胆管结石与胆管炎的病因

胆管结石（无胆管炎或胆囊炎）临床路径表单

适用对象：第一诊断为无胆管炎或胆囊炎的胆管结石（ICD-10: K80.5）

行胆囊切除+胆管切开取石+胆总管T管引流术(ICD-9-CM-3:51.2/51.41)

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：9～11天

时间 住院第1天 住院第1～2天（术前1天）

主

要

诊

疗

工

作 □ 询问病史及体格检查

□ 完成住院病历和首次病程记录

□ 开实验室检查单

□ 上级医师查房

□ 初步确定诊治方案和特殊检查项目 □ 上级医师查房

□ 手术医嘱

□ 完成术前准备与术前评估

□ 完成必要的相关科室会诊

□ 根据检查检验结果等，进行术前讨论，确定治疗方案

□ 住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等

□ 完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等）

□ 向患者及家属交待病情、围术期安排及注意事项

□ 签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书

□ 必要时预约ICU

重

点

医

嘱 长期医嘱

□ 外科二级或三级护理常规

□ 饮食：根据患者情况而定

临时医嘱

□ 血常规+血型、尿常规、大便常规+隐血

□ 凝血功能、电解质和肝功能、肾功能、感染性疾病筛查

□ 腹部超声

□ 心电图、胸部X线平片

□ 根据病情可考虑：上腹部CT和（或）MRCP/MRI、ERCP(必要时)

□ 血气分析、肺功能、超声心动图（必要时） 长期医嘱

□ 普通外科二级护理

□ 饮食：依据患者情况定

临时医嘱

□ 术前医嘱：

1)常规准备明日在气管内全身麻醉/硬膜外麻醉下拟行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术/胆肠吻合术、肝切除术

胆管结石合并胆管炎临床路径

（2011年版）

一、胆管结石合并胆管炎临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为胆管结石合并胆管炎（ICD-10：K80.3）。

行胆总管探查、取石术+胆总管T管引流术(ICD-9-CM-3: 51.41)。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。

1.症状：腹痛、寒战高热、黄疸。

2.体征：巩膜可有黄染，有剑突下和右上腹深压痛及局部腹膜炎征象，肝区有叩击痛。

3.辅助检查：B超、CT、MR或MRCP怀疑或提示胆总管结石。

4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数升高，中性粒细胞百分比升高，血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。

1.胆囊切除+胆管切开取石（包括胆道镜检查并碎石、取石）+胆总管T管引流术（为基本术式），适用于：

（1）急症和重症病例；

（2）肝内胆管结石不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩；

（3）伴有胆汁性肝硬化和门静脉高压症但肝功能处于代偿期。

2.胆囊切除+胆管切开探查、取石（包括胆道镜检查并碎石、取石）+肝门部胆管狭窄修复重建术（如胆管狭窄成形+空肠Roux-Y吻合、胆管狭窄成形+游离空肠段吻合、胆管狭窄成形+组织补片修复等术式），适用于结石沿肝内胆管树局限分布于1个或2个肝段内或双侧肝叶胆管内，仅伴有区域性肝实质纤维化和萎缩，以及受累肝脏区段主肝管的狭窄，或合并左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄。

3.胆囊切除+胆管切开取石（包括胆道镜检查并碎石、取石）+肝部分切除术（以肝段、肝叶为单位作规则性切除方式），适用于萎缩的肝叶或肝段，难以取净的多发性结石，并有难以纠正的肝管狭窄或囊性扩张、或/和慢性肝脓肿、或/和肝叶段的肝内胆管癌。

