中医体质问卷(含老年人33项及非老年人66项)

中医体质辨识问卷(简化版)中医体质辨识问卷（简化版）背景中医学认为，每个人的身体具有不同的体质特点，因此在诊治疾病时需要针对个体的体质特点进行辨识。

为了方便大众了解自己的体质特点，我们设计了这份中医体质辨识问卷的简化版。

问卷内容1. 性别：男 / 女2. 年龄：（填写具体年龄）3. 身高：（填写具体身高，单位为厘米）4. 体重：（填写具体体重，单位为千克）5. 经常感到以下哪种情绪最为突出？（可多选）- 愤怒- 焦虑- 悲伤- 烦躁- 不安- 其他：（填写其他情绪）6. 您的皮肤颜色属于以下哪种类型？（选择最符合的一项）- 白皙- 少许黄- 中等偏黄- 较黄- 非常黄7. 您的睡眠质量如何？（选择一个答案）- 很好- 较好- 一般- 较差- 非常差8. 您是否容易出汗？（选择一个答案）- 是- 否9. 您的舌苔颜色是以下哪种类型？（选择最符合的一项）- 淡白- 红- 黄- 灰黑- 其他：（填写其他颜色）10. 您平常喜欢喝以下哪种饮料？（可多选）- 酒类- 红茶- 绿茶- 汽水- 咖啡- 其他：（填写其他饮料）11. 您经常出现以下哪种情况？（可多选）- 怕冷- 怕热- 面色偏白- 面色偏红- 皮肤干燥- 皮肤油腻- 其他：（填写其他情况）结论该简化版中医体质辨识问卷可以帮助您初步了解自己的体质特点。

请注意，这只是一个辅助工具，正式的体质辨识需要结合医生的诊断和个体的具体病情。

如果您对自己的体质感到困惑或有任何健康问题，请咨询专业的中医医生或其他医疗机构进行进一步的评估和诊断。

感谢您参与我们的问卷调查！。

中医体质家系问卷测评表一、应用及其它说明：1.请逐项阅读每一个问题，根据自己近一年来的实际情况或感觉，选择最符合您的选项圈“0。

如果某一个问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您实际情况的那个答案。

通过计算分支得出个人的主要偏颇体质类型和次要偏颇体质类型。

2.计分方法：通过回答中医体质分类判定标准中的问题，每一问题按5级评分，计算原始分及转化分，依标准判定体质类型。

每个条目原始最低分是1分，最高分是5分，9个亚量表分别计算分数。

先计算各亚量表的原始分数，即原始分数=各个条目分值相加。

计算原始分数后再换算为转化分数，各亚量表的转化分数为1-100 分。

转化分数=（原始分-条目数）/（条目数M）＞100。

判定标准：平和质转化分＞60分，且其它8种偏颇体质转化分均＜30分时,判定为“是”；平和质转化分＞60分，且其它8种偏颇体质转化分均＜40分时，判定为“基本是”；否则判定为“否”。

偏颇体质转化分＞40分,判定为“是”；30-39分，判定为“倾向是” ；＜30分,判定为否”。

亚量表分数越高，该体质类型倾向越明显。

3.测试实例示例A :某人各体质转划分如下：平和质75分、气虚质56分、阳虚质27分、阴虚质25分、痰湿质12分、湿热质17、瘀血质15分、气郁质18分、特禀质10分。

根据判定标准，虽然平和质》60分，其他8种体质转化分不都W 40分，其中气虚质》40，故不能判定为平和质，而应为气虚质。

示例B：某人各体质转划分如下：平和质75分、气虚质16分、阳虚质27分、阴虚质25分、痰湿质32分、湿热质17、瘀血质25分、气郁质18分、特禀质10分。

根据判定标准，虽然平和质》60分，痰湿质在30-39分之间，故此人最终判定结果为基本为平和质（主要偏颇体质类型），有痰湿质倾向（次要偏颇体质类型）。

4.表中“有无心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神心理性疾病等慢性非传染性疾病（NCD）”主要是了解不同体质类型与慢性非传染性疾病的关联。

