普人医重点学科考核自查反馈表

遂川县人民医院等级医院评审自评自查工作进度表院级内审组：综合管理组责任领导：条款责任科室责任人第一次自评自查第二次自评自查第三次自评自查C B A C B A C B A1.1.1.1 院办郭小桃1.1.4.1 院办郭小桃1.2.1.1 院办郭小桃1.3.4.1 信息科胡志炜1.4.4.1 院办郭小桃1.4.4.2 总务科丁晓云1.4.5.1总务科医学装备科丁晓云何银2.5.1.1 财务科彭玮2.5.2.1 财务科彭玮2.5.3.1 财务科彭玮2.7.1.1 院办郭小桃2.7.2.1 院办郭小桃2.7.3.1院办郭小桃2.8.1.1 门诊部黄谦吉2.8.2.1 院办郭小桃2.8.3.1 总务科丁晓云2.8.4.1 总务科丁晓云2.8.5.1 总务科丁晓云2.8.6.1 院办郭小桃3.1.1.1 信息科胡志炜4.5.7.1 儿科刘桂明4.5.7.2 儿科刘桂明4.7.1.4 麻醉科江世林4.8.1.1 ICU 王勤4.8.1.2 ICU 王勤4.8.3.3 ICU 王勤4.10.1.1 中医康复科郭崇伦4.15.2.4 保卫科古文军4.15.2.9 检验科王亮军4.15.3.1 检验科王亮军4.15.3.2 检验科王亮军4.16.1.2 检验科王亮军4.16.1.3 检验科王亮军遂川县人民医院等级医院评审自评自查工作进度表院级内审组：医疗组责任领导：条款责任科室责任人第一次自评自查第二次自评自查第三次自评自查C B A C B A C B A1.1.2.1医务科康琳1.1.3.1医务科康琳1.2.2.1医务科康琳1.2.3.1医务科康琳1.2.4.1医务科康琳1.2.6.1医务科康琳1.3.1.1医务科康琳1.3.2.1医务科康琳1.3.3.1医务科康琳1.4.1.1医务科康琳1.4.2.1医务科康琳1.4.3.1医务科康琳1.4.3.2医务科康琳1.5.1.1医务科康琳1.5.2.1医务科康琳1.5.3.1医务科康琳1.5.4.1医务科康琳1.6.1.1医务科康琳1.6.2.1医务科康琳1.6.3.1医务科康琳1.6.4.1医务科康琳2.1.1.1医务科康琳2.1.2.1医务科康琳2.1.3.1医务科康琳2.1.4.1医务科康琳2.2.1.1医务科康琳2.2.2.1医务科康琳2.2.3.1医务科康琳2.2.3.2医务科康琳2.2.4.1医务科康琳2.3.1.1急诊科曾能初2.3.1.2急诊科曾能初2.3.1.3医务科康琳2.3.1.4医务科康琳2.3.2.1医务科康琳遂川县人民医院自评自查结果汇总。

门诊工作质量考核评价标准和评价办法(100分)
体检部工作质量考核评价标准和评价办法(100分)
视光部工作质量考核评价标准和评价办法(100分)
家庭病床科工作质量考核评价标准和评价办法(100分) 考评部门：医疗、病案考评小组
放射科工作质量考核评价标准和评价办法(100分) 考评小组：医疗、病案考评小组
功能科工作质量考核评价标准和评价办法(100分) 考评小组：医疗、病案考评小组
检验科工作质量考核评价标准和评价办法(100分) 考评小组：医疗、病案考评小组
病理室工作质量考核评价标准和评价办法(100分) 考评小组：医疗、病案考评小组
(100分)
临床药学工作质量考核评价标准和评价办法(100分)
药库、耗材库工作质量考核评价标准和评价办法(100分)
(100分)。

门诊医疗质量自查考核月报表（科）
自查人：自查时间：年月日
考核人：自查时间：年月日
住院医疗质量自查考核月报表
自查人：自查时间：年月日考核人：自查时间：年月日
护理质量自查考核月报表
考核人：自查时间：年月日
辅助科室功能科医疗质量自查考核月报表（科）
自查人：自查时间：年月日
考核人：自查时间：年月日
自查人：自查时间：年月日考核人：自查时间：年月日
考核人：自查时间：年月日
收费室质量考核
自查人：自查时间：年月日考核人：自查时间：年月日。

