山东残疾人基础信息登记表
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残疾人花名册
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人集中就业单位登记表
残疾人集中就业单位登记表
编号：日期：年月日
注：残疾人集中就业单位包括福利企业、盲人按摩机构、工疗机构等。
法定代表人签名：
（加盖单位公章）
残疾人集中就业单位产品登记表
编号：日期：年月日
注：请将工作场景和相应产品的照片以附件的形式发送到残联邮箱。
法定代表人签名：
（加盖单位公章）
阳光家园机构登记表
编号：日期：年月日
注：阳光家园机构包括各级各类残疾人托养服务机构、职业康复机构等。
法定代表人签名：
（加盖托养机构公章）
阳光家园机构产品登记表
编号：日期：年月日
注：1、阳光家园机构包括各级各类残疾人托养服务机构、职业康复机构等。
2、请将生产场景和相应产品的照片以附件的形式发送到残联邮箱。
法定代表人签名：
（加盖托养机构公章）
农村残疾人扶贫基地登记表
编号：日期：年月日
法定代表人签名：
（加盖扶贫基地公章）
农村残疾人扶贫基地产品登记表
编号：日期：年月日
注：请将生产场景和相应产品的照片以附件的形式发送到残联邮箱。
法定代表人签名：
（加盖扶贫基地公章）。
残疾人登记表
1.送教上门 2.康复机构（医教结合） 3.福利机构（医教结合） 4.无
1.普通学校随班就读 2.特殊教育学校 3.送教上门 4.康复机构 5.福利机构 6.无
就业扶贫（16-59 周岁填报）
R16.是否就业
1.是
2.否(跳转 R18)
R17.残疾人就业形式 （跳转 R20）
N13.按比例就业单位
1.按比例就业 2.集中就业
全区残疾人基本服务状况和需求信息数据动态更新 残疾人登记表
调查方式：1.入户登记 2.电话登记 3.自主申报 未登记的原因：1.查无此人 2.已搬迁 3.空挂户 4.外出 5.死亡
表 号：动态 1 表 制定机关：中国残联 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2019]16 号
________县(区、市)_______乡（镇、街道）__________村（社区） 有效期至：2022 年 1 月
R31.个人或家庭是否签 基 订家庭医生服务协议
1.是
2.否
本 R32.除残疾外，过去两周 1.有
医 内是否患有其他疾病
2.无(跳转 R35)
疗 R34.未就诊或治疗原因 1.自感病轻
(★可多选）
4.无时间
R33.过去两周内是否已就诊或治 1.是(跳转 R35)
疗
2.否
2.经济困难 5.其他
3.就诊麻烦
特殊教育机构：7.学前 8.小学 9.初中 10.高中阶段（含普通教育、职业教育）（高一、高二、 高三） 11.大学专科 12.大学本科及以上
1.残疾程度较重 2.家庭经济困难 3.无学校接收 4.交通不便 5.推迟入学年龄 6.家长无意愿
1.是 2.否
N11.当前接受教育的方 式（★6-14 周岁未入学残 疾儿童填报）
残疾人基本状况登记表
残疾人基本状况登记表（一）填表说明：1、户口性质：填“农业”或“非农业”2、是否享受低保：填“是”或“否”3、有无劳动能力：填“有”或“无”4、是否签订劳动合同：填“是”或“否”5、身份类别：填“工人”或“农民”6、职业培训需求：填“计算机”或“绘画”或“服装裁剪”或“手工编制”或“养殖”或“种植”或“家电维修”或“汽车修理”或“其他”7、住房性质：填“公有住房（城镇）”或“租赁公有（城镇）”或“企业产权（城镇）”或“私有产权（城镇）”或“租赁住房（城镇）”或“公有住房（农村）”或“私有产权”或“借居他人”或“其他”8、住房类型：填“高层楼房”或“多层楼房”或“老式楼房”或“平房”或“其他”9、住房结构：填“钢混”或“砖混”或“砖木”或“泥砖”或“土坯”或“简易”或“其他”10、享受低保种类：填“养老保险”或“医疗保险”或“失业保险”或“工伤保险”或“计划生育保险”或“农民养老保险”或“新型农村合作医疗保险”或“城镇居民基本医疗保险”11、已接受康复项目：填“肢体残疾康复”或“视力残疾康复”或“听力语言残疾康复”或“智力残疾康复”或“精神病防治康复”或“社区康复”或“扶助器具供应服务”或“其他”12、需要康复项目：填“肢体残疾康复”或“视力残疾康复”或“听力语言残疾康复”或“智力残疾康复”或“精神病防治康复”或“社区康复”或“扶助器具供应服务”或“其他”13、已使用辅助器具种类：填“肢体”或“听力”或“视力”或“其他”14、与本人关系：填“父子”或“母子”或“兄弟”或“姐妹”15、身体状况：填“健康”或“视力残疾”或“听力残疾”或“言语残疾”或“肢体残疾”或“精神残疾”或“多重残疾”15、政治面貌：填“中共员”或“中共预备员”或“中国共青团员”或“民革会员”或“民盟盟员”或“民建会员”或“工农员”或“致公员”或“九三学社社员”或“台盟盟员”或“无派民主人士”或“群众”1/1。
肢体残疾人证登记表
残疾等级：
评定医师：
年月日
县（市、区）级残联办证员初审意见
初审意见：
办证员：
盖章
年月日
县（市、区）组残
联领导审核意见
初审意见：
办证员：
盖章
年月日
务农□
个体□
个人
身份
党代表□
人大代表□
政协委员□
致残
原因
先天性□
后绪□
因战□
工作单位及职务
城郊乡大坪村9组
联系电话
家庭住址
身份证号
433023195408151612
监护人姓名
与其关系
联系电话
指定医院评定结果
一级
二级
三级
四级
1、脑性瘫痪
