申请行政许可材料清单
序号 材 料 名 称 数 量 备 注
1 《中医医术确有专长人员医师资格考核申请表》 原件1份
加盖公章
2 本人有效身份证明 原件1份；复印件1份
3 二寸免冠正面半身照片 原件2份
4 申请人所在地县级卫生行政部门出具的证明其从事传统医学临床实践年限的材料 原件1份
加盖公章
5 两名以上执业医师的执业证、资格证及出具的证明其掌握独具特色、安全有效的传统医学诊疗技术的材料 原件1份；复印件1份
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行政许可申 请 人 申请人：
（印章）
法定代表人（或委托代理人）： 年 月 日
行政许可受理机关
承办人： 年 月 日
1．黄疸形成的关键病理因素是
A 热邪 B 寒邪 C瘀血 D 湿邪
2.患者精神恍惚，心神不安，悲忧善哭，多疑易惊，时时欠伸。治宜选用
A归脾汤 B甘麦大枣汤 C 丹栀逍遥散 D 朱砂安神丸
3.疟疾日久，遇劳易发，面色萎黄，倦怠乏力，短气懒言，舌淡脉弱。其诊断是
A 瘴疟 B寒疟 C劳疟 D正疟
4.患者小便不畅，情志抑郁，胁腹胀满，苔白脉弦。治宜选用
A 四逆散 B 木香顺气散 C 沉香散 D 五磨饮子
5. 患者关节红肿，疼痛剧烈如刀割，入夜尤甚，伴有皮肤红斑，壮热烦渴，舌红少津。治疗应清热通络，祛风除湿，又需
A 凉血解毒 B 化痰散结 C 养阴生津 D 养血化瘀
6.痴呆的基本病机是：
A 积损正伤，心神失养 B 髓海不足，神机失用
C 年老体衰，心脾两虚 D 气火痰瘀，上扰清窍
7.患者胸闷气短，动则更甚，面白畏寒，心悸喘促，下肢水肿，舌质淡胖，苔白滑，脉沉迟。治宜选用
A 乌头赤石脂丸 B 右归饮 C真武汤 D 枳实薤白桂枝汤
8.患者胃痛暴作，恶寒喜暖，口淡不渴，舌淡苔白，脉弦紧。治宜选用
A 辛开苦降，缓急止痛 B 温胃散寒，行气止痛
C 健脾和胃，行气止痛 D 理气和胃，缓急止痛
9.患者干咳时作，饥不欲食，口干咽燥，舌红少津，脉细数。治宜选用
A 沙参麦冬汤 B 竹叶石膏汤 C生脉散 D麦门冬汤
10.患者饮食难下，呕吐物如赤豆汁，胸膈疼痛，形体消瘦，舌质紫暗，脉细涩。治宜选用
A 滋阴养血，破血行瘀 B益气滋阴，活血化瘀
C 清热凉血，破血行瘀 D 开郁化痰，活血化瘀
11．患者尿血日久，头晕耳鸣，神疲乏力，腰背酸痛。舌淡脉弱，其辨证是
A膀胱湿热 B 肾虚火旺 C 肾气不固 D脾不统血
12．患者与人争吵后，胁肋疼痛，迁延日久，隐痛绵绵，头中烦热，舌红少苔，脉弦细。治宜选用
A 血府逐瘀汤 B 柴胡舒肝散 C 逍遥散 D 一贯煎
- 1 - 附件4
中医医术确有专长人员
（多年实践人员）
申
报
材
料
汇
总
姓 名：
申报地：
- 2 -
中医医术确有专长人员（多年实践人员）
医师资格考核申请表
姓名 性别
照 片 出生年月 民族
文化程度 政治面貌
健康状况 现从事主要职业
工作单位
家庭地址
通讯地址
邮编 联系电话
户籍所在地 身份证号码
医术实践地点 医术实践时间 年 月至 年 月
医术专长
近五年
服务人数
学习途径 自学□ 家传□ 跟师□ 自创□
医术渊源
个人学习
经历
- 3 -
医术实践
经历
医术专长
综述
回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）
本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。
- 4 - 本人签字：
日 期： 年 月 日
推荐材料 一
推
荐
医
师
基
本
情
况 姓名 性别
职称 民族
专业 联系电话
身份证号码
医师资格证书
编码
医师执业证书
编码
工作单位
推
荐
医
师
意
见
- 5 -
本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字：
年 月 日
推荐材料 二
推
荐
医
师
基
本
情