九种中医体质测试问卷本评估根据《中医体质分类与判定》标准制作，已通过21948例流行病学调查，是我国首部指导和规范中医体质研究及应用的文件。

本标准应用了中医体质学、遗传学、流行病学、心理测量学、数理统计学等多学科交叉方法，经中医体质专家、临床专家、流行病学专家多次讨论论证后编制而成，极具指导性。

本次评估大约需要2—6分钟，准备好了吗?Go Go（简单版约2分钟）备注：共7道题，均为多选。

1、你的精神状况如何，有如下状况吗？情绪稳定，性格平和（平和质）敏感喜欢猜忌（气郁质）经常闷闷不乐（气郁质）多愁善感，焦虑不安（气郁质）精神总是很紧张（气郁质）容易疲劳（气虚质）没有或不知道（平和质）2、你的大小便状况如何？有如下状况吗？便秘或大便干燥（阴虚质）大便溏薄或者黏腻、不成形（痰湿质）喝了冰的东西容易腹泻（阳虚质）没有或不知道（平和质）3、你的五官状况如何，有如下状况吗?眼睛经常出现红疹发痒和血丝（特禀质）经常生痤疮（湿热质）嘴里有异味（湿热质）经常长痘痘（湿热质）女性白带颜色发黄（湿热质）容易呼吸短促，接不上气（气虚质）没有或不知道（平和质）4、你的皮肤状况如何，有如下状况吗？皮肤一抓就红（特禀质）容易出汗（阴虚质）面颊潮红或偏红（阴虚质）肌肤不滋润，干燥（血淤质）没有或不知道（平和质）5、你的适应能力抵抗力如何？无故鼻塞流涕、打喷嚏（特禀质）容易过敏（特禀质）身体莫名其妙疼痛（血淤质）经常手脚发凉（阳虚质）没有或不知道（平和质）6、你身体的整体状况如何？精力充沛（平和质）面色红润、目光有神（平和质）食欲很好（平和质）容易感冒（气虚质）经常头昏眼花（气虚质）经常上火，口干舌燥（阴虚质）经常腰酸腿软（阳虚质）没有或不知道（平和质）7、你还有哪些状况？总是觉得很累（阳虚质）特别容易掉头发（血淤质）脸色晦暗、长色斑（血淤质）额头总是油油的（痰湿质）嘴巴里有黏的感觉（痰湿质）女性朋友白带多（痰湿质）没有或不知道（平和质）测试规则：选择任意答案对应一种体质类型，答题结束哪种类型的选择最多即判定用户为该类型体质。

中医体质辨识及膳食调理问卷*问题一：您目前的年龄范围是？- [ ] 18岁以下- [ ] 18-30岁- [ ] 31-50岁- [ ] 51岁以上*问题二：您的性别是？- [ ] 男- [ ] 女*问题三：您认为自己的身体状况如何？- [ ] 非常差- [ ] 较差- [ ] 一般- [ ] 较好- [ ] 非常好*问题四：您是否经常进行体育锻炼？- [ ] 是，每周至少三次- [ ] 有时，每周一至两次- [ ] 很少，一个月一至两次- [ ] 不，从不进行体育锻炼*问题五：您目前的生活方式属于哪一类？- [ ] 极度不规律- [ ] 较不规律- [ ] 一般- [ ] 较规律- [ ] 极度规律*问题六：您认为您的体质偏向于哪一类？（多选）- [ ] 气虚质- [ ] 血虚质- [ ] 阳虚质- [ ] 阴虚质- [ ] 痰湿质- [ ] 湿热质- [ ] 血瘀质- [ ] 气郁质- [ ] 特禀质*问题七：您是否有长期服用保健品或中药的习惯？- [ ] 是，经常服用多种保健品或中药- [ ] 有时，偶尔服用某种保健品或中药- [ ] 很少，仅在必要时服用某种保健品或中药- [ ] 不，从不服用任何保健品或中药*问题八：您通常通过什么方式了解中医养生知识？（多选）- [ ] 中医书籍或杂志- [ ] 中医讲座或课程- [ ] 中医专家或医生建议- [ ] 网络文章或视频- [ ] 朋友或家人的推荐*问题九：您是否尝试过进行中医体质调理？- [ ] 是，已经尝试过多种方法- [ ] 有时，偶尔尝试一些调理方法- [ ] 很少，仅听说过但未尝试过- [ ] 不，从未尝试过任何中医体质调理方法。