2、发育畸形
3、侏儒症
4、其他先天性或发育障碍
5、脊髓灰质炎
6、脑血管疾病
肢体残疾人证登记表
填报单位：办证序号：年月日
申
请
人
情况Leabharlann 姓名印世友性别
男
出生
年月
1954.8
民族
汉
文化
程度
文盲
经济
状况
富裕□一般□
贫困□特困□
家庭
人口
户口
关系
农业□
非农业□
有何
特长
音乐□美术□
体育□其它□
婚否
有无
劳动
能力
有□
伍分□
无□
生活
来源
自食其力□
家庭供济□
五保供养□
临时救助□
从事
何种
职业
工作□
无业□
5、二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6、一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍
评定医师：
年月日
县（市、区）级残联办证员初审意见
初审意见：
办证员：
盖章
年月日
县（市、区）组残
联领导审核意见
初审意见：
办证员：
盖章
年月日
务农□
个体□
个人
身份
党代表□
人大代表□
政协委员□
致残
原因
先天性□
后绪□
因战□
工作单位及职务
城郊乡大坪村9组
联系电话
家庭住址
身份证号
433023195408151612
监护人姓名
与其关系
联系电话
指定医院评定结果
一级
二级
三级
四级
1、脑性瘫痪
2、发育畸形
3、侏儒症
4、其他先天性或发育障碍
5、脊髓灰质炎
6、脑血管疾病
肢体残疾人证登记表
填报单位：办证序号：年月日
申
请
人
情况Leabharlann 姓名印世友性别
男
出生
年月
1954.8
民族
汉
文化
程度
文盲
经济
状况
富裕□一般□
贫困□特困□
家庭
人口
户口
关系
农业□
非农业□
有何
特长
音乐□美术□
体育□其它□
婚否
有无
劳动
能力
有□
伍分□
无□
生活
来源
自食其力□
家庭供济□
五保供养□
临时救助□
从事
何种
职业
工作□
无业□
5、二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6、一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍
残疾人基本情况登记表
村（社区）
残疾人基本情况调查表
姓 名
性 别
年 龄
照片
学 历
民 族
是否办理残疾证
残疾类别
残疾证号
联系电话
或监护人电话
住址
家庭基本
情况
家庭人口
配偶姓名
子女数
家庭主要经济来源
就业信息
是否就业
就业类型
参加过何种培训
专业特长
是否需要就业培训
就业志向
康复需求
是否有康复需求
康复需求
种类
就学服务
目前是否入学
未入学原因
就学愿望
社会保障情况
是否纳入低保
是否纳入五保
是否加入新医保
是否加入新农合
住房情况
住房所
有权
现住房
面积
现住房结构(土房、木房、砖木、混凝土)
是否属
危房
残疾人基本情况调查表
姓 名
性 别
年 龄
照片
学 历
民 族
是否办理残疾证
残疾类别
残疾证号
联系电话
或监护人电话
住址
家庭基本
情况
家庭人口
配偶姓名
子女数
家庭主要经济来源
就业信息
是否就业
就业类型
参加过何种培训
专业特长
是否需要就业培训
就业志向
康复需求
是否有康复需求
康复需求
种类
就学服务
目前是否入学
未入学原因
就学愿望
社会保障情况
是否纳入低保
是否纳入五保
是否加入新医保
是否加入新农合
住房情况
住房所
有权
现住房
面积
现住房结构(土房、木房、砖木、混凝土)
是否属
危房
中国残疾人事业统计管理系统(组织建设台账)村(社区)残疾人协会登记表
专职委员
计算在半年以上的人+户口待定的人+户口在本辖区但离开本辖区半年以下的人。
专职委员 姓名
办公经费 本年度是否有办公经费 具体金额 元） （ 是否有办公场所
办公场所
办公场所 场所情况
办公设备 是否配备办公设备 办公设备 可多选） （ 村（社区）人口总数
村（社区）残疾人数
序号行政区划残协名称残协地址单位地址联系电话主席姓名副主席委员专职委员办公经费办公场所办公设备村社区人口总数村社区残疾人数人数姓名人数姓名人数姓名本年度是否有办公经费是否有办公场所场所情况是否配备办公设备办公设备可多选填表说明
序号 1 填表说明:
行政区划
残协名称
残协地址
1、由各县级残联统一录入，数据采集到村（社区） 2、社区包括城市社区和农村社区 指标解释: 1、残协名称：此项必填，不能为空。填写格式统一为：**乡（或镇、街道）**村（或社区）残疾人协会。 2、残协地址：此项必填，不能为空。指残疾人协会办公场所的实际地址。 3、联系电话：此项必填，不能为空。指残疾人协会的办公电话；如果没有，可填写该村（社区）委会的办公电话。 4、主席姓名：此项必填，不能为空。 5、副主席、委员、专职委员人数：此项必填，不能为空。通过选项选择。
6、副主席、委员、专职委员姓名：前面选择个数不为"无"的，此项必填，不能为空。填写多人的，姓名需用"；"隔开。（
7、本年度是否有办公经费：此项必填，不能为空。办公经费指本级财政或上级残联所拨付的、专门用于满足残疾人工作基 8、办公经费具体金额："本年度是否有办公经费"选择"是"的，此项必填，不能为空。 9、是否有办公场所：此项必填，不能为空。指用于开展残疾人工作的办公场地。可选择1、有2、无。 10、场所情况："是否有办公场所" 选择"有"的，此项必填，不能为空。可选择：1、单独办公2、联合办公 11、是否配备办公设备：此项必填，不能为空。可选择1、是2、否。 12、办公设备："是否配备办公设备"选择"是"的，此项必填，不能为空。可选择1、电脑2、打印机3、其他，可多选。
