脑出血

脑出血
高血压动脉硬化 中老年 50岁
活动、激动时 急（小时、分）
明显 多有，加重
少有 高密度影 T1高信号 血管破裂 少见异常
蛛网膜下腔出血
动脉瘤、AVM 青壮年
活动、激动时 急（突然、分）
不明显 有，头痛突出
多无 高密度影 T1高信号 血管瘤、畸形
血性CSF
脑出血
脑出血
颅内动脉
破裂
闭塞
蛛网膜下腔出血
脑梗塞
双侧的颈内动脉从颅骨的骨孔进入颅腔后，分 成眼动脉、后交通动脉、大脑中动脉、大脑前动脉， 供应脑大部分的结构和眼球血液
是脑内前循环血供的主要来源
左右两侧的椎动脉在桥脑下缘汇合成基底动脉 分为：小脑后下A、小脑前下A、小脑上A、大脑后A 主要供应小脑、脑干、枕叶的血液
热、上消化道出血，最后继发脑干功能衰 竭而死亡
丘脑出血（内囊内侧型出血）
发病早期常有意识丧失，但在清醒者常 可发现对侧偏身感觉障碍早于对侧偏瘫
常伴有对侧同向偏盲
丘脑出血可造成两眼向上凝视障碍，但 不会出现两眼侧向凝视障碍，这是和壳核出 血的鉴别点
丘脑出血
皮质脊髓束起自中央前回，在放射冠中呈现扇 形，向内囊膝和后肢汇聚 与上肢有关的纤维在前部，其后是与躯干和下 肢有关的纤维
木 一侧面部麻木或口角歪斜 说话不清或理解语言困难 双眼向一侧凝视 一侧或双眼视力丧失或模糊 视物旋转或平衡障碍 既往少见的严重头痛、呕吐 上述症状伴意识障碍或抽搐
脑出血的治疗原则
就地治疗 防治并发症 控制高血压 控制脑水肿，降低颅内压 手术治疗
一般治疗
主要部位：基底节-内囊、脑干、小脑、脑叶、脑室
大脑中动脉分支-豆纹动脉
与主干呈直角分出，承受压力较大 供应深部脑组织的穿透支
基底动脉脑桥支 大脑后动脉丘脑支
A:皮层出血 B:基底节区出血，为最常见高血压的出血部位 C:基底动脉环出血 D:脑干出血，患者常常来不及抢救，就死亡了 E:小脑出血，需要及时手术，否则危及生命
临床表现
突然发生头痛伴呕吐 一过性意识障碍 脑膜刺激征：颈项强直、Kernig’s 征 动眼神经麻痹（后交通动脉或小脑上动脉） 眼底检查：玻璃体下出血 腰穿 C.S.F呈均匀血性（三管实验） 急诊CT示脑蛛网膜下腔积血
SAH的危险性
SAH再次破裂（复发）：
3-4周内易复发，死亡率成倍增长
发现动脉瘤
早期血管造影
72小时左右
择期血管造影
3-4周后
治疗手段
发现病因，手术治疗或 血管内介入治疗
容易发生再次出血，死 亡率极高（约50%）
出血性中风的鉴别
常见病因
临 发病年龄
床
特 起病状态
征
进展情况
局灶症状
高颅压表现
TIA病史
辅 助
头颅CT
检 查
头颅MRI
DSA
CSF
丘脑性感觉障碍：感觉先于/重于运动障碍，对侧 半身深浅感觉减退（伴有过敏或自发性疼痛）
运动障碍：出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多 为下肢重于上肢
丘脑性失语：言语缓慢而不清，重复言语，发音困 难，复述差，朗读困难
丘脑性痴呆：记忆减退，计算力下降，情感障碍， 人格改变
眼球运动障碍：眼球向上注视麻痹，常向下方凝视
对于全身其它部位的出血，特别是合并消化道出 血时，应及时使用止血药物
对于高血压性脑出血，神经内科不主张常规使用 止血药物
对于应用溶栓药物相关的脑出血，必须及时使用 止血药物
控制脑水肿、降低颅内压
20％甘露醇150m1，静脉滴注 （30min），每日2 - 4次
甘油果糖250 - 500ml，静脉滴注，每日 1 - 2次
1、壳核出血（内囊外侧型出血）：最常见
头和眼转向出血病灶侧， 呈双眼“凝视病灶”侧
三偏：对侧偏瘫 对侧感觉障碍 对侧同向偏盲
出血灶在优势半球，可 伴有失语
“三偏”症状
对侧偏身偏瘫（上运动神经元性瘫痪）
瘫痪侧鼻唇沟较浅、伸舌偏斜 瘫痪侧肢体痉挛性（早期呈弛缓性）
对侧偏身感觉障碍
主要为偏身感 觉障碍
偏盲 常见
可短暂 出现
癫痫发作 不常见
不常见
脑叶 少见
正常
正常或向病灶 轻偏瘫或偏身 常见
侧偏斜
感觉障碍
常见
脑桥 早期出 针尖样瞳 水平侧视麻痹 四肢瘫
无
无
现
孔
小脑 延迟出 小, 光反 晚期受损 共济失调步态 无
无
现
射存在
脑血管病的认识
症状突然发生 一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻
脑血管痉挛（引起局灶性脑缺血）：