中医体质辨识问卷(33)-简版1. 引言中医体质辨识问卷(33)-简版是为了了解个体的中医体质类型而设计的。

本问卷包含33个问题，通过回答这些问题，可以初步了解个体的中医体质特征。

2. 使用方法- 在回答问题时，请根据自己的实际情况选择最符合的选项。

- 请尽量回答问题时直观、真实。

- 请在每个问题前面的方框内打上“√”表示你的选择。

3. 问卷内容以下是中医体质辨识问卷的问题内容：1. 是否容易手脚发凉？2. 是否容易感到口干咽燥？3. 是否喜欢吃咸的食物？4. 是否容易感到疲劳乏力？5. 是否容易失眠或睡眠质量较差？6. 是否有大便干燥的情况？7. 是否面色晦黯或容易出现黑眼圈？8. 是否容易口渴并多饮水？9. 是否容易感到怕冷或怕热？10. 是否容易出现便溏或腹泻？11. 是否容易感到腰酸背痛？12. 是否容易肚子胀气或消化不良？13. 是否容易感到心慌或气短？14. 是否容易出汗量多？15. 是否容易感到眼干或视力模糊？16. 是否口苦或嘴里有异味？17. 是否容易尿频或尿急？18. 是否容易感到头晕或耳鸣？19. 是否容易感到口臭或口腔溃疡？20. 是否容易感到心烦或易怒？21. 是否容易感到面红易潮或皮肤瘙痒？22. 是否容易感到腹部胀痛或梳洗后大量掉发？23. 是否容易咳嗽或咳痰？24. 是否容易感到情绪低落或忧郁？25. 是否容易感到痰多或喉咙干燥？26. 是否容易容易感到心悸或胸闷？27. 是否容易感到口唇干裂或口鼻生疮？28. 是否容易感到不易增重或易消瘦？29. 是否容易感到口苦嘴干或便秘？30. 是否容易感到腰膝酸软或四肢沉重？31. 是否容易感到腹部肌肉疼痛或恶心呕吐？32. 是否容易感到口糊不爽或体重波动？33. 是否容易感到口干咽燥或脸部油腻？4. 总结通过以上33个问题的回答，可以初步判断个体所属的中医体质类型。

此问卷虽简版，但能为中医体质辨识提供一定的参考。

中医体质辨识调查问卷请根据自己近一年的情况，填写下列问题，单选题，把英文字母填到括号里，回答标准如下：A 没有（根本不）B 很少（有一点）C 有时（有些）D 经常（相当）E 总是（非常）1.您觉得精力充沛吗?............................................................ [ ]2.您容易疲乏吗?............................................................ [ ]3.您说话声音低弱无力吗?........................................................... [ ]4.您感到闷闷不乐、情绪低觉吗?..................................................... [ ]5.您觉得比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷、夏天的冷空调、风扇)吗?................... [ ]6.您能适应外界自然和社会环境的变化吗?............................................. [ ]7.您容易失眠吗?............................................................ [ ]8.您觉得自己容易忘事（健忘）吗?................................................... [ ]9.您容易气短(呼吸短促，接不上气)吗?............................................... [ ]10.您容易心慌心跳吗？............................................................ [ ]11.您容易头晕眼花吗、特别是下蹲起立时？............................................ [ ]12.您认为自己比别人容易患感冒吗?................................................... [ ]13.您喜欢安静、懒得说话吗?......................................................... [ ]14.您稍活动或不活动就容易出虚汗吗?................................................. [ ]15.您的手脚发凉、手脚不暖和吗?..................................................... [ ]16.您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗?................................................... [ ]17.您容易怕冷、衣服比别人穿得多吗?................................................. [ ]18.您怕吃(喝)凉东西、或吃后会感到不舒服吗?......................................... [ ]19.您受凉或吃(喝)凉的东西后，容易腹泻(接肚子)吗?................................... [ ]20.您感觉手脚心发热吗?............................................................ [ ]A 没有（根本不）B 很少（有一点）C 有时（有些）D 经常（相当）E 总是（非常）21.您感觉身体、脸上发热吗?......................................................... [ ]22.您皮肤或口唇干吗?............................................................ [ ]23.您口唇的颜色比一般人红吗?....................................................... [ ]24.您容易便秘或大便干燥吗?......................................................... [ ]25.您的面部（两颧）潮红或偏红吗?................................................... [ ]26.您感到眼睛干涩吗?............................................................ [ ]27.您感到口干咽燥、总想喝水吗?..................................................... [ ]28.您感到胸闷或腹部胀满吗?......................................................... [ ]29.您感到身体沉重、不轻松或不爽快吗?............................................... [ ]30.您的腹部肥满松软吗? ............................................................ [ ]31.您有额部油脂分泌多的现象吗?..................................................... [ ]32.您上眼睑比别人肿（上眼睑有轻微隆起现象）吗?..................................... [ ]33.您嘴里有黏黏的感觉吗?........................................................... [ ]34.您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗?....................................... [ ]35.您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？................................................ [ ]36.您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?............................................. [ ]37.您易生痤疮（粉刺）、疮疖吗?..................................................... [ ]38.您感到口苦或嘴里有异味吗?....................................................... [ ]39.您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗？.............................................. [ ]40.您小便时尿道有发热感、尿色浓(深)吗？............................................ [ ]A 没有（根本不）B 很少（有一点）C 有时（有些）D 经常（相当）E 总是（非常）41.您会不知不觉发现自己的皮肤有青紫瘀斑出现（皮下出血）吗?......................... [ ]42.您两颧部有细微红丝（毛细血管扩张）吗?........................................... [ ]43.您身体上有哪里疼痛吗?........................................................... [ ]44.您的面色晦黯或容易出现褐斑吗?................................................... [ ]45.您发现自己容易有黑眼圈吗?....................................................... [ ]46.您口唇颜色偏黯吗?............................................................ [ ]47.您容易精神紧张、焦虑不安吗?..................................................... [ ]48.您多愁善感、感情脆弱吗?......................................................... [ ]49.您容易感到害怕或受到惊吓吗?..................................................... [ ]50.您胁肋部或乳房胀痛吗?........................................................... [ ]51.您无缘无故地叹气吗?............................................................ [ ]52.您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗?....................................... [ ]53.您没有感冒时也会打喷嚏吗?....................................................... [ ]54.您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗.................................................. [ ]55.您有遇天气变化、温度变化或异味等原因而容易出现咳喘吗？.......................... [ ]56.您容易过敏（对药物、食物、气味、药粉或在季节交替气候变化时）吗?................. [ ]57.您的皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）吗？................................ [ ]58.您的皮肤因过敏出现过紫癜（紫红色瘀点、瘀斑）吗?................................. [ ]59.您的皮肤一抓就会红、并出现抓痕吗?............................................... [ ]60.您觉得您面色苍白又缺乏光泽吗？.................................................. [ ]61.您唇色或指甲淡白吗？............................................................ [ ]62.您容易脱发或感毛发干枯易断吗？.................................................. [ ]63.您容易手脚发麻吗？............................................................ [ ]64.您带下色黄(白带颜色偏黄)吗?（仅女性回答）....................................... [ ]。