残疾人基本情况调查表
培训意向
□手机维修 □家电维修 □手工编织 □美容美发 □汽车美容 □中国手语□电脑维护 □电脑操作 □网页制作 □盲人按摩 □足部按摩 □烹饪□木雕 □押花 □插花□点心制作(□中式 □西式) □其他
康复需求
□手术治疗 □机构治疗 □轮椅车 □拐杖 □家庭训练 □假肢维修□假肢装配 （□大腿 □小腿） □家庭无障设施 □助听器 □人工耳蜗 □助视器 □盲人就学 □盲人电话 □导盲训练 □盲杖 □机构全托 □智障学校就读 □住院治疗 □心理疏导 □家庭病床 □精神病服药 □监护人培训 □其它
残疾人基本情况调查表
姓 名
残疾证号
残疾类别及等级
生活自理状况
□能 □一般□劳动收入□离退休金□领取基本生活费□财产性收入□保险收入□父母供养□家庭其他成员供养□亲友资助□其他
家庭人均月 收入（元）
是否列入低保
□是 □否
家庭人口
家庭住房状况
□好 □一般 □差 □危 □无
总面积（㎡)
曾经得到
哪些帮助
□劳动就业 □教育培训 □居住条件 □康复医疗□法律援助□用品用具□文娱体育□社会救助 □税费减免 □列入低保 □医疗费减免□水电费减免□各种补助补贴□养老保险 □医疗保险 □失业保险 □生育保险 □大病保险 □政府代缴合作医疗参保费 □其他
今后需要
哪些帮助
□劳动就业 □教育培训 □居住条件 □康复医疗 □法律援助 □用品用具□文娱体育□社会救助 □税费减免 □列入低保 □医疗费减免 □水电费减免□各种补助补贴□养老保险 □医疗保险 □失业保险 □生育保险□大病保险□政府代缴合作医疗参保费□其他
特 长
备 注
□手机维修 □家电维修 □手工编织 □美容美发 □汽车美容 □中国手语□电脑维护 □电脑操作 □网页制作 □盲人按摩 □足部按摩 □烹饪□木雕 □押花 □插花□点心制作(□中式 □西式) □其他
康复需求
□手术治疗 □机构治疗 □轮椅车 □拐杖 □家庭训练 □假肢维修□假肢装配 （□大腿 □小腿） □家庭无障设施 □助听器 □人工耳蜗 □助视器 □盲人就学 □盲人电话 □导盲训练 □盲杖 □机构全托 □智障学校就读 □住院治疗 □心理疏导 □家庭病床 □精神病服药 □监护人培训 □其它
残疾人基本情况调查表
姓 名
残疾证号
残疾类别及等级
生活自理状况
□能 □一般□劳动收入□离退休金□领取基本生活费□财产性收入□保险收入□父母供养□家庭其他成员供养□亲友资助□其他
家庭人均月 收入（元）
是否列入低保
□是 □否
家庭人口
家庭住房状况
□好 □一般 □差 □危 □无
总面积（㎡)
曾经得到
哪些帮助
□劳动就业 □教育培训 □居住条件 □康复医疗□法律援助□用品用具□文娱体育□社会救助 □税费减免 □列入低保 □医疗费减免□水电费减免□各种补助补贴□养老保险 □医疗保险 □失业保险 □生育保险 □大病保险 □政府代缴合作医疗参保费 □其他
今后需要
哪些帮助
□劳动就业 □教育培训 □居住条件 □康复医疗 □法律援助 □用品用具□文娱体育□社会救助 □税费减免 □列入低保 □医疗费减免 □水电费减免□各种补助补贴□养老保险 □医疗保险 □失业保险 □生育保险□大病保险□政府代缴合作医疗参保费□其他
特 长
备 注
全国残疾人基本服务状况和需求信息数据动态更新残疾人登记表
!( 残疾程度较重 *( 交通不便
"( 家庭经济困难 %( 推迟入学年龄
就业扶贫 周岁填报
'!$( 是否就业 '!&( 残疾人就业形式 O YZ +!") '!+( 未就业主要生活来源 '!,( 未就业主要原因 '"#( 动态更新年度内得到
的就业扶贫帮扶
!( 是 !( 按比例就业 *( 公益性岗位就业 !( 退休金 养老金 *( 家庭成员供养 !( 在校学习 O YZ +!() *( 无就业技能 !( 职业技能培训 *( 资金信贷扶持
人联系电话
村 社区
')( 户口性质
!( 农业
"( 非农业
!( 未婚
"( 已婚有配偶
)( 离婚
*( 丧偶
'%( 联系人姓名 ! *+,-./ #$ "0$ %1234'(5 '&( 是否在敬 养 老院
福利院 荣军院等居住
固话
手机
!(6 7 8'(9:,;<=>/?@ABCDEFGHI)
#$ 最低生活保险 "$ 特困人员救助供养 &$ 其他救助 教育救助 住房救助 就业救助和其他临时救助 #$ 困难残疾人生活补贴 %$ 其他福利补贴 #$ 是 & <= *&"% #+ 居家托养 "$ 重度残疾人护理补贴 &$ 未享受 "$ 否 "+ 日间照料
基本医疗与康复
!"-$ 是否享受
全国残疾人基本服务状况和需求信息数据动态更新 残疾人登记表
登记表残疾人就业与服务需求登记表
登记表残疾人就业与服务需求登记表残疾人就业与服务需求登记表一、个人基本信息姓名：性别：出生日期：身份证号码：联系电话：家庭地址：邮政编码：就业意愿：（填写A、B、C中的一个字母，分别代表就业意愿强烈、一般、无意愿）二、残疾情况1. 残疾类别：（填写相应的残疾类别，如视力、听力、言语、肢体、智力、精神、多重残疾等）2. 残疾等级：（填写相应的残疾等级，如一级、二级、三级等）3. 是否持有残疾证：（填写是或否）4. 病史：（填写个人病史，如手术史、治疗史等）三、教育与培训背景1. 学历：（填写相应的学历，如小学、初中、高中、大专、本科、硕士、博士等）2. 培训经历：（填写相关的培训经历，如职业技能培训、职业指导培训等）四、就业需求信息1. 就业类型：（填写相应的就业类型，如普通就业、自主创业、就业扶贫等）2. 期望工作地点：（填写期望的工作地点）3. 期望工作岗位：（填写期望的工作岗位）4. 期望就业方式：（填写期望的就业方式，如全职、兼职、灵活就业等）5. 工作经验：（填写个人工作经验，如实习经验、兼职经验等）五、服务需求信息1. 是否需要就业服务：（填写是或否）2. 需求的就业服务内容：（填写具体的就业服务需求，如职业咨询、职业培训、职业指导等）3. 是否需要生活服务：（填写是或否）4. 需求的生活服务内容：（填写具体的生活服务需求，如日常照料、辅助设备提供等）六、其他信息（此处填写其他相关信息）请您如实填写以上信息，在填写完毕后将登记表交至相关办理机构或服务机构。
