生育保险待遇申领表格、非定点医疗机构生育申请表、男职工配偶享受生育医疗待遇情况说明

2023生育保险待遇申请表2023年生育保险待遇申请表一、个人基本信息1. 姓名：填写申请人的真实姓名。

2. 性别：填写申请人的性别，男性或女性。

3. 出生日期：填写申请人的出生日期，按照年、月、日的格式填写。

4. 身份证号码：填写申请人的身份证号码，确保填写准确无误。

5. 联系电话：填写申请人的手机号码或固定电话号码，以便相关部门与申请人联系。

6. 现住地址：填写申请人当前的居住地址，包括省、市、区（县）和详细的街道门牌号。

二、生育信息1. 配偶姓名：填写申请人的配偶姓名。

2. 配偶身份证号码：填写申请人配偶的身份证号码，确保填写准确无误。

3. 配偶联系电话：填写申请人配偶的手机号码或固定电话号码。

4. 配偶工作单位：填写申请人配偶的工作单位名称及详细地址。

5. 是否已生育：选择是或否，若已生育则填写下面的生育信息。

a. 孩子姓名：填写已生育的子女姓名。

b. 孩子性别：填写已生育的子女性别。

c. 孩子出生日期：填写已生育的子女出生日期。

三、银行账户信息1. 开户银行：填写申请人的开户银行名称。

2. 开户支行：填写申请人开户的具体支行名称。

3. 银行账号：填写申请人的银行账号，确保填写准确无误。

四、附件清单请根据以下清单准备相关材料并提供复印件：1. 身份证复印件：申请人及配偶的身份证复印件。

2. 结婚证复印件：申请人的结婚证复印件。

3. 配偶的工作单位证明：配偶的单位开具的在职证明或工作证明。

4. 子女的出生证明：已生育子女的出生证明复印件。

5. 银行卡复印件：申请人的银行卡复印件。

五、申请人声明在申请表最后，申请人需签名并注明日期，表示填写的信息真实有效，并承诺如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

以上是2023年生育保险待遇申请表的具体内容。

申请人在填写表格时，请务必仔细核对所填信息的准确性，以免影响申请结果。

同时，根据要求准备相关材料的复印件，并将其一同提交给相关部门。

如有疑问或需要更多信息，请及时与相关部门联系。

南京市职工生育保险待遇申请表申请人姓名：_____________________
性别：_____________________
出生日期：_____________________
所在单位：_____________________
单位联系_____________________
配偶姓名：_____________________
配偶身份证号码：_____________________
配偶单位及职务：_____________________
生育情况：
1. 预产期：_____________________
2. 是否多胞胎：( ) 是 ( ) 否
3. 生育方式：( ) 自然生产 ( ) 剖腹产
4. 是否有并发症：( ) 是 ( ) 否
5. 孩子性别：( ) 男 ( ) 女
6. 是否愿意接受劳动能力鉴定：( ) 是 ( ) 否联系方式：
手机号码：_____________________
紧急联系人姓名：_____________________ 紧急联系人_____________________
备注：
请确保填写完整准确的信息，并提供所有必要的证明文件。