中医体质评估问卷
背景
中医体质辨识和评估可以帮助人们了解自我身体状况，及时发现潜在的健康问题。

本问卷是一种简单易用的中医体质评估工具，旨在帮助人们了解自己的体质类型。

问卷内容
1. 您的年龄是多少岁？（请选择）
- 20岁以下
- 20-30岁
- 31-40岁
- 41-50岁
- 51岁及以上
2. 您的身高是多少？(单位：厘米)
3. 您的体重是多少？(单位：千克)
4. 您感到眼睛干涩吗？（请选择）
- 从不
- 偶尔
- 经常
- 总是
5. 您感到口干舌燥、总想喝水吗？（请选择）- 从不
- 偶尔
- 经常
- 总是
6. 您手脚发凉吗？（请选择）
- 从不
- 偶尔
- 经常
- 总是
7. 您容易感冒吗？（请选择）
- 从不
- 偶尔
- 经常
- 总是
8. 您容易失眠吗？（请选择）
- 从不
- 偶尔
- 经常
- 总是
9. 以下哪项最能体现您的性格特点？（请选择）- 活泼开朗
- 沉静内向
- 急躁易怒
- 慢性细腻
10. 以下哪项最能体现您的饮食惯？（请选择）- 喜欢吃辛辣刺激性食物
- 喜欢吃甜食
- 喜欢吃咸食
- 不挑食，吃什么都可以
结论
根据您的回答，您的体质类型是：
_______________________________________________________
注意事项
本问卷仅供参考，不能替代医生诊断。

