城市中，无论经济水平发达与否，糖尿病的患 病率都超过了10%，而农村的糖尿病患病率远远低 于城市。
对于糖尿病前期人群，基本已没有城乡差别。
糖尿病仍是“不查不知道” 结论-2
与1994年全国16省市的糖尿病流行病学调查 结果相比，虽然糖尿病的未诊断率由70%降至60%， 但这一结果仍难不乐观，糖尿病“不查不知道” 的局面依然未能改变。糖尿病患者发生冠心病、 脑卒中的风险比正常糖耐量（NGT）人群增加了3 倍以上，这说明高血糖仍然是不容忽视的大血管 疾病危险因素之一。
11月14日
世界糖尿病日
联合国糖尿病日
培训内容
一、中国2型糖尿病防治指南 二、服务对象 三、服务内容 四、服务流程 五、服务要求 六、考核指标 七、附件
《中国2型糖尿病防治指南》 （2007）
2型糖尿病的流行病学 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的管理 糖尿病的治疗 糖尿病的特殊情况 低血糖 慢性并发症 高危人群的筛查和2型
中国人体型比不上西方人肥胖
我国2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右， 而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg/m2。
——引自“中国2型糖尿病防治指南（2007）”
2010年3月的《新英格兰医学杂杂 志》
项目历时1年，覆盖中国14个省市，共46239 人参
与了本次糖尿病筛查，这也是迄今为止规模 最大
我国糖尿病流行情况有以下特点：
未诊断的糖尿病比例高于发达国家：1994
年25岁以上人口全国调查确认的糖尿病患 者，新诊断的糖尿病患者占总数的70%，远 高于发达美国的48%。应该在群众中宣传糖 尿病知识，定期对高危人群进行普查。
表型特点：我国2型糖尿病患者的平均 BMI
在24kg/m2左右，而白种人糖尿病患者的平 均BMI多超过30kg/m2。与此相对应的是，中 国2型糖尿病患者的胰岛功能可能更差，更 易出现 B细胞功能衰竭。
中年男性是糖尿病的“新军”结论-4
目前预防糖尿病，要关注重点人群，特别要注意 中年人群体。而中年人糖尿病患病率高的原因主 要与环境因素有关。以中心性肥胖为例，男性的 发生率远远高于女性；在高甘油三酯的群体中， 男性的比例也远远高于女性，也可部分地解释为 何男性容易发生中心性肥胖。
抓好全民健康教育是关键 结论-5
糖尿病存在多重“遗传背景”结论-3
如果具有糖尿病、高血压、高甘油三酯、肥胖、 心肌梗死、脑卒中等疾病的家族史，糖尿病的风 险都会增高，而且具有统计学意义。再次证明， 糖尿病的发病不单单与糖尿病家族史有关，还与 多种代谢异常的遗传背景存在密切联系。
高血压病人发生糖尿病、糖尿病前期及代谢综合 征的风险远远高于血压正常者。这也说明，无论 高血压发生在糖尿病之前还是之后，高血压与糖 尿病之间的伴随关系是务内容
近期目标
控制糖尿病，防止 急性代谢并发症
远期目标
预防慢性并发症， 提高患者生活质量
（一）筛查（糖尿病患者的发现）
✓ 发现渠道
• 机会性筛查：
通过问诊、检测血糖，在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。
• 高危人群筛查：
对符合高危人群条件的对象进行血糖筛查。
• 建立健康档案 通过以往建立的人群健康档案，收集糖尿病患者。
• 健康体检 通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿病患者。
• 主动检测
通过健康教育，促使居民主动检测血糖，发现糖尿病患者。
• 收集社区确诊患者信息
利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者。
糖尿病患者的发现
✓筛查方法
空腹血浆葡萄糖（FPG）
特异性和准确性尚好，但敏感性不足。如果 FPG﹤ 7.0mmol/L并高度怀疑糖尿病，要进行OGTT确 诊。
病占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它类型糖尿病 仅占0.7%。
经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关：
流行病学研究发现，人均年收入高低与糖尿病的 患病率密切相关。同时，中心城市和发达地区患 病率显著高于欠发达地区
国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，临床工作