申
请提交后，将在合理的时间内进行审核，请耐心等待结果。

_____________________
申请人签名日期
_____________________
户籍公安机关盖章
注：此表格为南京市职工生育保险待遇申请表的范本，具体填
写内容会根据实际要求进行调整。

请在填写前阅读相关条例和规定，确保申请的合法性和准确性。

东莞市生育保险待遇申请表
业务流水号填表日期：年月日
2.职工办理领取生育产假津贴、计划生育医疗费补贴或计划生育手术休假津贴的，需由
参保单位盖章确认。

3.城乡居民及灵活就业人员领取计划生育医疗费补贴或计划生育津贴的，需由村（居）
委会盖章确认。

4.办理未就业配偶就医登记或领取生育医疗费用补贴不需要参保单位/村（居）委会盖
章确认。

5.生育医疗费用补贴、计划生育医疗费用补贴及城乡居民生育津贴原则上汇入本人银行
账户资料，特殊情况可汇入监护人或单位银行账户资料。

6.职工生育津贴及职工计划生育津贴原则上汇入参保单位银行账户（须由参保人及参
保单位确认）。

特殊情况可汇入参保职工银行账户。

7. 银行汇款账户信息中的“开户银行名称”栏，需详细填写至支行一级或以下。

如“中
国银行XX分行XX支行XX分理处”。

8.本表可通过东莞市社会保障局网站下载，也可到就近社保经办机构索取。

生育保险待遇申领单
姓名(女方) 本人婚姻情况□初婚□再婚联系地址邮政编码户籍地址联系电话现工作单位名称单位电话现工作单位地址本次怀孕结果□流产□分娩:___男___女;姓名：代申领人姓名代申领人身份证号姓名(男方) 本人婚姻情况□初婚□再婚联系地址邮政编码户籍地
姓名(女方) 本人婚姻情况□初婚□再婚联系地址邮政编码户籍地址联系电话现工作单位名称单位电话现工作单位地址本次怀孕结果□流产□分娩:___男___女;姓名：代申领人姓名代申领人身份证号姓名(男方) 本人婚姻情况□初婚□再婚联系地址邮政编码户籍地姓名(女方) 本人婚姻情况□初婚□再婚
联系地址邮政编码
户籍地址联系电话
现工作单位名称单位电话
现工作单位地址
本次怀孕结果□流产□分娩:___男___女;姓名：
代申领人姓名代申领人身份证号
姓名(男方) 本人婚姻情况□初婚□再婚
联系地址邮政编码
户籍地址联系电话
现工作单位名称单位电话
现工作单位地址
双方本次婚姻前的
生育情况男方：□0个□1个□2个□2个以上：___男 ___女
女方：□0个□1个□2个□2个以上：___男 ___女
双方本次婚姻后的生育情况(不包括这次分娩) ______年___月___日生育___个孩子;□男□女
姓名：________
申领确认以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。

申领人签名：申领日期：年月日
填写人：填写日期：年月日
附件资料：_______张。

职工生育待遇申请表尊敬的相关部门领导：您好！我是_____（单位名称）的职工_____（姓名），身份证号为_____，现因生育相关事宜，特向您提交职工生育待遇申请表，希望能得到您的批准和支持。

一、个人基本信息我于_____（具体日期）与_____（配偶姓名）结婚，此次生育为我们的第_____孩。

我的预产期为_____（具体日期），实际生育日期为_____（具体日期）。

二、生育情况1、生育方式本次生育为_____（顺产/剖宫产/难产等）。

2、婴儿情况婴儿姓名为_____，性别为_____，出生体重为_____克，出生健康状况良好。

三、生育保险缴纳情况我所在单位_____（单位名称）已按照相关规定为我连续缴纳生育保险满_____（具体时长），期间无中断。

四、申请生育待遇的原因生育对于女性来说是一个重要且艰辛的过程，不仅身体需要承受巨大的变化和痛苦，经济上也面临一定的压力。

在孕期，我需要进行多次产前检查，包括各种项目的化验、B 超等，这些费用累积起来也是一笔不小的开支。

而生育后的恢复期间，由于需要休息调养，无法正常工作，收入也会受到影响。

因此，我希望能够通过申请生育待遇，获得一定的经济支持，以缓解生育带来的经济负担，让我能够安心休养，更好地照顾宝宝。

五、申请的具体待遇1、生育津贴根据相关规定，我希望能够获得相应的生育津贴，以弥补我在产假期间的收入损失。

2、生育医疗费用报销包括产前检查费用、分娩住院费用等，希望能够按照规定进行报销。

3、一次性营养补助为了保障我在产后能够有足够的营养恢复身体，希望能够获得一次性营养补助。

六、提交的相关材料为了支持我的申请，我已经准备并提交了以下相关材料：1、本人身份证复印件2、结婚证复印件3、生育服务证复印件4、婴儿出生证明复印件5、出院小结复印件6、医疗费用发票原件7、产前检查费用清单七、承诺与声明我郑重承诺，以上所提供的信息和材料真实、准确、完整。

