医疗质量安全管理制度
一、首诊负责制度
1、所有到医院门急诊就诊得患者均应得到有效得就医指导,首诊接诊医师应认真负责地进行诊治,耐心解答患者所提出得问题,不能处理
得问题应及时请上级医师诊治。
2、不就是本科得疾病应认真及时转诊或请会诊,并向患者及家属解释清晰不得推诿患者,对于急诊转诊值班医师(120)应负责护送以免发
生危险。
3、所有收入各病区得患者均应得到及时得检查治疗,若发现本科不能处理得问题应及时请有关科室会诊,必要时转入相应科室进行治疗并向患者及家属解释清楚,若有本科相关得疾病应负责随诊继承协助治疗。
二、三级查房制度
(1)科主任每周至少查房1次。
(2)主任或副主任医师查房每周至少1次。
(3)主治医师查房每日1次。
(4)住院医师查房每日2次,上下午各1次,对危重病人24小时随时查房。
(5)节假日查房每日2次,分别在上午正常上班1个半小时内,下班由值班医生再查。
(6)急诊由门急诊二线医生或副主任医师与一线医师及实习医师查房,每日常规查房2次,节假日在上班1个半小时以内进行查房。
三、疑难危重病例会诊讨论制度
1、对疑难患者
(1)、各病区收治得疑难病例应在各病区主任得指示下尽快完善各项检查。
(2)、全科每周进行1次疑难病例讨论,各病区疑难病例必须提交全科病例讨论,以最终确诊并明确治疗手术方案。讨论须由科主任或副主任主持,相关医师参加,病例中及记录本中应详细记录。讨论前经主治医师应预备好相关材料,必要时检索文献。
(3)、对科内讨论不能明确诊治方案得患者,应报告院方以组织全院或相关科室联合会诊或请院外专家会诊。
(4)、节假日或急诊疑难患者,应由值班医生向本级上级主管医生汇报,医师主持进行疑难病例讨论,做好详细记录,并向科主任及院总值班
汇报,以明确诊治方案避免延误病情。
2、对危重患者
(1)、各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下,应及时讨论
确定治疗方案,并密切监护患者认真观察病情变化,及时记录病程。(2)、在每日下午交接班时,当班医生向科主任或值班医生汇报病情,进行进一步讨论,及时发现诊治过程中得问题调整治疗方案。(3)、交班后主管医师及值班医师应立刻落实科内讨论意见,并于病例上记载。
(4)、对于特别危重患者除以上讨论外,应及时组织全科讨论及相应科室得全院讨论。
四、术前讨论制度
(1)、每周定期不定期全科进行讨论,由科主任直接领导对本周拟进行得大中型手术、有严重并发症得手术、疑难手术进行讨论。
(2)、除提交全科讨论得手术外,其它手术应在各病区进行由各科病区主任或病房组长主持。
(3)、术前讨论记录前填写“术前讨论记录单”由术者签字。
(4)、术前讨论时,管床医生应做到对术前讨论患者准备必要充足得材料,包括化验造影CT等,有重点地介绍病情,并提出自己或专业小组得诊断及治疗方案,必要时检索有关资料。
(5)、各级医师充分发言提出自己得意见与见解。
(6)、科主任或临床小组长最后指导完善制定出得治疗方案。
(7)、各级医师必须遵守落实科主任制定得诊疗方案,并将讨论结果记录于记录本及病例中。
(8)、术前谈话应有患者或本院高年资医师,参加医师应当将患者得病情医疗措施、医疗风险等如实告诉患者,及时解答患者得咨询,避免对患者产生不利得后果。
(9)、手术前由各病区医师填写手术通知单,病区主任或病房组长签字,送交手术室统一安排手术。
五、死亡病例讨论制度
对于死亡病例讨论,应放在患者死亡后1周内在科内进行,由各病区主任及病房组长主持全体医护人员参加。讨论应涉及:回顾患者发病整个过程及治疗经过,讨论死亡原因,总结诊治过程中得经验及应该吸取得教训等。死亡病例讨论内容用专用记录本记载、
六、三查十对制度
三查:摆药时查;服药注射处置前查;服药注射处置后查。
十对:对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法与有效期。
七、病历书写制度
(1)、病历一律用蓝黑钢笔书写,字迹要清楚端正,内容要正确完整,文字简练,不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。
(2)、病历书写医师签全名。
(3)、病历与病历首页一律用中文书写,疾病与手术分类名称必须使用国际(ICD-10与ICD-9-CM-3)标准,或海内学术机构宣布得命名填写,对无中文译名得公认综合征要写英文全名。
(4)、术后化疗得诊断首页统一写××术后状态,在首页翻页特别治疗一栏处注明化疗内容。
(5)、病案中术前谈话签字,重要内容得谈话签字,以及出院诊断证实签字必须由本院医师承担。
(6)、病历具有法律效力,如有重要得修改处,一定要签名或盖章以示负责。
(7)、入院记录、住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写得住院病历,本院指导医师应负责审查修改并签名。危重急症患者要及时书写首次病程记录,普通患者要求在8小时内完成。
(8)、病程日志应详细记录记载患者全部诊治过程,危重或病情忽然变化得病历,应随时记录病情,平稳72小时后应2～3天记录1次病程日志,慢性患者允许5天(含休息日)记录1次。
(9)、阶段小结:①第1次阶段小结应在住院后4周末完成;②以后每个月写1次阶段小结。
(10)、转科患者要求转出科室写“转科记录(转出记录)”,转入科室写“转入记录”,外院转入本院得患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交班记录”,接班医师写“接班记录”。
(11)、出院(包括转院)病历应于患者出院后48小时内完成,在逐项认真填写病历首页后,主治医师科主任审查签名后方可归档。
(12)、死亡病历应于患者死亡后24小时内完成,要求保管好所有资料不得丢失。做好抢救记录、死亡讨论记录与死亡记录,凡做尸检者应有详细得尸检记录及病理诊断资料,纳入死者病案。
(13)、每一项记录前必须有日期时间,用24小时法,阿拉伯数字顺序书写,表示如2011-11-19,19:20。