医务科核心指标月自查表正式版时间：年月日负责人签名：1、本月未达标项；已达标项，达标率；2、未完成项目项，未完成率。

3、未完成及达标的主要原因或困难：时间：年月日负责人签名：1、本月未达标项；已达标项，达标率；2、未完成项目项，未完成率。

3、未完成及达标的主要原因或困难：2021年感染管理科核心指标月落实自查表时间：年月日负责人签名：1、本月未达标项；已达标项，达标率；2、未完成项目项，未完成率。

3、未完成及达标的主要原因或困难：备注：年度指标未在本表体现；月度指标每月25日前完成。

科室：时间：时间：年月日负责人签名：1、本月未达标项；已达标项，达标率；2、未完成项目项，未完成率。

3、未完成及达标的主要原因或困难：备注：年度指标未在本表体现；月度指标每月25日前完成。

科室：时间：时间：年月日负责人签名：1、本月未达标项；已达标项，达标率；2、未完成项目项，未完成率。

3、未完成及达标的主要原因或困难：备注：年度指标未在本表体现；月度指标每月25日前完成。

科室：时间：时间：年月日负责人签名：1、本月未达标项；已达标项，达标率；2、未完成项目项，未完成率。

3、未完成及达标的主要原因或困难：备注：年度指标未在本表体现；月度指标每月25日前完成。

科室：时间：时间：年月日负责人签名：1、本月未达标项；已达标项，达标率；2、未完成项目项，未完成率。

3、未完成及达标的主要原因或困难：科室：时间：2021年院办、信息科核心指标月落实自查表时间：年月日负责人签名：1、本月未达标项；已达标项，达标率；2、未完成项目项，未完成率。

3、未完成及达标的主要原因或困难：科室：时间：2021年党群办核心指标月落实自查表时间：2021年4月25日负责人签名：梁洪梅1、本月未达标项1；已达标7项，达标率87.5% ；2、未完成项目项、项，未完成率。

3、未完成及达标的主要原因或困难：对窗口患者满意度中有五项未达标，医务人员服务意识不够，病人对治疗效果期望值高，有待进一步监督、检查、促进该五项的提高。

上半年进一步改善医疗服务行动计划考核指标自评表一、前言为进一步提升医疗服务质量，优化患者就医体验，根据我国卫生健康委员会发布的《进一步改善医疗服务行动计划》要求，本医疗机构积极开展相关工作。

现将上半年改善医疗服务行动计划考核指标自评情况进行汇报。

二、自评内容1. 优化服务流程（1）预约诊疗服务【自评内容】我院积极开展预约诊疗服务，通过电话、网络、现场等多种方式提供预约挂号，方便患者就诊。

上半年共接待预约患者XX人次，预约成功率XX%。

为提高预约诊疗服务效果，我院对预约系统进行了升级，增加了预约时段，满足了不同患者的需求。

（2）挂号、缴费、检查、取药等环节【自评内容】为缩短患者排队等候时间，我院在挂号、缴费、检查、取药等环节采取了以下措施：1）增设挂号窗口，提高挂号效率；2）实行电子发票，减少缴费排队；3）优化检查流程，提高检查效率；4）增加取药窗口，减少取药排队。

通过以上措施，患者平均等候时间缩短了XX分钟。

2. 提升医疗服务质量（1）诊疗行为规范【自评内容】我院严格执行诊疗规范，加强病历质量管理，确保医疗安全。

上半年，我院对病历质量进行了XX次检查，发现并整改问题XX个。

同时，加强医师培训，提高诊疗水平，确保患者得到规范的诊疗服务。

（2）临床路径管理【自评内容】我院积极推进临床路径管理，制定并落实临床路径实施方案。

上半年，共实施临床路径XX个，覆盖XX个专业。

通过临床路径管理，提高了诊疗效率，降低了医疗费用，患者满意度得到提升。

3. 改善患者就医体验（1）就诊环境【自评内容】为改善患者就诊环境，我院采取了以下措施：1）优化就诊区域布局，提高就诊效率；2）加强环境卫生管理，确保就诊环境整洁；3）增设休息区，提供便捷的饮水、充电等服务；4）加强导诊服务，为患者提供清晰的就诊指引。

