个人简历表(空表)

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个 人 简 历 表

申请企业盖章: 填报日期: 年 月 日

姓名 性别 民族 出生日期

学历 学位 专业

职务(部门) 专业技术职称

分管工作 身份证号码

执业资格 资格证书编号

健康状况 联系电话

是否存在《药品管理法》第118、122、123、124、125、126、141、142条规定的情形

专业学习及工作经历

起止年月 院校及系、专业或工作单位 毕(结、肄)业或职务

本人签名

注:1.本表填写对象为企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质管机构负责人;

2.本表“职务(部门)”、“分管工作”指在本次申请的药品零售连锁企业拟任或当任的职务、分管的工作;

3.将本人身份证、学历证、执业药师注册证等复印件(加盖公章),附在表格后面。