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分类号学号 I200921175学校代码 10487 密级硕士学位论文Etiological Analysis of Recurrent Acute Pancreatitis,a Clinical Retrospective Study.复发性急性胰腺炎病因学分析-一项回顾性的临床研究学位申请人：Nabin Shrestha (那宾)学科专业：General Surgery (普外科)指导教师：Prof. Wang Chunyou (王春友教授)答辩日期：2012年5月NABIN SHRESTHA, MBBSEtiological Analysis of Recurrent Acute PancreatitisA Clinical Retrospective StudyACADEMIC DISSERTATIONTo be presented, with the permission ofthe Faculty of General Surgery of Union Hospital of Tongji Medical College in partial fulfillment of the requirements for the Master’s Degree of Clinical Medicine in General Surgery, 2012HUAZHONG UNIVERSITY OF SCIENCE AND TECHNOLOGY独创性声明本人郑重声明，本学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果的总结。
尽我所知，除文中已经表明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果。
对本文的研究作出贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。
本人完全意识到本人将承担本声明引起的一切法律后果。
学位论文作者签名：日期：年月日学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。
循证医学论文范文精选3篇1资料与方法1.1研究对象20XX年10月在该地区选取药房和B药房两家药房作为研究对象，对这两个药房的硝苯地平缓释片、左氧氟沙星片和格列苯脲每月的销售量进行统计，三种药物平均每月销量如下：药房硝苯地平缓释片3712.2盒，左氧氟沙星片301.4盒，格列苯脲1629.7盒；B药房硝苯地平缓释片3979.3盒，左氧氟沙星片299.9盒，格列苯脲1503.2盒。
在进行研究前1年，药房的月平均客流量为2412.3人，B药房的月平均客流量为2387.5人。
1.2研究方法在本次研究中，药房给予常规治理办法，B药房应用循证医学原理进行经营，两个药房采纳同样的方式对药物进行储藏。
1年后，对两家药房的硝苯地平缓释片、左氧氟沙星片、格列苯脲的销量以及客流量进行统计，计算两家药房3种药物的月平均销量、月平均客流量以及客流量的增长率，并对两家药房的平均月客流量、药物的销量以及客户的中意程度进行统计学比较。
客户的中意程度通过问卷调查的方式进行统计。
1.3治理方法常规治理办法：工作人员直接根据顾客的要求销售药物。
循证医学原理下的治理方法：首先，药房需建立药剂科，在此基础上做好治理的原始记录，详细内容如下：①详细记录常用的处方，并进行分析；②详细记录顾客对药物进行咨询的情况，并做出独立的表格；③对顾客进行中意程度调查；④相似药物区别的分析，并做详细的记录；⑤对退药的患者病情进行分析，并做出记录；⑥对顾客进行合理用药的调查；⑦若出现不规范的处方，须进行分析和记录。