２０１４年７月第１３卷第７期　Ｊｕｌｙ　２０１４　Ｖｏ１．１３　Ｎｏ．７　今日健康　ＪＩＮ　ＲＩｊＩＡＮ　ＫＡＮＧ　・３８７・　

原发性肝内胆管结石的病因学研究进展　

【中图分类号】　Ｒ５４３　赵华邦　（青岛大学，山东青岛，２６６０７１）　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１６７１—５１６０（２０１４）０７—０３８７—０１　原发性肝内胆管结石是我国和亚洲地区常见的胆道疾病，其成石机　制尚未完全阐明，主要与细菌感染、胆汁淤滞、寄生虫感染、先天性解剖　异常以及免疫反应有关；进一步研究发现其与代谢、营养、环境、种族、遗　传及基因突变相关。本文采用文献回顾的方法对原发性肝内胆管结石的　病因加以综述。　１流行病学　原发性肝内胆管结石在我国和亚洲地区常见，欧美国家罕见，地区差　别提示此病与环境和种族有关。而远东、东南亚地区的华人发病率也有　明显地区差别；移民到美国的中国人和日本人，发病率与美国本地居民无　差别，故此病可能与环境因素有关。　２病因　２．１胆道感染　１９６６年Ｍａｋｉ提出大肠杆菌可分泌Ｂ一葡萄糖醛酸酶，此酶可分解　胆汁中结合胆红素为游离胆红素，并与钙结合成胆红素钙结石；并认为细　菌感染在结石的形成中起决定性作用。Ｃｅｔｔａｃ　对纯胆固醇结石患者的胆　汁进行培养，其细菌阳性率为１３．５％，胆色素结石者细菌阳性率为９６％，这　进一步证明了胆红素结石与细菌感染密切相关。　２．２胆汁淤滞　肝内胆管结石患者常伴有肝内胆管狭窄和继发性胆管扩张。因此，淤　胆被认为是肝内胆管结石的另一重要原因。Ｉｍ一　ｕ等　发现，采用部分　阻断豚鼠胆总管末端方法造成胆道的不全性梗阻，即使没有细菌感染也　可形成胆囊和肝内胆管结石。孟翔凌等在肝内胆管结石１７９５例外科治　疗中报道，合并胆管狭窄为３２．１％，首次胆道手术合并狭窄为２２．３％，二次　为３５．８％，三次为６７．２％。说明肝内胆管狭窄引起的胆汁淤滞是肝内胆管　结石形成、残留和复发的重要原因之一。　２＿３胆道寄生虫　中华分枝睾吸虫是最早确定与ＰＩＳ形成有关的寄生虫。吸虫感染时，　肝内胆管壁增厚、胆管粘膜上皮增生、胆管内寄生虫虫体和虫卵均可成　为结石核心。它既可引起感染，又造成梗阻。胆道蛔虫是比中华分枝睾吸　虫更常见的胆道寄生虫感染，它可导致胆管狭窄、胆管内结石形成。中华　分枝睾吸虫和胆道蛔虫感染多侵犯左肝管，这也是对临床上所见的肝内　胆管结石多位于左侧的一个解释。　２．４遗传因素　在小鼠胆固醇结石模型中，不同近交种系的小鼠其胆石形成的易感　性存在着差别。三种种系小鼠的成石实验都采用含１％胆固醇、０．５％胆酸　和１５％动物脂肪的相同致石饲料，在相同饮食条件下产生了高、中、低三　种不同的成石率∞。进一步的研究提示，成石的差异与肝脏羟甲基戊二酸　辅酶Ａ还原酶活性对致石饲料的反应性不同有关。这种酶的反应性又受　遗传因素的影响。　ＵＧＴＩＡ１基因的缺陷表现为Ｇｉｕ）ｅｎ综合征和Ｃｒｉｇｌｅｒ－Ｎａｊｊａｒ综合征　ｆＣＮ综合征）。Ｆｏｕｌｋ等在２Ｏ世纪６Ｏ年代报道在Ｇｉｌｂｅｒｔ’ｓ综合征患者中　胆石症发病率较高，提示胆石形成可能与肝脏胆红素葡糖糖醛酸酯化障　碍有关。在动物实验中：叙利亚金黄地鼠胆固醇结石及胆色素结石模型肝　组织中，其成石组肝组织中Ｂ—ＵＧＴ活性显著低于对照组（Ｐ＜０．０５）；在两　成石组胆囊胆汁中单结合胆红素（ＭＣＢ）所占比例均明显高于其相应对　照组（Ｐ＜０．０５），而双结合胆红素∞ｃＢ）所占比例相应下降，非结合胆红素　（ＵＣＢ）所占比例无明显变化（（Ｐ＞Ｏ．０５）。由于ＭＣＢ水溶性很差，易沉淀，而　且ＭＣＢ离子结合形成钙盐沉淀。在中国台北的一项实验中发现：　ＵＧＴ１Ａ１与台湾地区病人的胆管结石病有关，可能是由该基因启动子区　域的ＴＡ盒多态性所致。由于Ｂ—ＵＧＴ基因缺陷使Ｂ—ＵＧＴ活性降低，直接　影响胆红素酯化过程，使胆汁中不稳定、易沉淀的中间代谢产物单结合　型胆红素（ＭＣＢ）异常升高，可能参与结石形成。　２．５胆系解剖异常　Ｎａｋａｎｕｍａ等　从２７３例肝内胆管结石的手术或尸检中发现１７例．　（６．２％）先天性胆道异常，因此有理由相信，先天性因素与获得性因素在肝　内胆管胆红素结石的病因和形成上起协同作用。