如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

生育保险待遇申请表填写模板一、填写前的准备工作在填写生育保险待遇申请表之前，您需要准备以下材料：1、本人身份证或其他有效身份证明原件及复印件。

2、生育服务证（准生证）原件及复印件。

3、婴儿出生证明原件及复印件。

4、住院病历、出院小结、医疗费用明细清单等医疗证明材料。

5、单位出具的生育情况证明（包括生育时间、生育方式等）。

二、申请表的基本信息填写1、申请人姓名：请填写您的真实姓名。

2、身份证号码：准确填写您的身份证号码。

3、联系电话：填写您常用的手机号码或固定电话号码，以便相关部门与您联系。

4、工作单位：填写您所在的工作单位名称。

三、生育信息填写1、生育时间：填写孩子出生的具体日期。

2、生育方式：选择顺产、剖宫产、难产等相应的生育方式。

3、胎次：如果是第一胎就填写“1”，第二胎填写“2”，以此类推。

四、医疗费用相关填写1、住院费用总额：填写您在住院期间产生的总费用。

2、自费费用：列出您自己承担的费用项目及金额。

3、医保报销费用：填写医保已经报销的部分费用。

五、产假相关信息填写1、产假开始时间：填写您开始休产假的日期。

2、产假结束时间：填写产假结束的日期。

3、产假天数：根据相关规定计算并填写您应享受的产假天数。

六、申请待遇类型填写1、生育津贴：如果您申请生育津贴，在此栏打勾，并填写您预期的津贴金额。

2、生育医疗费用报销：如果您申请报销生育医疗费用，在此栏打勾，并附上相关费用清单。

七、单位意见填写由您所在的工作单位填写意见，包括对您的生育情况是否属实、是否同意申请等，并加盖单位公章。

八、注意事项1、填写内容务必真实、准确、完整，不得虚假填报。

2、字迹清晰、工整，避免涂改。

如有涂改，需在涂改处签字确认。

3、按照申请表上的要求，附上所有相关的证明材料，确保申请能够顺利审核。

｜项目｜填写内容｜｜｜｜｜申请人姓名｜张三｜｜身份证号码｜ 123456789012345678 ｜｜联系电话｜138****5678｜｜工作单位｜ XX 公司｜｜生育时间｜ 20XX 年 X 月 X 日｜｜生育方式｜顺产｜｜胎次｜ 1 ｜｜住院费用总额｜ 8000 元｜｜自费费用｜ 1000 元｜｜医保报销费用｜ 5000 元｜｜产假开始时间｜ 20XX 年 X 月 X 日｜｜产假结束时间｜ 20XX 年 X 月 X 日｜｜产假天数｜ 128 天｜｜申请待遇类型｜生育津贴（打勾）预期金额：15000 元＜br> 生育医疗费用报销（打勾）｜｜单位意见｜情况属实，同意申请。

生育保险待遇申请表
填表说明
一、本表一式份,由社保经办机构留存。

二、需附材料：
（一）申请平产、剖宫产、助娩产待遇还需提供：
、计划生育证明原件份，或准生证(生育登记服务卡）复印件份（可见清晰计生部门计划生育章，必要时核对原件）；
、婴儿出生医学证明复印件份（若婴儿死亡，未办出生证，且出院记录或医疗诊断证明未注明婴儿死亡的，需提供死亡证明复印件份，必要时核对原件）；
、、包含生产方式、生育手术时间的病历（包含封面）或出院记录或医疗诊断证明复印件份。

（二）申请符合计划生育政策的流产、引产还需提供：
、计划生育证明原件份，或准生证(生育登记服务卡）复印件份（可见清晰计生部门计划生育章，必要时核对原件）；
、包含从确认怀孕开始（末次月经）时间、手术时间、手术过程的病历（包含封面）或出院记录或医疗诊断证明复印件份。

（三）申请不符合计划生育政策的流产、引产、节育、复通手术还需提供：
、结婚证复印件份（必要时核对原件）；
、包含从确认怀孕开始（末次月经）时间、手术时间、手术过程的病历（包含封面）或出院记录或医疗诊断证明复印件份。

三、申报人工流产、中期终止妊娠的，病历、出院小结或诊断证明复印件内容需包含.停经天数或末次月经时间.手术时间（药流手术时间为孕囊排出时间；自然流产需包含首次明确诊断时间）.流产手术过程（自然流产除外），材料形式可为门诊病历（含封面）清晰复印件或者出院记录清晰复印件,或生育医疗诊断证明复印件（非必要）；申报宫外孕手术的，材料需包含 . 停经天数或末次月经时间.手术记录；保守治疗的所提供材料需包含. 停经天数或末次月经时间.血明显下降的病历记录清晰复印件（非必要）；申报节育、复通手术的材料内容需包含手术时间、手术过程的医疗材料。