此外，工作人员需要有相应的医学和药学知识，根据最有效的医学证据，向顾客推举药物。
1.4评定标准对两家药房的药物销售量与客流量进行统计时，若增加，用“＋”表示，说明该项为正增长；若减少，则用“－”表示，说明该项为负增长。
现场发放自行设计的中意度调查表200份，每个药房100份，回收率100%。
1.5统计学方法应用SPSS13.0统计分析软件对资料进行统计分析，计数资料以率表示，行卡方检验，计量资料以（均数±标准差）表示，行t检验。
循证医学作业范文第1篇循证医学是医学界近年提及率最高的词之一。
从临床、科研、教学到学术交流,从做什么检查、下什么诊断到给什么治疗……一些医师开口闭口都是循证医学。
似乎离了循证医学的医学,就不再是合乎时代的医学。
更有些人,虽然也将循证医学挂在嘴上,但实际上却觉得循证医学与临床实践之间仿佛隔着一层纱,透着些许“阳春白雪”似的高不可攀和神秘,提则提矣,懂却不懂,用更不用。
将循证医学的重要性常挂于口,铭记于心,自然好。
但更重要的是,要理解循证医学的真正内涵,并将其应用于实践。
需要,所以产生循证医学到底是什么?这是李教授在讲学和接受采访过程中被问及最多的一个问题。
她说,如果要用最短的文字来描述循证医学,那就是――循证医学是遵循证据的医学实践过程,不可能一蹴而就。
20世纪后半叶,人类的疾病谱发生了变化,从单因性疾病向多因性疾病改变,因此相应的治疗也就变成了综合性治疗。
在综合性治疗中,每一种干预措施可能都只产生很小的疗效,因此对其评价就必须要借助特定方法,即大样本多中心临床试验。
1948年,英国人进行了人类第一项链霉素治疗结核病的随机对照试验(RCT),结果证实链霉素疗效非常好。
如此确切的疗效,再加上如此严格的研究方法,使其结果很快得到公认。
从此,RCT被确立为评价临床疗效的最有效方法。
但是,尽管使用的都是RCT,不同研究者针对同一个问题得出的结果可能大相径庭。
问题就这样产生了:每项RCT都号称是最高级别的证据,都是权威专家做出来的,那么,面对各不相同的结果,临床医师应该相信谁?类似的问题越积越多,于是,方法学应运而生。
方法学可以保证把应用相同干预措施治疗相同疾病的所有高质量临床研究都集中起来,最终拿出一个结论,从而来解决临床医师无所适从的问题。
循证医学的实施也需要一系列方法学来保驾护航。
临床试验的设计、执行和质量控制需要方法学,以保证设计出来的试验是科学、真实、符合临床实际。
借助方法学,才能把世界上此前关于这个问题的所有临床研究都收集起来,严格评价后进行质量评价,若能进行统计学分析,就拿出一个量化的结论,若不能做统计学分析,就拿出一个描述性结论。
第十八章流行病学与循证医学循证医学（evidence-based medicine）可以说是20世纪90年代以来医学界最炙手可热的话题，媒体称它为一项震荡世界的构想，一场发生在医学实践里的革命，正如抗生素的发现对医学的冲击一样，循证医学正在彻底改变着沿袭千古的医学实践模式。
20世纪中叶诞生的现代流行病学及其以后几十年的发展、成熟、应用和取得的成果，是这场变革的原始动因。
如果说DNA结构的发现揭开了生命最深的奥秘，那么流行病学给研究医学实践中的各种问题提供了科学方法论，而循证医学则引发了一场医学实践模式的革命。
流行病学与循证医学息息相关。
如果说流行病学是一种研究方法论，循证医学则是关于如何利用流行病学研究结果进行医学实践与决策的学问。
本章将首先回顾从现代流行病学到循证医学的发展轨迹，然后简单介绍循证医学的概念、范畴、意义、方法，以及发展循证医学需要的文化和基础建设，并对循证医学时代流行病学在医学教育、科学研究和医疗卫生实践中的地位和作用进行探索性的讨论。