根据Ｇｒａｙｄ［５］的组织胚　胎学观点，肝内胆管起源于肝门部的肝细胞，然后与起源于肝外胆管系统　上皮的肝外胆管相连续，易发生管径差异。据此，有理由认为这些狭窄可　能是先天形成的。由于异常走向和开口的变异肝内胆管走向迂曲，而且与　汇入胆管的角度较小，因此该支胆管胆汁引流缓慢，导致胆汁淤滞或不能　排空，特别是高位胆管狭窄是原发性肝内胆管结石的高危因素。　２．６免疫学因素　黄志强等研究胆管色素结石形成机理发现，胆汁中免疫球蛋白（Ｉ　水　平明显升高，并与胆汁中的糖蛋白、Ｂ一葡萄糖醛酸酶活性、酸性粘多糖　的含量及ｐＨ值（４．６）呈明显正相关关系，故提出胆汁中的免疫球蛋白促使　和参与色素性结石的形成，并用火箭电泳方法显示胆囊和胆管结石中存　在Ｉｇ。曾勇　等报道，在兔胆红素钙结石成石过程中，血清和胆汁Ｉｇ有明显　改变，而胆汁中Ｉｇ的含量与细菌感染密切相关，ＩｇＡ在成石过程中起着主　要作用。研究发现，血清可溶性白介素Ⅱ受体在肝内胆管结石患者　中明显升高，故认为除胆道感染和狭窄以外，免疫反应在ＰＩＳ形成中有　一定的作用。　２．７肝内胆固醇结石的成因　早在８０年代便有关于肝内胆管以胆固醇为主要成份甚至含量达　９０％以上的纯胆固醇石的散发病例报道，近年来此型结石的发病率有上　升趋势，研究者也日渐增多。Ｏｈｔａ等对６例经手术证实的ＰＩＳ病人的肝标　本用载脂蛋白Ａｐｏ　Ａ一１的抗体作免疫组化染色观察其中Ａｐｏ　Ａ一１的分　布。发现标本中的肝细胞和胆管壁上皮及胆管旁腺体的增生程度均比胆　红素钙棕色结石者轻，并在肝段胆管分支处及小叶间肝管内看到胆固醇　结晶沉积是此类结石的独特表现；还发现标本中的肝细胞和肝内胆管壁　上皮及胆管旁腺体细胞对Ａｐｏ　Ａ一１的抗体不起反应或仅有轻微反应说　明这些部位ＡｐｏＡ一１的含量低下。提示与胆红素钙结石不同，此类结石的　形成不与胆管炎症和胆管旁粘液腺过度炎性分泌关联；而更象是在胆固　醇成核的抑制因子Ａｐｏ　Ａ一１活性降低的微环境中，按照胆固醇结石发生　的机制，借助胆固醇过饱和而沉淀成石。目前将这种发生于肝内胆管又与　胆红素钙结石成份不同、成石机制也不相同的结石称作原发性肝内胆管　胆固醇结石并认为可能是一种与Ａｐｏ　Ａ一１缺陷有关的疾病，值得进一步　研究。　综上所述，肝内胆管结石的病因相当复杂，而且远未完全阐明。随着　科学技术的发展，从启动肝脏生化代谢缺陷的始动因子和遗传因素角度　探讨肝内胆管结石病成因，对了解肝内胆管结石的发病机制可能具有更　重要价值。　参考文献　【１］Ｃｅ￣．ａ　Ｆ　Ｔｈｅ　ｒｏｌｅ　ｏｆｂａｃｔｅｒａ　ｐｉｇｍｅｎｔ　ｇａｌｌ！；ｔｏｎｃ　ｄｉｓｅａｓｅｓ［Ｊ］ＡｎｎＳｕｒｇ，１９９１；２１３（４）　：３ｌ５　［２】Ｉｍａｎｏｇｌｕ　Ｋ，Ｙｏｎｅｈｉｒｏ　ＥＧ，Ｐｅｒｒｙ　ＪＦ，ｅｔ　ａ１．Ｆｏｒｍａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃ￣ｃｕｌｉ　ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ　ｃｈｏｌｅｃｙｓ—　ｔｅｃｔｏｍｙ　ａｔｔｅｎｄｉｎｇ　ｐａｒｔｉａｌ　ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ　ｏｆｔｈｅ　ｃｏｍｍｏｎｂｉｌｅ　ｄｕｃｔ［Ｊ￣．Ｓｕｒｇ　Ｆｏｒｕｍ，１９５７；８（２）：　２２５　ｐ】张圣道，韩天权．胆结石研究的展望．外科理论与实践，１９９９；４（１）：５　ｆ４１　Ｎａｋａｎｕｍａ　Ｙ，Ｙａｍａｇｕｃｈｉ　Ｋ，Ｏｈｔａ　Ｋ，ｅｔ　ａ１．Ｐａｔｈｏｌｏｇｙ　ｏｆ　ｈｅｐａｔ０ｈ“ａｓ　ｉｎ　Ｊａｐａｎ［Ｊ］．Ｊ　Ｂｉｌｉａｒｙ　Ｔｒａｃｔ　Ｐａｎｃｒｅａｓ，１９８９；１０（６）：１３０１　【５】Ｇｒａｙ　ｓ，Ｓｋａｎｄｄｌａｋｉｓ　ＪＥ　Ｅｍｂｒｙｏｌｏｇｙ　ｆｏｒ　ｓｕｒｇｅｏｎｓ　．ＩＳＴ　ｅｄｉ　Ｗ．Ｂ．Ｓａｎｄｅｍ，Ｐｈｉｌａｄｅｌ—　ｐｈｉａ　ａｎｄ　Ｌｏｎｄｏｎ．１９７２：２１７—２２７．　【６】曾勇，肖路加，姚辉华，等兔胆红素钙结石成石过程中血清、胆汁免疫蛋白和胆囊　免疫球蛋白分泌细胞含量的变化Ⅱ】．华西医大学报，２０００，３１（２）：１５５～１５８．