男职工未就业配偶生育申报流程表一申报条件1、职工享受生育保险待遇时,应当符合国家、省、市计划生育规定。

2、并且用人单位为其连续缴费满6个月以上的。

二申报材料（一）生育登记（温馨提示：请在员工配偶怀孕初期办理登记手续）本地生育：1、《武汉市男职工配偶生育分娩就医登记表》（表7）金保网下载一式3份2、计划生育服务证或者生育证原件及复印件3、夫妻双方身份证原件及复印件异地生育：1、《武汉市男职工配偶生育分娩就医登记表》（表7金保网下载一式3份2、《武汉市生育保险长驻外地人员就医登记表》（表3）金保网下载一式2份3、计划生育服务证或者生育证原件及复印件4、夫妻双方身份证原件及复印件（二）人工流引产登记（温馨提示：请在员工配偶流产手术之前办理登记手续）1、《武汉市男职工配偶计划生育医登记表》（表8）金保网下载一式3份2、夫妻双方身份证原件及复印件3、夫妻双方结婚证原件及复印件4、医院出具的怀孕证明原件及复印件（三）计划生育手术登记（温馨提示：请在员工配偶计划生育手术之前办理登记手续）1、《武汉市男职工配偶计划生育医登记表》（表8）金保网下载一式3份2、夫妻双方身份证原件及复印件3、夫妻双方结婚证原件及复印件（备注：申请取出宫内节育环必需持街道以上计生办部门批准证明，申请输卵管复通术须县级以上计生部门审批证明。

）（四）生育医疗费用报销1、《武汉市男职工未就业配偶生育保险现金结算申报审核表》（表5）金保网下载一式2份2、已登记的《武汉市生育保险长驻外地人员就医登记表》（表3）和《武汉市男职工配偶生育分娩就医登记表》（表7）3、发票原件4、医疗费用汇总明细清单5、准生证原件及复印件6、病案（医院档案室复印）7、夫妻双方身份证原件及复印件8、男方社保卡原件及复印件（五）计划生育医疗费用报销1、《武汉市男职工未就业配偶生育保险现金结算申报审核表》（表5）金保网下载一式2份2、已登记的《武汉市男职工配偶计划生育医登记表》（表8）3、发票原件4、医疗费用汇总明细清单5、夫妻双方身份证原件及复印件6、夫妻双方结婚证原件及复印件7、流（引）产的门诊需提供门诊病历原件及复印件、住院的需提供出院小结或出院记录原件及复印件 8、男方社保卡原件及复印件。

生育保险待遇申请表(请正反双面打印)姓名证件类型有效身份证件号码或社保卡号码经办人姓名单位社保编号联系电话(可多填)参保情况确认参保单位名称参保单位代码社保编号参保起始日期___年__月__日当前参保状态□在保□已停保是否连续足额缴纳生育保险费满______月□是□否（如否，请说明原因）未就业配偶信息姓名身份证号码申请项目信息□生育保险医疗费用产前检查发票总金额(元);生育情况□顺产□难产胎儿数个分娩时间：年月日发票总金额(元):终止妊娠（含宫外孕终止止妊娠)□怀孕未满4个月，医疗机构建议休假天终止妊娠时间：年月日发票总金额(元);□怀孕4个月以上7个月以下满7个月□计生手术情况□流产时孕月(注：应以B超结果为准，如无B超结果的，以医生诊断为准)□取环□放环□输卵管结扎或复通□输精管结扎或复通施行计划生育手术时间：年月日发票总金额(元):分娩或施行计划生育手术时间：年月日账户性质□个人□单位生育津贴申请拨付账户(涂改无效)开户名开户行：银行支行账号银行行号；(仅单位填写)单位/个人意见□(个人申请时填写)本人已知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。

本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下：1.未曾在其他地市申报(医疗/生育)待遇。

2.其他需承诺内容：本人签名：本人联系电话：填表日期：(单位申请时填写)本单位已知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。

本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下：1.单位已与参保职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。

2.用人单位已足额垫付生育津贴。

3.其他需承诺内容：单位经办人签名：单位名称(盖章):单位经办人联系电话：填表日期：温馨提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二白六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。

职工生育保险待遇申请表
单位联系电话：
填表说明：1、人员类别：男职工配偶、依法解除或终止劳动关系
2、生育方式：顺产、剖宫产、流产、引产
3、计划生育手术：放（取）环、输精（卵）管结扎术、输精（卵）
管复通术
申报需提供的材料：
1.生育待遇审批表（加盖单位公章）
2.发票原件（盖章有效）
3.出生医学证明原件及复印件
4.准生证原件及复印件（正反面）
5.女职工身份证原件及复印件（正反面）
6.病案首页、手术记录复印件（加盖医院章）
7.结婚证原件及复印件
8.依法解除劳动合同协议复印件或离职证明原件
9.B超单、流产证明原件（手术证明或诊断证明；填写流产日期、怀孕天数）
10.异地生育登记表（开通异地联网结算医院不用提供此表）
女职工顺产材料需1—5条，剖腹产需1—6条，男职工配偶需1—7条(男女双方身份证)；女职工流产、引产的怀孕3个月内的需1、2（发票）、5条，9条。