中发现，20岁以下的人群 2型糖尿病患病率显著 增加
糖尿病患病率随年龄增加而增加
（2002年全国营养调查结果）
15.00%
10.00% 5.00%
城市 农村
0.00%
18-44岁
45-59岁
60岁以上
中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84
我国糖尿病流行情况有以下特点：
在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型糖尿
的中国糖尿病流行病学调查。
糖尿病前期已没有城乡差 结论-1
我别国糖尿病的患病率随年龄的增长呈线性增加。
调整年龄因素后，20岁以上的中国成人糖尿病患病 率为9.7%，其中男性10.5%，女性是8.8%，总的糖 尿病患病人口为9240万。
糖尿病前期的患病率为15.5%，估计有1.48亿人处 于糖尿病前期。
要提高全民的健康防病教育水平。在全民中改变
“中国式”的饮食文化，特别是在有遗传和肥胖 的 年轻人群中开展科学的生活方式宣教。
要加强糖尿病高危人群的筛查和防治 。 糖尿病防治的重点要放在低教育、低收入，但已
经解决了温饱的人群，比如部分乡镇和富裕起来 的农村。
3、糖尿病诊断标准：仍采用WHO1999
年标准
糖尿病的预防 ……
2、2型糖尿病的流行情况
我国几次糖尿病流行病学调查情 况
1. 全国糖尿病研究协作组调查研究组.全国14省市30万人口中国糖尿病调查报告. 中华内科杂志1981;20:678-83. 2. Group NDPaCC. Prevalence of diabetes and its risk factors in China 1994. Diabetes Care 1997;20:1664-9 3. 李立明，饶克勤，孔灵芝，等。中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84
4、血糖异常分型
WHO血糖指标图示
FPG(mmol/L)
7.0
DM
IFG
IFG+IGT
6.1
IGT
2hr PPG( mmol/L) 7.8 11.1
5、如何减少糖尿病漏诊率？
指出
仅查空腹血糖糖尿病的 漏诊率较高
指 南
建议
只要是空腹或随机血糖为正常值 上限的人群，均应行OGTT检查
理想 同时检查空腹及OGTT后 调查 2小时血糖值
对于糖尿病前期人群，基本已没有城乡差别。
糖尿病仍是“不查不知道” 结论-2
与1994年全国16省市的糖尿病流行病学调查 结果相比，虽然糖尿病的未诊断率由70%降至60%， 但这一结果仍难不乐观，糖尿病“不查不知道” 的局面依然未能改变。糖尿病患者发生冠心病、 脑卒中的风险比正常糖耐量（NGT）人群增加了3 倍以上，这说明高血糖仍然是不容忽视的大血管 疾病危险因素之一。
11月14日
世界糖尿病日
联合国糖尿病日
培训内容
一、中国2型糖尿病防治指南 二、服务对象 三、服务内容 四、服务流程 五、服务要求 六、考核指标 七、附件
《中国2型糖尿病防治指南》 （2007）
2型糖尿病的流行病学 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的管理 糖尿病的治疗 糖尿病的特殊情况 低血糖 慢性并发症 高危人群的筛查和2型
中国人体型比不上西方人肥胖
我国2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右， 而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg/m2。
——引自“中国2型糖尿病防治指南（2007）”
2010年3月的《新英格兰医学杂杂 志》
项目历时1年，覆盖中国14个省市，共46239 人参
与了本次糖尿病筛查，这也是迄今为止规模 最大
我国糖尿病流行情况有以下特点：
未诊断的糖尿病比例高于发达国家：1994
年25岁以上人口全国调查确认的糖尿病患 者，新诊断的糖尿病患者占总数的70%，远 高于发达美国的48%。应该在群众中宣传糖 尿病知识，定期对高危人群进行普查。
表型特点：我国2型糖尿病患者的平均 BMI
在24kg/m2左右，而白种人糖尿病患者的平 均BMI多超过30kg/m2。与此相对应的是，中 国2型糖尿病患者的胰岛功能可能更差，更 易出现 B细胞功能衰竭。
中年男性是糖尿病的“新军”结论-4
目前预防糖尿病，要关注重点人群，特别要注意 中年人群体。而中年人糖尿病患病率高的原因主 要与环境因素有关。以中心性肥胖为例，男性的 发生率远远高于女性；在高甘油三酯的群体中， 男性的比例也远远高于女性，也可部分地解释为 何男性容易发生中心性肥胖。