教科书的目的是介绍一个领域的知识、原理、方法和技能。
然而，在知识飞速更新和世界互联网高速传播信息的今天，一本教科书的使用寿命也变得越来越短。
因此，本章也希望通过对历史的回顾和未来的展望，为读者打开一个更宽广的视窗，使读者在学好基本知识的同时，能够体味科学变革的重要性和必然性，用发展的眼光看待流行病学这门科学，不断跟上知识更新的步伐。
本章还采用一种鲜明的个性化的分析和讨论，希望能鼓励一种敢于怀疑知识和勇于独立思考的精神。
歌德说：“怀疑随知识的增加而增加”。
任何知识都是不完善的，怀疑是一种必然，怀疑也是一种必要，怀疑是新知识产生的开端，而独立思考正是怀疑的开端。
另外，循证医学作为一个新生事物，它的内涵和外延还在不断发展和完善，因此，我们也希望读者能够以发展的眼光看待循证医学，把握甚至主动地影响它的发展，而不是简单地学习一些僵硬的概念和技能。
第一节从流行病学到循证医学一、早期的流行病学探索（一）流行病学产生和发展的背景直到20世纪，威胁人类健康和生命的主要疾病是传染性疾病，如天花，鼠疫和霍乱，它们是造成人类死亡的主要病因。
2004年度研究生《循证医学WORKSHOP》论文从循证医学的角度看银屑病外用药物治疗『摘要』银屑病是一种慢性炎症性，增生性皮肤疾病。
其中多数患者皮损面积少于体表面积的百分之五，局部治疗通常十分有效。
随着循证医学的发展，一大批多中心，大规模，双盲，对照，随机，设计严密的临床研究为银屑病外用治疗药物提供了令人信服的有力证据。
本文综述了一些常用的外用药物及临床试验证据。
『关键字』循症医学银屑病外用药物银屑病是一种常见的慢性炎症性，增生性皮肤疾病，临床症状反复发作。
目前认为银屑病是以皮损部位T淋巴细胞异常增殖，角质形成细胞分化异常，血管增殖为其病理特点的一种疾病。
具统计，银屑病患者绝大多数皮损面积平均不到体表面积的百分之五，故外用药物治疗效果显著。
近年来，随着我国医学逐渐向国际接轨，循证医学概念的引入，使得该病的治疗进入了一个新的阶段，一些多中心、大规模、双盲、对照、随机、设计严密的临床研究提供了令人信服的有力证据，给予银屑病外用药物治疗以新的局面。
银屑病的外用药物主要有以下几种：一维生素D3类似物钙泊三醇（Calcipotriol/Calcipotriene）,是维生素D3活性代谢产物1，25(OH)2D3的类似物。
1987年由丹麦利昂（Leo）制药公司合成，具有抑制角质形成细胞增殖及诱导其分化的作用。
1988年K.ragballe等首次应用钙泊三醇霜剂对27例寻常型银屑病患者进行自身双盲对照。
患者一侧外用赋形剂作比较，另一测分别用0.001％，0.0033％，及0.01％的钙泊三醇霜剂，一日两次外涂皮损处。
经6周治疗，治疗侧呈现与剂量相关的满意疗效。
继之，1989年，K.ragballe等又用不同浓度的钙泊三醇软膏对50例慢性斑块型银屑病患者进行类似的疗效观察，再次表明，治疗侧比安慰剂侧疗效显著。
最近，美国在10个医疗中心对277例患者进行临床评定。
患者随机分为两组，分别应用0.005％钙泊三醇软膏及赋形剂。
每周120g软膏，一日两次。
8周治疗后，治疗组70％患者获得≥75％的皮疹消退；而对照组仅19％有效。
国内涂平等用0.005％钙泊三醇软膏对76例斑块型寻常型银屑病患者进行为期6周的治疗，也取得了良好的疗效，显效率为54.1％。
有效率为93.3％。
常见副作用除皮损及皮损周围轻度刺激症状外，无明显实验室差异。
钙泊三醇软膏的长期应用也进行了评估。
167例慢性斑块型银屑病经长达一年的0.005％的软膏外用，平均PASI(银屑病皮损面积及严重指数)记分从疗前8.10下降到2.71。
平均血钙量无改变。
26％的患者皮疹完全消退。
上述结果显示：钙泊三醇软膏短期和长期应用均有显著疗效。