登记表的信息将被严格保密，仅供就业与服务机构为您提供相应的帮助和支持。
感谢您的配合！以上为残疾人就业与服务需求登记表的格式，如果您需要填写此表格，请按照格式填写相应的信息。
该登记表的目的是为了更好地了解残疾人的就业需求和服务需求，为他们提供专业的支持和帮助。
希望能够通过这样的登记表为残疾人创造更多的就业机会和改善生活条件的服务。
(空白表格)用人单位残疾人职工登记表
附件2
用人单位残疾人职工登记表
年度）
序号
姓名
身份证号码
《残疾人证》或《残疾军人证》号码
残疾类别
残妆
IkR
本单位为其参保月份起止时间XX月-XX月
在岗岗位名称
合同月
薪（元）
合同起始时间
XX年XX月
…
填表说明：1.用人单位所有的残疾人职工均应全部填报，如人数超出此页，可将此页复印继续填报。
2.在岗向位名称请按在职残疾人职工实际从事岗位名称填写，参保月份起止时间是指被审核年度购买社保起止时间。
3.如合同类型为"无固定期限"，则合同起始时间只填写开始时间。
用人单位残疾人职工登记表
年度）
序号
姓名
身份证号码
《残疾人证》或《残疾军人证》号码
残疾类别
残妆
IkR
本单位为其参保月份起止时间XX月-XX月
在岗岗位名称
合同月
薪（元）
合同起始时间
XX年XX月
…
填表说明：1.用人单位所有的残疾人职工均应全部填报，如人数超出此页，可将此页复印继续填报。
2.在岗向位名称请按在职残疾人职工实际从事岗位名称填写，参保月份起止时间是指被审核年度购买社保起止时间。
3.如合同类型为"无固定期限"，则合同起始时间只填写开始时间。
残疾军人信息登记表
个人诉求 及建议
采集人
日期：
乡镇意见 公章： 审核人： 日期：
县区意见
公章： 审核人： 日期：
省市意见 公章： 审核人： 日期：
备注
备注
填报单位： 姓名
残疾军人信息登记表
性别
出生年月
填报日
民族
籍贯
政治面貌
身份证号
户籍所在地
省市县
现家庭地址
省市县
联系电话
家庭电话
入伍时间
退伍时间
原部队代号
在伍职位
身体残疾 情况
□残疾军人 □社会残疾人
享受残疾人 两项补贴
□是 □否
伤残性质
□因公
伤残 等级
伤残性质 伤残性质
□因战 □因病
伤残性质
□其它（可注明）
伤残证件 名称
评残时间
个人年收入
住房公积金 养老保险
伤残证件 号码
是否因精神 病评残
□是 □否ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
元/年
□有 □无
社会救助 □低保 □五保 情况 □建档立卡贫困户 □无
□城乡居民社会养老保险 □职工基本养老保险 □高退休金 □无
医疗保险
□城乡居民社会养老保险 □职工基本养老保险 □公费医疗 □无
房屋性质 □无房 □自建房 □公有住房 □经济适用房 □廉租房 □公租房 □商品房
残疾人调查表(定稿)
就读学校
（在校生填报）
普通教育机构
○学前○小学○初中○高中阶段（含普通教育、职业教育）
○大学专科○大学本科○研究生
特殊教育机构
○学前○小学○初中○高中阶段（含普通教育、职业教育）
○大学专科○大学本科○研究生
未入学主要原因
（6-14岁未入学残疾儿童填报）
○残疾程度较重○家庭经济困难○无学校接收
○交通不便○推迟入学年龄○家长无意愿
就业状况
（16-59岁）
就业
○按比例就业○集中就业○个体就业（含自主创业）○公益性岗位就业
○辅助性就业○农村种养加○灵活就业
未就业
主要生活来源
○退休金（养老金）○财产性收入○社会救助与社会福利
○家庭成员供养○其他
主要原因
○在校学习○退休○无就业意愿○无就业技能
○丧失劳动能力○农用土地被征用○其他
一年内获得帮扶
□园林花卉□服装设计与加工□美容美发□烹饪□针灸
□盲人按摩□种植技术□养殖技术□其他培训
○无需求
托养（16-59岁智力、精神和重度肢体残疾人）
○居家托养○日间照料○寄宿托养
○无需求
家庭无障碍改造
□家门口坡化、扶手□房门改造□卫生间改造□厨房改造
□上网读屏软件（盲人用）□闪光门铃、可视门铃（聋人用）
□煤气泄漏报警发生装置（盲人用）□其他
○无需求
文体
□娱乐活动□文艺特长培训□文艺演出□体育训练□参加体育比赛
○无需求
户主姓名
身份证号
残疾人（家属）签字：（代）+家属签字联系电话：固话：手机：（★必填其一）
联系人姓名（★智力、精神、和17周岁及以下残疾人填报）：
调查员签字：联系电话：填表时间：年月日
（在校生填报）
普通教育机构
○学前○小学○初中○高中阶段（含普通教育、职业教育）
○大学专科○大学本科○研究生
特殊教育机构
○学前○小学○初中○高中阶段（含普通教育、职业教育）
○大学专科○大学本科○研究生
未入学主要原因
（6-14岁未入学残疾儿童填报）
○残疾程度较重○家庭经济困难○无学校接收
○交通不便○推迟入学年龄○家长无意愿
就业状况
（16-59岁）
就业
○按比例就业○集中就业○个体就业（含自主创业）○公益性岗位就业
○辅助性就业○农村种养加○灵活就业
未就业
主要生活来源
○退休金（养老金）○财产性收入○社会救助与社会福利