抓好全民健康教育是关键 结论-5
糖尿病存在多重“遗传背景”结论-3
如果具有糖尿病、高血压、高甘油三酯、肥胖、 心肌梗死、脑卒中等疾病的家族史，糖尿病的风 险都会增高，而且具有统计学意义。再次证明， 糖尿病的发病不单单与糖尿病家族史有关，还与 多种代谢异常的遗传背景存在密切联系。
高血压病人发生糖尿病、糖尿病前期及代谢综合 征的风险远远高于血压正常者。这也说明，无论 高血压发生在糖尿病之前还是之后，高血压与糖 尿病之间的伴随关系是务内容
近期目标
控制糖尿病，防止 急性代谢并发症
远期目标
预防慢性并发症， 提高患者生活质量
（一）筛查（糖尿病患者的发现）
✓ 发现渠道
• 机会性筛查：
通过问诊、检测血糖，在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。
• 高危人群筛查：
对符合高危人群条件的对象进行血糖筛查。
• 建立健康档案 通过以往建立的人群健康档案，收集糖尿病患者。
• 健康体检 通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿病患者。
• 主动检测
通过健康教育，促使居民主动检测血糖，发现糖尿病患者。
• 收集社区确诊患者信息
利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者。
糖尿病患者的发现
✓筛查方法
空腹血浆葡萄糖（FPG）
特异性和准确性尚好，但敏感性不足。如果 FPG﹤ 7.0mmol/L并高度怀疑糖尿病，要进行OGTT确 诊。
病占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它类型糖尿病 仅占0.7%。
经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关：
流行病学研究发现，人均年收入高低与糖尿病的 患病率密切相关。同时，中心城市和发达地区患 病率显著高于欠发达地区
国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，临床工作
中发现，20岁以下的人群 2型糖尿病患病率显著 增加
糖尿病患病率随年龄增加而增加
（2002年全国营养调查结果）
15.00%
10.00% 5.00%
城市 农村
0.00%
18-44岁
45-59岁
60岁以上
中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84
我国糖尿病流行情况有以下特点：
在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型糖尿
的中国糖尿病流行病学调查。
糖尿病前期已没有城乡差 结论-1
我别国糖尿病的患病率随年龄的增长呈线性增加。
调整年龄因素后，20岁以上的中国成人糖尿病患病 率为9.7%，其中男性10.5%，女性是8.8%，总的糖 尿病患病人口为9240万。
糖尿病前期的患病率为15.5%，估计有1.48亿人处 于糖尿病前期。
要提高全民的健康防病教育水平。在全民中改变
“中国式”的饮食文化，特别是在有遗传和肥胖 的 年轻人群中开展科学的生活方式宣教。
要加强糖尿病高危人群的筛查和防治 。 糖尿病防治的重点要放在低教育、低收入，但已
经解决了温饱的人群，比如部分乡镇和富裕起来 的农村。
3、糖尿病诊断标准：仍采用WHO1999
年标准
糖尿病的预防 ……
2、2型糖尿病的流行情况
我国几次糖尿病流行病学调查情 况
1. 全国糖尿病研究协作组调查研究组.全国14省市30万人口中国糖尿病调查报告. 中华内科杂志1981;20:678-83. 2. Group NDPaCC. Prevalence of diabetes and its risk factors in China 1994. Diabetes Care 1997;20:1664-9 3. 李立明，饶克勤，孔灵芝，等。中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84
4、血糖异常分型
WHO血糖指标图示
FPG(mmol/L)
7.0
DM
IFG
IFG+IGT
6.1
IGT
2hr PPG( mmol/L) 7.8 11.1
5、如何减少糖尿病漏诊率？
指出
仅查空腹血糖糖尿病的 漏诊率较高
指 南
建议
只要是空腹或随机血糖为正常值 上限的人群，均应行OGTT检查
理想 同时检查空腹及OGTT后 调查 2小时血糖值