K.ragballe等分别对345例及409例慢性银屑病患者进行0.005％钙泊三醇软膏及0.1％β米松戊酸酯软膏的疗效比较。
6周治疗结果显示，两者均有明显疗效，但钙泊三醇略胜于β米松戊酸酯。
Berth-Jones等将钙泊三醇与蒽林进行比较，478例患者分为两组，一组外用0.005％钙泊三醇软膏，一日两次；另一组使用能耐受的最高浓度的蒽林霜（从0.1％－2.0％），每日一次，每次30分钟，治疗8周。
钙泊三醇组PASI记分从9.4下降到3.4，蒽林组从9.0下降到4.7，两组有显著性差异，而且钙泊三醇的可接受性明显优于蒽林。
综上所述，钙泊三醇软膏治疗轻中度银屑病具有良好的疗效，安全性及难受性。
二维A酸类维A酸是维生素A的衍生物，近年来维A酸(RA)受体研究的进展对其药理作用的分子机制做了深入阐述，同时也为开发新药指出了方向。
第三代多芳香维甲酸他扎罗汀是受体选择性维A酸。
他扎罗汀（tazarotene，AGN190168）是第一个由受体选择研制的新一代RA药，他扎罗汀的药物动力学确保了它系统性副作用很小，第一，透皮肤吸收受到限制，只有不足6％的药物可被吸收进入血液；第二，他扎罗汀迅速代谢为他扎罗汀酸和其它代谢物，这些代谢物都是非亲脂性的；第三，他扎罗汀和它的代谢物可以在血中被迅速的灭活而由尿液和粪便排除体外。
这三个药代动力学特点确保了他扎罗汀治疗后其代谢物血浆水平类似于血浆内源性维A酸的水平，从而将它的致畸率降到最低。
有限范围的应用也确保了其副作用只是局部而非系统的。
他扎罗汀不具有接触致敏性，光毒性，光敏变态反应性，诱突变性和致癌性。
有关的临床观察研究明确了局部涂用此药治疗银屑病的安全性和效应。
Marks总结了多份临床观察结果。
I期研究用来建立作用机理和一般临床疗效及毒理概况，包括刺激作用，接触敏感作用，光毒性，光变应性和皮肤吸收等。
观察方法包括双盲，安慰剂对照，随机和开放等。
药物浓度为0.01％，0.05％和0.1％凝胶，每日涂1－2次共4，6，8周。
结果显示：他扎罗汀用来治疗银屑病尤其是对轻度到中度斑块型损害是一重大进展。
它对银屑病发病的三个致病因素都有作用，可迅速缓解症状和体症，促进损害的消退和愈合。
Weinstein等对324例轻到中度斑块型银屑病进行随机，双盲治疗观察。
每日涂用0.05％或0.1％凝胶并用安慰剂作对照，涂药12周，随访12周。
318例有效，绝大多数在用药第一周即见效，第12周时皆显峰效，包括肘，膝等严重顽固性损害均有改善。
Sefton等用0.05％，0.1％凝胶每日外涂一次治疗348例银屑病并与0.05％肤轻松霜每日涂两次对照，共观察12周后评价。
治疗期损害发生明显进步（P≤0.05），在治疗第一周即起效。
他扎罗汀在停药后维持疗效较好，尤其对肘，膝部的顽固性损害。
北京医科大学韩钢文等人采用多中心，随机开放，有效药物对照，平行试验方法，0.05％他扎罗汀凝胶局部外用每日一次，.005％钙泊三醇软膏每日两次外用，疗程12周。
入选病例共208例，其中他扎罗汀组105例，临床疗效评价98例，安全性评价103例。
入选钙泊三醇软膏组103例，临床疗效评价101例，安全性评价101例。
结果：他扎罗汀凝胶组总有效率为76.5％，钙泊三醇软膏组总有效率为77.2％，他扎罗汀凝胶治疗斑块型银屑病总的疗效于钙泊三醇软膏相似组（P大于0.05），结论：他扎罗汀凝胶治疗寻常型斑块型银屑病安全有效。
他扎罗汀最大的副作用是局部刺激，约30％使用他扎罗汀的患者会出现此反应，其中尤以使用0.1％凝胶制剂者为多，霜剂刺激性略小。
他扎罗汀与皮质类固醇联合治疗可以减轻刺激，同时皮质类固醇起效迅速，而他扎罗汀又能减轻皮质类固醇引起的皮肤萎缩，能收到更为满意的疗效。