○家庭成员供养○其他
主要原因
○在校学习○退休○无就业意愿○无就业技能
○丧失劳动能力○农用土地被征用○其他
一年内获得帮扶
□园林花卉□服装设计与加工□美容美发□烹饪□针灸
□盲人按摩□种植技术□养殖技术□其他培训
○无需求
托养（16-59岁智力、精神和重度肢体残疾人）
○居家托养○日间照料○寄宿托养
○无需求
家庭无障碍改造
□家门口坡化、扶手□房门改造□卫生间改造□厨房改造
□上网读屏软件（盲人用）□闪光门铃、可视门铃（聋人用）
□煤气泄漏报警发生装置（盲人用）□其他
○无需求
文体
□娱乐活动□文艺特长培训□文艺演出□体育训练□参加体育比赛
○无需求
户主姓名
身份证号
残疾人（家属）签字：（代）+家属签字联系电话：固话：手机：（★必填其一）
联系人姓名（★智力、精神、和17周岁及以下残疾人填报）：
调查员签字：联系电话：填表时间：年月日
全国残疾人动态更新残疾人登记表
全国残疾人动态更新残疾人登记表全国残疾人动态更新残疾人登记表一、引言为了全面掌握全国范围内残疾人的基本信息，并及时进行动态更新，特制定本残疾人登记表。
本登记表将涉及残疾人的个人信息、残疾情况、生活能力评估等内容，以便各级、相关机构和社会组织对残疾人进行帮助和服务。
本文档旨在规范全国残疾人登记工作，提高信息收集和管理的效率，促进残疾人的全面发展和融入社会。
二、残疾人信息登记1.1 个人信息1.1.1 姓名：___________________________1.1.2 性别：___________________________1.1.3 出生日期：________________________1.1.4 民族：___________________________1.1.5 联系号码：_____________________1.1.6 联系方式：_______________________1.1.7 现住址：_________________________1.1.8 婚姻状况：_______________________1.1.9 学历：___________________________1.2 家庭信息1.2.1 家庭住址：_______________________1.2.2 家庭方式：_______________________1.2.3 家庭成员：_______________________(1) 姓名：_______________________与残疾人关系：_______________(2) 姓名：_______________________与残疾人关系：_______________1.3 服务需求信息1.3.1 教育需求：_______________________1.3.2 康复需求：_______________________1.3.3 就业需求：_______________________1.3.4 生活照料需求：___________________1.3.5 其他需求：_______________________三、残疾情况登记2.1 残疾类型2.1.1 精神障碍：____________________ 2.1.2 视力障碍：____________________ 2.1.3 听力障碍：____________________ 2.1.4 言语障碍：____________________ 2.1.5 肢体动力障碍：_______________ 2.1.6 智力障碍：____________________ 2.1.7 多重残疾：_______________________ 2.1.8 其他残疾：_______________________ 2.2 残疾评定2.2.1 残疾程度：_______________________ 2.2.2 评定机构：_______________________2.2.3 评定日期：_______________________四、生活能力评估3.1 空间定向能力3.1.1 自知力：_______________________ 3.1.2 人地识别：_____________________3.1.3 人物关系：____________________3.1.4 持物能力：____________________3.1.5 社会化：______________________3.2 客观行为自理能力3.2.1 个人卫生：______________________3.2.2 还债能力：______________________3.2.3 餐饮能力：_____________________3.2.4 接方式能力：____________________3.2.5 面对陌生人的交往能力：____________3.3 社会适应能力3.3.1 自我保护能力：___________________3.3.2 社会活动自理能力：_______________3.3.3 语言能力：_____________________3.3.4 兴趣爱好：_____________________附件：(请根据需要添加相应附件)本文所涉及的法律名词及注释：1.宪法：指中华人民共和国宪法，是中华人民共和国的总章程。
残疾人登记表