第 1 页 胆管结石伴胆管炎导致什么并发症

*导读：胆管结石伴胆管炎的并发症包括：急性胆管炎或急性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎、Mirizzi综合征、胆囊胃肠……

胆管结石伴胆管炎的并发症包括：急性胆管炎或急性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎、Mirizzi 综合征、胆囊胃肠道瘘。

可并发胆管结石伴胆管炎、阻塞性黄疸、胆源性胰腺炎。

一、急性期并发症 肝内胆管结石伴胆管炎病的急性期并发症主要是胆道感染，包括重症肝胆管炎、胆源性肝脓肿及伴随的感染性并发症。感染的诱因与结石的梗阻和胆道的炎性狭狭窄有关。急性期并发症不仅死亡率高，而且严重影响手术效果。

二、慢性期并发症

胆管结石伴胆管炎病的慢性期并发症包括全身营养不良、贫血、低蛋白血症，慢性胆管炎和胆源性肝脓肿，多发性肝胆管狭窄，肝叶纤维化萎缩，胆汁性肝硬化、门脉高压症，肝功能失代偿，以及与长期胆道感染和胆汁滞留有关的迟发性肝胆管癌。肝内胆管结石伴胆管炎病的慢性期并发症既增加了手术的困难，也影响手术效果。

(1)急性化脓性胆管炎。肝胆管结石伴胆管炎并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，不论结石梗阻在何部位，皆可出现毒血症和感染性休克，并导致肝、肾、肺、心、脑等多脏器功能衰竭。

(2)肝脓肿及支气管胆瘘。在反复发作的急性梗阻性化脓性 第 2 页 胆管炎的基础上可形成肝脓肿，其临床症状与急性化脓性胆管炎相似。当脓肿穿破至肺，则形成支气管胆瘘，临床表现为咳嗽咯脓，此时重症感染症状会很快减轻。

(3)胆道出血。当反复的炎症侵蚀导致胆管与相邻血管相通时可发生胆道出血。临床表现为周期性消化道出血、腹痛、发热等。

(4)肝胆管狭窄。肝胆管结石伴胆管炎常导致胆管壁反复的炎症损伤及修复，最终使胆管纤维化性狭窄。

(5)胆汁性肝硬变与门脉高压症。弥漫性肝内胆管结石伴胆管炎可逐步导致胆汁性肝硬变，并进一步引起门脉高压症。