2.3. 护理部护理质量控制组(三级)：由10-15人组 成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制 项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工 作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及 时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护 士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整 改。 3.建立专职护理文书终末质量控制督查小组，由主 管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。 每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、 手术护理记录单等进行检查评价，填写检查登记表, 上报护理部。 4.对护理质量缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的 持续改进。
2.5实施手术安全核查前，参加手术的手术医师、 麻醉医师、巡回与手术台上护士等全体人员必须全 部到齐。 2.6实施手术安全核查内容及流程 2.6.1麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核查 表》中内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、 病案号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉 安全检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医 师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回 答。 2.6.2手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回 护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位， 并确认风险预警等内容。
5. 供应室 5.1 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 5.2 发器械包时，查对名称、消毒日期。 5.3 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 5.4 高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。 6. 建立使用“腕带”作为识别标志的制度。 6.1 对无法有效沟通的患者应当使用“腕带”作为患者 的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者， 至少应当在重症监护病房、急诊抢救室、新生儿等科室 中得到实施，手术患者进手术室前都应当佩戴“腕带” 作为标识。 6.2 “腕带”填入的识别信息必须经2人核对后方可使用， 若损坏需要更新时同样需要经2人核对。