残疾人登记表残疾人登记表1、个人信息1.1 姓名1.2 性别1.3 出生日期1.4 联系号码1.5 联系方式1.6 家庭住址2、残疾信息2.1 残疾类型（视力、听力、言语、肢体、智力等） 2.2 至残疾程度（轻度、中度、重度、极重度）2.3 病历证明（是否提供）3、家庭情况3.1 家庭成员（父亲、母亲、配偶、子女等）3.2 家庭经济状况（收入、支出等）3.3 家庭居住条件（住房面积、住房性质等）4、就业情况4.1 是否就业4.2 就业单位（名称、地质）4.3 就业岗位5、教育情况5.1 最高学历5.2 毕业院校5.3 所学专业5.4 教育经历（包括就读学校、入学时间、毕业时间）6、医疗情况6.1 医疗保险（是否参加、参保情况）6.2 就医记录（包括就诊医院、就诊时间、诊断结果）7、帮扶需求7.1 生活帮扶（如饮食照料、日常起居等）7.2 就业帮扶（如职业培训、推荐就业岗位等）7.3 教育帮扶（如提供学习资源、辅导等）7.4 医疗帮扶（如提供医疗服务、购买药品等）附件：1、残疾证明文件（如联系、残疾证、病历等）2、家庭成员联系复印件3、就业单位证明文件（如就业合同、工资单等）4、学历证明文件（毕业证书、学位证书等）5、医疗保险证明文件（医保卡、参保证明等）法律名词及注释：1、残疾人保障法：指中华人民共和国法律，旨在保障残疾人的合法权益，提供残疾人的教育、就业、医疗、生活等方面的保障措施。
2、残疾证：指由相关部门颁发的证明个人残疾情况的证件，包括成人残疾证和儿童残疾证。
3、医疗保险：指国家为保障人民基本医疗需要而实行的社会保险制度，为参保人提供相关的医疗服务和费用报销。
登记表残疾人就业创业信息登记
登记表残疾人就业创业信息登记背景介绍：在社会的发展和进步中，各个群体的参与和发展都是至关重要的。
作为社会温度的衡量标准之一，残疾人就业创业已成为一个重要的议题。
为了解残疾人的就业需求、创业意愿和技能状况，为他们提供更好的就业创业支持和服务，登记表残疾人就业创业信息登记成为必要的手段。
一、个人信息姓名： [请输入您的姓名]性别： [请输入您的性别]联系方式： [请输入您的手机号码/邮箱等联系方式]电子邮件： [请输入您的电子邮件地址]身份证号码： [请输入您的身份证号码]残疾情况： [请输入您的残疾情况，如视力残疾、听力残疾等]二、教育背景最高学历： [请输入您的最高学历]毕业院校： [请输入您的毕业院校名称]主修专业： [请输入您的主修专业]就读时间： [请输入您的就读时间，如xxxx年至xxxx年]三、就业信息就业状态： [请选择您的就业状态，如已就业、待业、自由职业等]所在单位： [如果已就业，请输入您所在的单位名称]所在行业： [请输入您所在单位所属的行业]职位： [请输入您的职位名称]工作时间： [请输入您的工作时间，如xxxx年至今]月平均收入： [请输入您的月平均收入]四、创业信息有无创业意愿： [请选择您是否有创业意愿，如有、无]创业领域： [如果有创业意愿，请输入您感兴趣的创业领域]创业准备状况： [请输入您目前的创业准备情况，如已具备创业计划、正在筹备中等]预计创业时间： [如果已具备创业计划，请输入您的预计创业时间]五、技能技术掌握技能： [请输入您所掌握的技能或技术，如计算机操作、软件开发、销售技巧等]证书资质： [如果有相关证书或资质，请输入您所持有的证书或资质名称]六、就业创业需求和意愿工作需求： [请详细描述您的工作需求，如稳定的工作环境、适应性较强的工作等]创业意愿： [请详细描述您的创业意愿，如为社会提供特定服务、实现经济独立等]七、其他信息家庭背景： [请选择您的家庭背景，包括婚姻状况、子女等]住房状况： [请输入您的住房状况，如租房、购房等]经济状况： [请输入您的经济状况，如收入水平、资产状况等]八、签名本人签名： [请您在此处签名确认以上填写内容真实有效]日期： [请输入当前日期]尊敬的申请者，以上信息将用于残疾人就业创业的政府服务和支持项目，请填写真实、准确的个人信息，谢谢合作。
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□手机□固定电话□彩电□洗衣机□电冰箱□电脑
教育信息（6岁及以上人口填写）
正在接受义务
教育情况
○否
○普通教育学校普通班○普通教育学校特教班
○特殊教育学校○其他
正在接受高中
教育情况
○否
○普通高中○特殊教育普通高中
○残疾人中等职业教育学校○其他
正在接受高等
教育情况
○否
○普通高等院校（大学专科以上）○高等特殊教育学院
□滚球□网球□击剑□轮椅橄榄球□其他
体育赛事
○否
级别
□市级□省级□国内□国际
需求信息
康复
康复医疗
□医疗诊断□住院□转诊□残疾评定□理疗□传统医疗
□医疗、康复护理□家庭病床□白内障复明手术□人工耳蜗植入
□肢体矫治手术□精神病服药□其他
功能训练
视力
□盲人定向行走训练□低视力视功能训练
□日常生活技能训练□社会适应训练□其他
医疗保障情况
○无
□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险
□新型农村合作医疗□医疗与康复救助
□其他医疗保险□公费医疗或单位报销
享受最低生活保障情况
○无
类别
○城镇○农村
低保证号
金额
元/月
接受救助信息
康复
救助
○没有接
受救助
救助类型
□治疗与康复训练
□定向行走训练
□白内障手术□聋儿语训
□专业言语训练□社区康复训练
○市级○县级
救助提供者
○政府○社会
○个人○其他
教育
救助
○没有接
受救助
救助类型
□本人接受救助□子女接受救助
折合金额
元
救助提供者
□政府□社会
□个人□其他
住房
救助
○没有接
受救助
救助类型
□廉租房□实物配租的租金补贴□危房改造
□为无房户建房□家庭无障碍改造□其他
折合金额
元
救助提供者
□政府□社会
□个人□其他
法律
□家庭康复训练□儿童康复训练
□医疗服务与救助□肢残矫治手术
□辅助器具配置
□助视器□助听器□人工耳蜗
□假肢□轮椅
