小作坊生产许可申请书范本

食品小作坊生产加工许可证申请书

申请食品种类及品种

申请人名称

生产场所地址

联 系 人

联系电话 传真

电子邮件

申请日期 年 月 日

首次申请□ 延续换证□ 变更□

吉林省食品药品监督管理局印制

注 意 事 项

1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。

2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。

3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。

4. 申请生产食品种类及品种参照食品生产企业相应审查细则的规定填写。

5. 申请材料包含多个品种，部分生产设备不能共用时，应在申请书中予以注明。

6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。

7. 申请人提交本申请书1份。

生产加工许可证申请书目录

1. 申请人基本条件和申请生产食品情况表

2. 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本

申请人基本条件和申请生产加工食品情况表

申

请

人

基

本

条

件

汇

总 申请人名称或

预核准名称

食品小作坊

生产加工许可证编号 （换证申请和扩项申请时填写） 销售范围

生产场所地址

法定代表人或负责人 身份证号

营业执照编号

（如有时） 有效期至

从业人数 直接从事食品生产加工人数

生产加工场所

面积 米2 产品包装形式 □无预包装 □简单预包装

小作坊备案申请书

尊敬的_______（主管单位名称）：

我司（个人）名称：________________

我司（个人）地址：________________

联系人：________________

联系电话：________________

根据《中华人民共和国食品安全法》及其实施条例、《中华人民共和国个体工商户条例》以及相关法律法规的规定，特向贵单位提出小作坊备案申请。现将有关情况说明如下：

一、申请主体基本情况

1. 申请人（个人/企业）名称：________________

2. 申请人身份证明文件：________________（如身份证、营业执照等）

3. 经营范围：________________

4. 经营地址：________________

5. 生产加工场所：________________

二、小作坊基本情况

1. 小作坊名称：________________

2. 小作坊地址：________________

3. 小作坊生产加工范围：________________

4. 小作坊生产加工场所面积：________________平方米

5. 小作坊生产设备清单：________________（附件）

6. 小作坊卫生条件：________________（附件）

三、产品质量及安全保障措施

1. 产品质量标准：________________（国家标准、行业标准、企业标准等）

2. 产品质量检测报告：________________（如有）

3. 食品原料来源：________________（供应商名称、地址、联系方式等）

4. 食品添加剂使用情况：________________（如有）

5. 食品安全管理人员：________________（姓名、职务、联系方式等）

6. 食品安全事故应急预案：________________（附件）

四、承诺事项 1. 严格遵守国家法律法规，依法经营，确保产品质量及食品安全。

1

填写说明

为了确保《贵州省食品生产加工小作坊登记申请书》、《贵州省食品生产加工小作坊登记申请流程表》、《贵州省食品生产加工小作坊现场核查表》、《贵州省食品生产加工小作坊登记证》的规范化，特作本说明。

一、贵州省食品生产加工小作坊登记申请书

（一）申请书可以作为首次、变更、延续使用，根据封面栏目进行勾选。

（二）申请人名称：严格按照营业执照标注的名称进行填写（在有效期和从事生产加工产品的经营范围以内）。

（三）生产地址：严格填写小作坊实施食品生产加工行为的实际地址。

（四）联系电话：填写法定代表人（负责人）的联系电话。

（五）法定代表人（负责人）：严格按照营业执照进行填写。

（六）申请日期：填写提交申请材料日期。

（七）社会信用代码：严格按照营业执照的社会信用代码进行填写；为加强社会信用体系建设，对营业执照中无社 2 会信用代码的，待小作坊换发营业执照后重新申请。

（八）原登记证号：延续、变更时填写原《贵州省食品生产加工小作坊登记证》的登记证号。

（九）原有效期至：延续、变更时填写原《贵州省食品生产加工小作坊登记证》的有效期。

（十）食品类别：按照国家食药总局《关于公布食品生产许可分类目录的公告》（2016年第23号）中的《食品生产许可分类目录》，对照目录中的食品类别进行填写。

（十一）品种明细：按照国家食药总局《关于公布食品生产许可分类目录的公告》（2016年第23号）中的《食品生产许可分类目录》，对照目录中的品种明细进行填写。

（十二）生产场所面积：填写小作坊实施食品生产加工行为的场所面积。

（十三）库房面积：填写小作坊贮存食品原辅料、食品相关产品、成品的库房总面积。

（十四）总人数：填写小作坊总的人员数量。

（十五）主要从业人员：“姓名”和“身份证号码”严格按照从业人员身份证上信息进行填写，“学历”按照从业人员最高学历或相关食品专业学历进行填写，“是否持有有效健康证”按照实际情况填写。

精心整理

附件1

食品生产许可申请书

□首次□变更□延续□补领

申请人名称：

（签字或盖章）

申请日期：年月日

声明

按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。

特此声明。

（签字或盖章）

年月日

一、申请人基本情况

申请人名称 与营业执照保持一致

经营者（负责人）姓名

食品生产加工小作坊生产许可证编号 （变更、延续申请时填写）

营业执照注册号

社会信用代码

（身份证号码）

住所（经营场所）

生产加工地址

联系人 联系电话

传真 电子邮件

变更事项

或

补领原因

（变更、延续、补领申请时填写）

备注

二、经营者(负责人)及主要从业人员

序号 姓名 身份证号 岗位及职务 文化程度、专业

三、产品信息表

（具体填写参照《食品分类目录》）

序号 食品类别 类别编号 类别名称 品种明细

四、食品生产主要设备、设施清单

序号 名称 规格/型号 用途 数量

四、食品生产主要设备、设施清单

序号 名称 规格/型号 用途 数量