况 姓名 性别
职称 民族
专业 联系电话
身份证号码
医师资格证书
编码
医师执业证书
编码
工作单位
推
荐
医
师
意
见
- 6 -
本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字：
年 月 日
县级中医药主管部门意见 （初审意见）
中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表
姓名 * 性别 男
照 片 出生年月 1* 民族 汉
文化程度 * 政治面貌 群众
健康状况 良好 现从事主要职业 *
工作单位 *
家庭地址 *
通讯地址 *
邮编 * 联系电话 *
户籍所在地 * 身份证号码 *
医术实践地点 * 医术实践时间 201*年7 月至2017年 *月
医术专长 内服药治疗小儿厌食病
代码：BEZ070 近五年
服务人数 约3000
学习途径 自学
医术渊源 本人于2000年考入*开始中药学的学习，学习了《中药学》《方剂学》《中医基础理论》等中医药相关知识，毕业后，于2004年在*进修学习，进一步了解了中医药相关的专业知识，2010年11月取得《*》，于2012年7月附件2：
在*中医诊所跟随于*老师实习，*老师特别擅长中医治疗小儿厌食症，对这方面有将近20年的临床经验，我也是毕业工作后边实践边学习。
个人学习
经历 2000年——2003年 在*学习
2004年——2007年 在*学习
医术实践经历
2012年——2018年 *中医诊所实践
医术专长
综述 (不超过500字)我的专长是内服方药治疗*（代码：*）。
*病主要是指小儿较长期食欲减退或食欲缺乏为主的症状。
适应症范围：临床表现为呕吐、食欲不振、腹泻、便秘、口臭、腹胀、腹痛等引起的小儿厌食。主要病因：1、全身性疾病的影响，2、药物的影响，3、气候影响，4、喂养不当，5神经性因素。
诊断：以中医四诊望闻问切为诊断基础，适当增加辅助检查（如大便化验是否隐血等）。
使用内服方药为例，可使用验方*进行加减。治法：消积导滞
药物组成：*。上药打碎为粉末状，水煎煮，顿服，忌生冷食物，腹部保暖，以本方为底方，随证加减：1、如舌苔发黄伴有口臭，以清热化滞为主，上方加*。2、如舌红少津，烦躁不安引，以滋补胃阴，去*，加*。
生活调养：饮食要规律，定时进餐，注意饮食卫生，睡眠充足，少吃甜食，避免过饱等。
中医诊所备案信息表及说明
This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020 中医诊所备案信息表
编号：
诊所名称
诊所地址
法人名称
（个人举办不填写此项）
法人资质证明编号（个人举办不填写此项）
法定代表人
（个人举办不填写此项） 姓 名 联系电话
身份证号码
主要负责人 姓 名 联系电话
身份证号码
医师资格证编码
医师执业证编码
执业类别 执业范围
其他医师
（可另附页） 姓 名 执业类别 执业范围 执业证书编码
药学人员 姓 名 专 业 执业证书编码 （选填，可另附页） （或其他资质证书编码）
护理人员
（选填，可另附页） 姓 名 专 业 执业证书编码
医技人员
（选填，可另附页） 姓 名 专 业 执业证书编码
（或其他资质证书编码）
诊所房屋平面
布局图
（可另附页）
诊所设备清单
（可另附页）
所有制形式 国有□ 集体□ 股份□ 私有□ 其它□
经营性质 营利性□ 非营利性□
诊疗范围 诊疗科目
中医（专长）医师执业范围
中医诊疗技术和方法（中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的 技术除外）
备案人签字
（盖章） 本机构（人）承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。
备案人（盖章） 签字：
年 月 日
委托办理人签字 签 字：
年 月 日
县级人民政府中医药主管部门意见 备案机关盖章： 审核人签字：
年 月 日