□拐杖□配发其他辅助器具
□心理咨询
□减免参加新农合或医保费用
□康复知识普及
□跟踪回访服务
□日间照料与托养
□其他
已接受康复医疗或康复救助项目名称
救助时间：年月至年月
实施救助
项目级别
○国家○省级
找工作途径
○目前没有找工作
□网络就业信息□公共就业服务机构
□残疾人就业服务机构□招聘会□熟人介绍□自主创业或灵活就业□其他
社会保障信息
生活自理程度
○完全自理○需他人部分帮助○完全依赖他人帮助
生活保障情况
○无
□城镇职工基本养老保险□城镇居民基本养老保险
□新型农村合作养老保险□失业保险□工伤保险
□生育保险□特别救助（现金或实物）
□孤独症感觉统合训练□孤独症认知能力训练
□孤独症生活自理能力训练□其他
辅助器具配置
视力
□助视器□盲杖□盲人书写用具□盲人报时用具□其他
听力
□助听器□人工耳蜗□其他
言语
□言语训练器具□会话交流用具□其他
肢体
□生活自助器具□辅助坐、卧、翻身、站立器具□拐杖及助行器具
□轮椅□防褥疮垫□集尿器具□坐便器具□阅读书写器具
救助
合法权益是否受到过侵害
○是○否
接受过法律服务
○是○否
接受过法律援助或司法救助
○是○否
文体信息
本人特长
○无
□声乐□器乐□舞蹈□绘画□书法□体育□写作□医务□按摩□陶艺□外语□编织□法律□摄影□计算机
□其他：
体育专
业训练
○否
年限
○＜一年○一年○二年○≥三年
项目
□田径□游泳□射击□乒乓球□羽毛Байду номын сангаас□自行车□柔道□举重□排球□足球□射箭□盲人门球
山东省残疾人基础信息登记表
说明：○为单选□为多选
残疾人信息
姓名
身份证号
残疾人家庭信息
家庭常住人口
人
家庭残疾人口
人
户口类别
○农业○非农业
户口本编号
家庭住址
联系电话
住房面积
（建筑面积）
平方米
房屋建造时间
年
住房来源
○自有○租赁
○借用○其他
房屋结构
○钢筋混凝土○混合结构○砖木结构○木、竹、草结构○其他
电话和家用电器
财产性收入
银行利息、股息、红利、保险、投资所得收入，知识产权收入，出租房屋和其他财产性收入等
转移性收入
养老金、离退休金、辞退金、社会救济（低保、五保、残疾人专项补贴）、赔偿金、失业及其他保险金、赡养费、捐赠费、提取住房公积金收入等
听力言语
□听觉言语能力训练□言语矫治□双语训练
□手语指导□其他
肢体
□运动功能训练□生活自理训练□社会适应训练
□社区康复□其他
智力
□运动能力训练□感知能力训练□认知能力训练
□生活自理训练□社会适应能力训练□日间照料与托养
□辅助社区服务□亲友辅导□其他
精神
□工（农）疗□社会适应训练
□作业治疗□娱（体）疗□日间照料与托养□其他
就业
□职业介绍□失业登记□职业鉴定□其他
文体
□娱乐活动□文艺演出□体育训练□参加比赛□其他
家庭年收入（上一年度）
类别
现金（元）
实物折算（元）
小计（元）
工薪收入
工资、补贴、福利、奖金和其他劳动收入等
【城镇】经营净收入
经营净收入=经营总收入-生产成本
【农村】经营总收入
农、林、牧、渔业生产的收入，承包工程，经营饭店、商店、运输等服务行业的收入，其他经营年收入等
○成人高等教育（大学专科以上）○高等教育自学考试
○电大（大学专科以上）○其他
是否接受过职业技能培训
○否○是
是否获得技能证书
○否○是（证书名称：）
就业信息（18岁及以上人口填写）
在业
从事生产劳动（种植、养植）
○否○是（以下二项不填写）
工作性质
○党政机关○事业单位○企业单位○福利企业○个体经营○社区就业○临时工○其他
是否接受过个体就业资金扶持
○否
扶持资金额度：元
扶持资金来源：○残联○劳动部门○其他部门
不在业
未工作原因
○在校学生○离退休○料理家务○丧失劳动能力
○毕业后未工作○因单位原因失去原工作
○因本人原因失去原工作○承包土地被征用○其他
主要生活来源
○离退休金○领取基本生活费○家庭其他成员供养
○财产性收入○保险收入○其他
救助
□生活救助□医疗救助□（城镇）廉租住房□（农村）危房改造□本人就学资助□子女就学资助□法律援助或司法救助□维权服务□其他
培训
□农村种养植□电脑操作、维护及软件制作□美术绘画□陶艺蜡染□家政
□家电维修□服装设计与加工□手工编织□园林花卉□美容美发□烹饪
□针灸推拿□盲人按摩□其他
扶持
□扶持种养业□扶持个体就业□自主创业□其他
□装配假肢□装配矫形器□康复训练器具□其他
智力
□认知图片□认知玩具□启智用具□其他
心理服务
□心理咨询□心理治疗□家庭成员心理支持□其他
知识普及
□培训残疾人□培训亲友□家长学校□普及读物□知识讲座
□社会宣传□公益活动□其他
其他需求
□家庭无障碍改造□指导制作辅助器□指导家庭康复训练
□辅助器具购买信息与咨询□辅助器具维修服务□其他
教育信息（6岁及以上人口填写）
正在接受义务
教育情况
○否
○普通教育学校普通班○普通教育学校特教班
○特殊教育学校○其他
正在接受高中
教育情况
○否
○普通高中○特殊教育普通高中
○残疾人中等职业教育学校○其他
正在接受高等
教育情况
○否
○普通高等院校（大学专科以上）○高等特殊教育学院
□滚球□网球□击剑□轮椅橄榄球□其他
体育赛事
○否
级别
□市级□省级□国内□国际
需求信息
康复
康复医疗
□医疗诊断□住院□转诊□残疾评定□理疗□传统医疗
□医疗、康复护理□家庭病床□白内障复明手术□人工耳蜗植入
□肢体矫治手术□精神病服药□其他
功能训练
视力
□盲人定向行走训练□低视力视功能训练
□日常生活技能训练□社会适应训练□其他
医疗保障情况
○无
□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险