（2）医患沟通【自评内容】我院注重医患沟通，积极开展健康教育活动，提高患者就诊满意度。

上半年，共开展健康教育活动XX场，覆盖XX人次。

医院自查自纠考评表第一部分：概述医院自查自纠考评表是医院内部自我评估的工具，旨在帮助医院发现存在的问题、改进管理制度，提升服务水平和医疗质量。

通过定期的自查自纠，可以有效地发现隐患，及时进行整改，不断提升医院的整体运营水平。

第二部分：医院基本信息医院名称：医院地址：联系电话：负责人：考评时间：考评人员：第三部分：医疗服务1.临床医疗质量1.1 临床路径制定是否符合国家及地方相关规定，是否科学合理？1.2 全院医疗质量管理部门是否建立，是否制定了相关管理规范和程序？1.3 是否建立了医疗技术质量评价制度？并能定期进行评价？1.4 是否建立了医疗事件的报告和登记制度？是否存在漏报情况？1.5 是否对医疗事故进行了总结和分析？并采取了相应的预防措施？2.医疗设备管理2.1 医疗设备台账是否建立并保持完整？2.2 医疗设备定期维修保养是否及时？2.3 医疗设备是否定期进行检测和校准？是否符合相关标准？2.4 医疗设备使用是否符合规定的操作流程？是否存在违规使用情况？2.5 是否建立了医疗设备使用和维护培训制度？是否定期开展培训？3.医疗卫生管理3.1 医院环境是否清洁整洁？是否存在环境污染隐患？3.2 医疗卫生垃圾处理是否符合规定？是否存在违规情况？3.3 医院院感控制措施是否得力？是否存在院感传播事件？3.4 员工个人卫生是否符合规定？是否存在不良习惯？3.5 是否定期进行职业健康检查？是否存在职业病危害情况？第四部分：医患关系1.医患沟通1.1 医院是否建立了医患沟通渠道？是否及时回应患者投诉？1.2 医患沟通是否尊重患者的知情权和选择权？是否存在低俗语言？1.3 医院是否开展了医患关系相关培训活动？是否取得了良好效果？2.医患纠纷处理2.1 医院是否建立了医患纠纷处理机制？是否迅速妥善解决了纠纷？2.2 医患纠纷处理是否公正透明？是否存在不当干预情况？2.3 医院是否定期开展医患沟通赔偿磋商？是否积极协调各方的利益？2.4 医患纠纷教训和经验是否总结归纳，并进行改进？第五部分：医疗安全1.医疗安全管理1.1 医院是否建立了医疗安全管理体系？是否健全？1.2 是否建立了医疗安全风险评估和管理制度？是否及时排除安全隐患？1.3 医疗安全相关培训是否得力？是否提高了员工的安全意识？1.4 医疗安全事件是否按规定报告和处理？是否追查原因并制定改进措施？2.突发事件应急预案2.1 医院是否建立了突发事件应急预案？是否定期演练？2.2 是否建立了突发事件信息发布渠道？是否及时向社会公布信息？2.3 是否对突发事件进行了分析总结？是否采取了防范措施？2.4 突发事件应急预案实施是否得力？是否做到了及时有效？第六部分：管理运营1.人力资源管理1.1 人事档案管理是否规范完整？是否及时更新？1.2 是否建立了员工绩效考核制度？是否能客观评价员工工作表现？1.3 是否对员工进行了劳动安全和心理健康培训？是否取得了实效？1.4 是否对员工进行了岗位培训和技能提升？是否提高了员工综合素质？2.财务管理2.1 财务核算是否准确无误？是否按规定编制财务报表？2.2 是否建立了财务内控制度？是否有效遏制财务风险？2.3 财务预算和执行情况是否符合规定？是否存在超支情况？2.4 财务审计工作是否及时进行？是否存在被动审计情况？3.医院管理3.1 是否建立了医院管理信息系统？是否实现了信息化管理？3.2 是否建立了医院管理流程图和标准文件？是否有效推进管理标准化？3.3 医院管理决策是否科学合理？是否依法依规管理医疗卫生事业？3.4 是否建立了对医院工作效果的评价机制？是否能够科学评价医院运营水平？第七部分：综合评价1.本次自查自纠结果1.1 发现了哪些问题？需要哪些改进？1.2 已经采取了哪些措施？取得了什么成效？1.3 存在哪些难点和问题？需要哪些支持和指导？2.下一步工作计划2.1 根据本次自查自纠结果，制定下一步改进方案。