可在3天 - 1月许发生，与出血量相关
脑积水（脑脊髓液吸收循环障碍）：
发生较晚，1 - 2周后出现，或与药物相关， 如抗纤容类药物
实验室辅助检查
CT：早期有价值，24小时后开始转阴 脑脊液检查：确定性诊断，但是有风险 MRI：帮助发现AVM或伴发脑缺血 DSA：检查病因的主要手段 TCD：能作为检查血管痉挛手段
速尿 20 - 40mg，静脉注射，每8 - 12 小时
白蛋白 10-20g，静脉滴注，每日1次
手术治疗
1、小脑出血
2、颅内压增高或脑疝早期征象
3、脑叶内血肿或出血性脑梗死
血肿量和部位：
1、<10ml
不手术
2、11 - 30ml 手术、尤其脑叶（浅表）
3、30 - 50ml 可做手术、效果差
控制高血压
保持血压 <180／100mmHg
降压不可过速、过低
密切观察血压的变化和调整头位（床头高度）
过高
抬高床头约30度 - 45度
正常
床头放下
过低
头位放低
持续过低 升压药
库欣反应
颅内压升高时，早期表现为血压增高（尤 以收缩压增高明显，以致脉压增大）脉搏减慢 且宏大有力、呼吸深慢（两慢一高）
4、>50ml
不考虑手术
手术禁忌：
1、高龄而有心脏或其他内脏疾患 2、血压过高、生命体征很不稳定 3、血液病、出血倾向 4、出血破入脑室系统（穿刺引流） 5、出血部位位于内囊深处、丘脑、脑干
蛛网膜下腔出血
临床分类：
自发性SAH
外伤性SAH - 多伴发于颅脑外伤
继发性SAH - 脑实质出血破入
枕部剧烈头痛、眩晕 频繁呕吐 五、小脑出血 平衡障碍，走路不稳 检查发现：眼球震颤、共济失调 无肢体瘫痪、多无意识障碍 可以引起枕大孔疝，导致病人死亡
常见临床类型
部位
壳核 丘脑
昏迷
较常见 常见
瞳孔
正常 小, 光反
射迟钝
眼球运动 向病灶侧偏斜
向下内偏斜
运动、 感觉障碍 主要为轻偏瘫
三、脑叶出血又称皮质下白质出血
占脑出血10% 常见头疼或癫痫 症状视出血部位不同而异 严重可有意识障碍或脑疝
病因多非高血压性脑出血 年轻患者多血管畸形 年老患者以淀粉样变性
四、脑室出血
占脑出血的3％～5％
轻型：头痛，呕吐，项强，Kernig征（＋）， 酷似蛛网膜下腔出血
重型：全部脑室均被血液充满 发病即深度昏迷 呕吐，瞳孔极度缩小 两眼分离斜视或眼球浮动 四肢弛缓性瘫，去脑强直 呼吸深，鼾声明显，体温明显升高 面部充血多汗 预后严重，多迅速死亡
主要病因：
动脉瘤 - 占SAH的80%，前循环多见8090%
先天性动脉瘤：
90%
动脉硬化性动脉瘤： 7%
感染性动脉瘤：
1%
动静脉畸形（AVM）- 次之，额顶区多见
临床特征
发病年龄：青壮年多见（35-65岁） 发病情况：起病急骤（数分钟计） 起病诱因：活动用力或激动病史 局灶神经功能障碍少见 脑膜刺激表现突出* 短暂意识障碍（一过性）
是脑内后循环供血的主要来源
发病机制
高血压
脑微动脉瘤
破裂、出血
脑小动脉痉血、水肿
大脑中动脉分支呈直角
易形成微动脉瘤
脑出血
原发于脑实质内非创伤性出血，形成颅 内血肿，导致局灶性神经功能障碍
主要病因：高血压动脉硬化 少见病因：血管异常、肿瘤、血液病
继而呼吸浅促或潮氏呼吸、血压下降、脉 搏细数、最终呼吸、心跳停止
止血药物
• 高血压脑出血是微动脉瘤破裂所致，凝血 机制无障碍
• 可诱发心梗、DIC • 高血压脑出血患者与脑梗死患者同样呈高
凝状态 • 出血一般在4－6小时内停止 • 应用止血剂，血肿吸收慢
减少外科手术引起的失血
不主张使用
问题-止血药物的应用（非常规使用）
瘫痪侧偏身的感觉减退
对侧同向偏盲（瘫痪侧视野）
背侧丘脑豆尾间 大小符号分三部 皮质脊髓丘辐射 出血缺血伤内囊
投射纤维从中穿 前肢后肢由膝连 内囊后肢上下穿 感觉丧失对侧瘫
2、丘脑出血（内囊内侧型出血）
占脑出血20 % 向外压迫内囊---三偏症状 向内破入脑室---高热、昏迷、瞳孔改变 向下扩展---损伤丘脑下部和脑干，出现高
临床特征
发病年龄：50-70岁，男>女性 起病状态：激动或活动中发病 既往史：多有高血压病史 进展情况：迅速、数小时达高峰 局灶症状：明显（偏瘫等） 昏迷、颅高压症状突出
一、基底节-内囊出血
最常见的出血部位，约占80% 典型的表现（三偏）：
病变对侧肢体的运动和感觉障碍 病变对侧同向偏盲 如病变偏内侧，意识障碍和颅高压重 可引起天幕裂孔疝 引起应激性溃疡
急性蛛网膜下腔出血的CT表现