三免疫生物学制剂（一）甲氨碟呤（MTX）1951年用甲氨碟呤（aminopterin）治疗关节炎时，发现其患者的银屑病损害得到明显的改善。
此后MTX代替了氨碟呤，治疗银屑病获良效。
1971年美国FDA批准MTX可治疗严重的银屑病。
现已经证明，MTX明显抑制增殖的淋巴样细胞，特别是激活的T淋巴细胞，而对表皮细胞作用微弱。
低剂量的MTX在表皮内尚能减少OKT6阳性的树突状细胞，多形核白细胞的趋化性以及C5a诱导的皮肤炎症作用。
甲氨碟呤外用治疗银屑病即可达到治疗目的，又可减少口服带来的肝损伤。
1％MTX凝胶每日一次治疗寻常型银屑病，治疗8周后，27％的患者症状明显改善，只在应用局部有轻至中度不良反应，无临床血液学和临床试验参数的改变，296例观察对象中仅2例血浆中可测到MTX,MTX的透皮吸收足以达到治疗量，但又不引起系统毒性。
Weinstein等采用含氮酮的MTX(0.1,0.5至1%)对42例斑块型银屑病进行双盲对照观察，每日两次外用6周，0.1％MTX组有64％，0.5％MTX组有59％，1％MTX组有56％患者取得50％或以上的改善。
对照组仅有25％改善，推测此剂是局部作用而非系统作用。
尽管目前治疗银屑病的药物已有不少新近展，MTX对严重的银屑病仍有重要的应用价值。
过去夸大了他的不良反应。
如能谨慎用药，MTX还是安全的。
（二）抗体治疗银屑病有明显的免疫学异常，包括免疫细胞活化，异常免疫表形表达，细胞因子释放和免疫球蛋白异常等。
针对这些免疫学异常，利用特异性抗体进行中和，封闭或免疫调节已成为一条有希望得治疗策略。
特别是近年随着基因工程抗体技术得飞速发展，抗体治疗从试验研究逐渐向临床应用过渡，在银屑病的治疗中展示出良好的前景。
根据银屑病免疫学异常的不同环节可以制定出各种各样有针对性的抗体治疗策略，有很多分子或结构被用来作为抗体治疗的靶抗原，如：抗CD4抗体, 抗CD25抗体, 抗TNF-α抗体, 抗CD11a抗体, 抗IL-8抗体,IL-12抗体, 抗CD6抗体等等。
在银屑病的发病机制中IL-8既能趋化中性粒细胞和T细胞向表皮游走移行，又具有刺激角质形成细胞活化增殖的作用。
中国协和医大林麟等采用加拿大YES生物技术研究有限公司研制的抗人白介素8单克隆抗体乳膏（简称IL-8单抗乳膏）外用治疗银屑病，采用随机，双盲，对照平行试验以及开放试验。
治疗药使用IL-8单抗乳膏，对照药使用IL-8单抗乳膏基质。
给药方法：患处外涂试验药物或对照药物每日两次，轻揉数分钟，连用6周。
治疗412例寻常型银屑病患者。
结果：用药一周后，靶皮损直径，红斑，浸润肥厚，鳞屑与瘙痒的积分下降。
治疗组有三项指标积分下降，明显优于对照组。
从治疗后第一周治疗药物就发挥出疗效。
从用药三周始到六周，5项指标均明显优于对照组，治疗组的积分下降明显大于对照组。
治疗组外用IL-8单抗乳膏治疗银屑病6周后，其痊愈率为15.3％，而对照组为2.7％，治疗组有效率为49.0％，而对照组为14.9％。
开放组的基本痊愈率为12.9％，有效率为53.8％。
证明IL-8单抗乳膏的疗效明显高于其基质对照组。
因此IL-8单抗乳膏治疗银屑病的疗效是肯定的。
自1992年以来，循证医学的理论体系逐渐形成和完善。
循证医学的原则已经广泛应用于临床多个学科，其中随机对照临床试验（RCT）是获得可靠证据的金标准。
随着我国循证医学的发展，将会有更多正规的RCT来为临床用药提供有力的证据。
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他扎罗汀凝胶与钙泊三醇软膏随即对照治疗寻常性斑块型银屑病多中心临床试验。
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