如有疑问，请及时咨询医生。

中医体质问卷调查表姓名编号性别年龄职业既往病史民族家庭住址联系电话根据近一年的体验和感觉，觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或非常您精力充沛吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您容易疲乏吗 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □您说话的声音柔弱无力吗 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □您感觉到闷闷不乐吗情绪低沉吗 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空调）吗 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □您能很快适应自然环境和社会环境的变化吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您容易失眠（没有很好的失眠质量）吗 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □您容易忘事（健忘）吗 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □判定的结果是□基本是□否□根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或非常您容易感到害怕或者受到惊吓吗a 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您胁肋部或乳房胀痛吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您无缘无故叹气吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您咽部有异物感，且吐之不出，咽之不下吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □判定的结果是□基本是□否□特禀型体质（I）根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或非常您没有感冒时也会打喷嚏吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您没有感冒也会鼻塞、流鼻涕吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您有季节变化，温度变化或异味而咳喘现象吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉）吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您的皮肤容易引起需麻疹（风团、风疹块，风疙瘩）吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您的皮肤因过敏出现紫癜（紫红色於点、瘀斑）吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □判定的结果是□基本是□否□。

中医体质辨识调查表(33)-简版
背景
中医体质辨识调查表是根据中医理论和实践经验，用于判断个
体体质类型的工具。

本调查表为简版，以便于快速实施和评估。

目的
本调查表的目的是帮助个体了解自身的体质类型，为中医医生
提供辨识体质、制定个体化的保健措施和中医治疗方案提供参考。

调查项目
本调查表共包含33个项目，涵盖了中医体质辨识的主要方面。

每个项目包含了若干问题，被调查者根据自身情况选择适当答案，
并将结果计分。

调查项目包括但不限于以下方面：
- 气质特征
- 体型特征
- 面色特征
- 发质特征
- 眼睛特征
- 胸部特征
- 脚步特征
- 臂腕特征
- 睡眠特征
使用方法
被调查者可根据每个问题的描述，选择最符合自身情况的答案。

每个答案对应一定的分数。

所有问题回答完毕后，将各问题答案对
应的分数相加，并参考说明找出自己对应的体质类型。

结论与建议
根据个体的体质类型，中医医生可以制定相应的调理方案，包
括药膳调理、针灸疗法、按摩推拿等，以促进身体健康和平衡。

个
体也可以根据自身的体质特点，调整生活惯和饮食结构，达到健康
养生的效果。

注意事项
个体在填写调查表时需根据真实情况选择答案，不得故意误导
或隐瞒信息。

此外，本调查表仅用于参考，对于具体的体质类型判
断和治疗方案，还需咨询专业的中医医师。

如有任何问题或疑虑，请及时咨询相关医疗机构或专业中医医师。

感谢您参与本次调查，祝您身体健康！。

中医体质测试问卷中医体质测试问卷说明:中医治病养生均有“三因制宜”的原则，即:因时制宜、因地制宜、因人制宜。

不同季节、不同地域、不同的人，治疗或养生方法不同。

因人制宜，主要是看此人的体质如何，同一疾病，不同人不同体质，治疗用药和养生方法完全不同。

现代中医根据阴阳五行学说，按人的胖瘦、体形、肤色、姿态、言谈、举止以及对外界的适应能力，以及临床上的症候表现、脉象、舌苔，把人的体质分为十种类型;这种分型以身型脉证为主要指标，对临床辨证、养生防病有重要的参考价值。

