学生自主实习申请审批表(模板)

****高等专科学校学生自主实习申请审批表系专业班级***高等专科学校学生自主顶岗实习协议书甲方（实习生所在系负责人）联系电话：乙方（实习生）联系电话：丙方（学生家长）联系电话：根据学校有关规定，学生的实习由学校统一安排和管理。

为保证实习任务的完成和学生的人身安全，原则上不允许学生自主实习，但考虑到部分学生的实际状况与就业意向，经学校研究决定，允许以下两类学生自主实习；第一，生源地为山西省外的学生；第二，就业意向单位明确要求本人在意向单位进行实习的学生。

为明确学校、实习生、实习生家长等方面的责任，签订如下协议:甲方责任：1.甲方同意，乙方年月日至年月日期间自主实习。

2.甲方同意，乙方在学校的岗位进行实习。

3.负责乙方实习前的培训，确保乙方达到实习要求。

4.负责对乙方的安全教育、遵纪守法教育等。

5.为乙方确定联系教师，并明确联系教师与乙方及乙方所在实习单位的联系，随时了解乙方的实习信息。

6.负责对乙方的教育实习进行评价。

乙方责任：1.乙方要向所在系提出书面申请，申请书要说明学生自主实习的理由，实习单位及负责人电话、实习计划、实习任务承诺、安全责任承诺，并附乙方家长表示同意的亲笔签名。

2.乙方在实习期间要自觉遵守学校的实习规定，认真完成实习任务，并向本系的联系教师每周汇报一次。

3.乙方要自觉遵守实习单位的规章制度和工作纪律，严格遵守实习单位的有关安全规定，谦虚谨慎，认真学习，树立我校大学生的良好形象。

4.学生自主实习不属于学校组织的集体行为，属于学生的个人行为，学生在自主实习期间应高度重视个人的人身安全和财物安全，在此期间所发生的一切人身安全事故或财物损失，学校不承担任何责任，学生及其家长不得以任何理由要求学校负责。

5.实习期间发生的一切费用由学生个人承担。

丙方责任：1.同意乙方年月日至年月日期间自主实习。

2.丙方同意乙方在学校的岗位实习。

3.丙方同意乙方的承诺。

4.丙方须保持与乙方及乙方实习单位的密切联系，随时了解乙方的实习信息，并随时与学校的联系教师反馈与沟通本协议一式四份，甲乙丙三方各执一份，学校教务处备案一份，具有同等法律效力。

自主实习申请表
一、个人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 学校：
5. 专业：
6. 年级：
7. 联系电话：
8. 邮箱地址：
二、实习意向
1. 实习职位：
2. 实习时间：
3. 实习地点：
4. 实习时长：
5. 实习目的：
6. 实习期望收获：
三、教育背景
请列出你的教育背景，包括学校名称、专业、在校时间、主修课程等。

四、实习经历
请列出你的实习经历及相关信息。

五、技能与能力
1. 请列出你的专业技能和证书。

2. 请列举你的其他技能和能力，如语言能力、计算机能力等。

六、实习动机与理由
请简述你选择该实习机会并解释你的动机和理由。

七、自我评价
请简述你的个人特点、优势和不足。

八、推荐人信息
请提供一位推荐人的联系方式，包括姓名、职务、联系电话和邮箱
地址。

九、附件
请列出你提供的所有附件，如简历、证书、推荐信等。

十、声明与签名
我保证以上填写的信息真实准确，并愿意承担由此产生的一切责任。

签名：日期：。

＊＊＊＊＊＊＊学校
学生自行联系校外实习申请审批表
专业：班级：学号：姓名性别出身年月
家庭住址联系电话
实习单位名
称实习单位地址
实习单位师傅名称实习师傅联系电话
申请原因1、已经到实习单位并能提供本人实习条件
2、本人能通过个人实习完成校外实习任务，并提交个人实习日记、总结、实习考核等相关材料。

学生签字：年月日
个人承诺1、严格遵守国家法律法规和学校校外顶岗实习纪律等规定。

2、严格遵守实习单位纪律和制度，保证实习单位财产安全和自身安全。

3、因本人实习需要，在校外住宿和实习所发生的人身财产等方面的安全事
故由本人负责
学生签字：年月日
家人意见
家长签字：年月日实习单位
意见
单位盖章（签字）：年月日班主任
意见
签字：年月日学校意见
盖章（签字）：年月日注：本表由学生处保存备用。