□新型农村合作医疗□医疗与康复救助
□其他医疗保险□公费医疗或单位报销
享受最低生活保障情况
○无
类别
○城镇○农村
低保证号
金额
元/月
接受救助信息
康复
救助
○没有接
受救助
救助类型
□治疗与康复训练
□定向行走训练
□白内障手术□聋儿语训
□专业言语训练□社区康复训练
○市级○县级
救助提供者
○政府○社会
○个人○其他
教育
救助
○没有接
受救助
救助类型
□本人接受救助□子女接受救助
折合金额
元
救助提供者
□政府□社会
□个人□其他
住房
救助
○没有接
受救助
救助类型
□廉租房□实物配租的租金补贴□危房改造
□为无房户建房□家庭无障碍改造□其他
折合金额
元
救助提供者
□政府□社会
□个人□其他
法律
□家庭康复训练□儿童康复训练
□医疗服务与救助□肢残矫治手术
□辅助器具配置
□助视器□助听器□人工耳蜗
□假肢□轮椅
□拐杖□配发其他辅助器具
□心理咨询
□减免参加新农合或医保费用
□康复知识普及
□跟踪回访服务
□日间照料与托养
□其他
已接受康复医疗或康复救助项目名称
救助时间：年月至年月
实施救助
项目级别
○国家○省级
找工作途径
○目前没有找工作
□网络就业信息□公共就业服务机构
□残疾人就业服务机构□招聘会□熟人介绍□自主创业或灵活就业□其他
社会保障信息
生活自理程度
○完全自理○需他人部分帮助○完全依赖他人帮助
生活保障情况
○无
□城镇职工基本养老保险□城镇居民基本养老保险
□新型农村合作养老保险□失业保险□工伤保险
□生育保险□特别救助（现金或实物）
□孤独症感觉统合训练□孤独症认知能力训练
□孤独症生活自理能力训练□其他
辅助器具配置
视力
□助视器□盲杖□盲人书写用具□盲人报时用具□其他
听力
□助听器□人工耳蜗□其他
言语
□言语训练器具□会话交流用具□其他
肢体
□生活自助器具□辅助坐、卧、翻身、站立器具□拐杖及助行器具
□轮椅□防褥疮垫□集尿器具□坐便器具□阅读书写器具
救助
合法权益是否受到过侵害
○是○否
接受过法律服务
○是○否
接受过法律援助或司法救助
○是○否
文体信息
本人特长
○无
□声乐□器乐□舞蹈□绘画□书法□体育□写作□医务□按摩□陶艺□外语□编织□法律□摄影□计算机
□其他：
体育专
业训练
○否
年限
○＜一年○一年○二年○≥三年
项目
□田径□游泳□射击□乒乓球□羽毛Байду номын сангаас□自行车□柔道□举重□排球□足球□射箭□盲人门球
山东省残疾人基础信息登记表
说明：○为单选□为多选
残疾人信息
姓名
身份证号
残疾人家庭信息
家庭常住人口
人
家庭残疾人口
人
户口类别
○农业○非农业
户口本编号
家庭住址
联系电话
住房面积
（建筑面积）
平方米
房屋建造时间
年
住房来源
○自有○租赁
○借用○其他
房屋结构
○钢筋混凝土○混合结构○砖木结构○木、竹、草结构○其他
电话和家用电器
财产性收入
银行利息、股息、红利、保险、投资所得收入，知识产权收入，出租房屋和其他财产性收入等
转移性收入
养老金、离退休金、辞退金、社会救济（低保、五保、残疾人专项补贴）、赔偿金、失业及其他保险金、赡养费、捐赠费、提取住房公积金收入等
听力言语
□听觉言语能力训练□言语矫治□双语训练
□手语指导□其他
肢体
□运动功能训练□生活自理训练□社会适应训练
□社区康复□其他
智力
□运动能力训练□感知能力训练□认知能力训练
□生活自理训练□社会适应能力训练□日间照料与托养
□辅助社区服务□亲友辅导□其他
精神
□工（农）疗□社会适应训练
□作业治疗□娱（体）疗□日间照料与托养□其他
就业
□职业介绍□失业登记□职业鉴定□其他
文体
□娱乐活动□文艺演出□体育训练□参加比赛□其他
家庭年收入（上一年度）
类别
现金（元）
实物折算（元）
小计（元）
工薪收入
工资、补贴、福利、奖金和其他劳动收入等
【城镇】经营净收入
经营净收入=经营总收入-生产成本
【农村】经营总收入
农、林、牧、渔业生产的收入，承包工程，经营饭店、商店、运输等服务行业的收入，其他经营年收入等
○成人高等教育（大学专科以上）○高等教育自学考试
○电大（大学专科以上）○其他
是否接受过职业技能培训
○否○是
是否获得技能证书
○否○是（证书名称：）
就业信息（18岁及以上人口填写）
在业
从事生产劳动（种植、养植）
○否○是（以下二项不填写）
工作性质
○党政机关○事业单位○企业单位○福利企业○个体经营○社区就业○临时工○其他
是否接受过个体就业资金扶持
○否
扶持资金额度：元
扶持资金来源：○残联○劳动部门○其他部门
不在业
未工作原因
○在校学生○离退休○料理家务○丧失劳动能力
○毕业后未工作○因单位原因失去原工作
○因本人原因失去原工作○承包土地被征用○其他
主要生活来源
○离退休金○领取基本生活费○家庭其他成员供养
○财产性收入○保险收入○其他
救助
□生活救助□医疗救助□（城镇）廉租住房□（农村）危房改造□本人就学资助□子女就学资助□法律援助或司法救助□维权服务□其他
培训
□农村种养植□电脑操作、维护及软件制作□美术绘画□陶艺蜡染□家政
□家电维修□服装设计与加工□手工编织□园林花卉□美容美发□烹饪
□针灸推拿□盲人按摩□其他
扶持
□扶持种养业□扶持个体就业□自主创业□其他
□装配假肢□装配矫形器□康复训练器具□其他
智力
□认知图片□认知玩具□启智用具□其他
心理服务
□心理咨询□心理治疗□家庭成员心理支持□其他
知识普及
□培训残疾人□培训亲友□家长学校□普及读物□知识讲座
□社会宣传□公益活动□其他
其他需求
□家庭无障碍改造□指导制作辅助器□指导家庭康复训练
□辅助器具购买信息与咨询□辅助器具维修服务□其他