如能根据自己的体质类型来养生，便可取得事半功倍的效果。

(请根据最近三个月的体验和感觉回答以下问题。

孕妇不建议使用本问卷。

) 请选择您的性别男女您看起来:您喜欢安静懒得说话吗, 没有很少有时经常总是您面色晦暗或容易出现褐斑吗, 没有很少有时经常总是您容易有黑眼圈吗, 没有很少有时经常总是您口唇颜色偏暗吗, 没有很少有时经常总是您口唇的颜色比一般人红吗, 没有很少有时经常总是很少有时经常总是您皮肤或口唇干吗, 没有您面部两颧潮红或偏红吗, 没有很少有时经常总是您两颧部有细微红丝吗, 没有很少有时经常总是您腹部肥满松软吗, 没有很少有时经常总是您有额部油脂分泌多的现象吗, 没有很少有时经常总是您上眼睑比别人肿(上眼睑有轻微隆起的现象)吗, 没有很少有时经常总是您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗, 没有很少有时经常总是您容易生痤疮或疮疖吗, 没有很少有时经常总是您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑(皮下出血)吗, 没有很少有时经常总是您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗, 没有很少有时经常总是您感觉:您精力充沛吗, 没有很少有时经常总是您容易疲乏吗, 没有很少有时经常总是您容易精神紧张、焦虑不安吗, 没有很少有时经常总是您多愁善感、感情脆弱吗, 没有很少有时经常总是您容易感到害怕或受到惊吓吗, 没有很少有时经常总是您说话声音低弱无力吗, 没有很少有时经常总是您感到闷闷不乐，情绪低沉吗, 没有很少有时经常总是您感到口苦或嘴里有异味吗, 没有很少有时经常总是您感到眼睛干涩吗, 没有很少有时经常总是您感到口舌干燥总想喝水吗, 没有很少有时经常总是您感到胸闷或腹部胀满吗, 没有很少有时经常总是您感到身体沉重不轻松或不爽快吗, 没有很少有时经常总是您感到手脚心发热吗, 没有很少有时经常总是您感觉身体脸上发热吗, 没有很少有时经常总是您无缘无故叹气吗, 没有很少有时经常总是您容易忘事(健忘)吗, 没有很少有时经常总是您比别人容易患感冒吗, 没有很少有时经常总是您嘴里有黏黏的感觉吗, 没有很少有时经常总是您平时痰多特别是咽喉部总感觉有痰堵着吗, 没有很少有时经常总是您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗, 没有很少有时经常总是您大便黏滞不爽，有解不尽的感觉吗, 没有很少有时经常总是您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗, 没有很少有时经常总是您身上有哪里疼痛吗, 没有很少有时经常总是您胁肋部或乳房胀痛吗, 没有很少有时经常总是您咽喉部有异物感且吐之不出，咽之不下吗, 没有很少有时经常总是您感到怕冷衣服比别人穿的多吗, 没有很少有时经常总是您平日有:您比一般人耐受不了寒(冬天的寒冷冷，夏天的空调，电扇等)吗, 没有很少有时经常总是您能适应外界自然和社会环境的变化吗, 没有很少有时经常总是您容易气短(呼吸急促，接不上气)吗, 没有很少有时经常总是您容易心慌吗, 没有很少有时经常总是很少有时经常总是您容易失眠吗, 没有您容易头晕或站起时眩晕吗, 没有很少有时经常总是您活动量稍大就容易出虚汗吗, 没有很少有时经常总是您手脚发凉吗, 没有很少有时经常总是您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗, 没有很少有时经常总是您受凉或吃(喝)凉的东西后，容易腹泻(拉肚子)吗, 没有很少有时经常总是您没有感冒时也会打喷嚏吗, 没有很少有时经常总是您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗, 没有很少有时经常总是您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳嗽的现象吗, 没有很少有时经常总是您容易过敏(对药物,食物,气味,花粉或在季节交替,气候变化时)吗, 没有很少有时经常总是您容易便秘或大便干燥吗, 没有很少有时经常总是您小便时尿道有发热感，尿色浓(深)吗, 没有很少有时经常总是您的皮肤容易起荨麻疹(风团、风疹块、风疙瘩)吗, 没有很少有时经常总是您的皮肤因过敏出现过紫癜(紫红色瘀点、瘀斑)吗, 没有很少有时经常总是您的阴囊部位潮湿吗,(男选) 没有很少有时经常总是您带下色黄(白带颜色发黄)吗, (女选) 没有很少有时经常总是请选择您的年龄 28以下 28~35 35~45 45~60 60以上。

一、个人基本信息
二、个人健康信息
三、体质辨识问卷
四、医生接诊记录
目测受检者的体型属于：□瘦型□中间型□肥型
中医舌脉诊情况：
(一)舌质：□淡白□红□暗红□边尖红□淡红
□胖□瘦□嫩□边有齿痕□伴有瘀斑瘀点
□舌下静脉曲张□紫暗□其他
(二)舌苔：□白□黄□薄□厚□腻□润
□水滑□干□少/无□其他
(三)脉象：□平脉□浮脉□沉脉□迟脉□数脉□细脉
□弱脉□虚脉□缓脉□濡脉□弦脉□滑脉
□涩脉□短脉□紧脉□其他
初步印象判断受检者的体质类型（可选择单项或多项）
□平和质□气虚质□阳虚质□阴虚质□淤血质
□痰湿质□湿热质□气郁质□特禀质
综合判断受检者的健康状态：
疾病状态，主要诊断：
□健康状态
□亚健康状态
分型：□躯体亚健康□心理亚健康□社会适应亚健康□其他 (请填写)：分类：□疲劳□失眠□焦虑□疼痛□健忘□抑郁□便秘
□其他 (请填写):
需要记录说明的其他情况：
健康助理签名。