留守儿童摸底排查表格

留守儿童基本情况摸排汇总表
注：1.排查指标填报数据均为0—16岁留守儿童人数，不满十六周岁留守儿童。

各年龄段留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。

2.表间勾稽关系：1列=2列+3列=4列+7列+10列+13列＝16列+17列+18列+19列+20
列+21列+22列=23列+24列+25列;2列=5列+8列+11列+14列；3列＝6列+9列+12列+15列。

3.指标解释：留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法
与父母正常共同生活的不满十六周岁未成年人。

无监护能力是指留守在家的父亲或母亲因重病、重残等原因丧失监护能力，对农村留守儿童父母务工时限，可按连续外出务工3个月以上把握。

4.辍学：义务教育阶段辍学的留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的留守儿童。

填写人：填报时间:
说明：2.未入学、辍学在家的儿童，“就读学校”一栏填“未入学”、“辍学在家”；
3.留守儿童父母去世的，在父母情况“健康状况”一栏填“去世”，父母健在无监护能力的填“无监护能力”并写明原因，父母离异且一方不是留守儿童监护人的填“离异”，无特殊情况可不填写本栏；
4.“近一年内回家次数及天数”一栏请填写总次数与合计天数；
5.“贫困等级”一栏，以扶贫部门认定的贫困户标准为准；
6.“家庭主要收入来源”一栏填写具体金额。

7.“帮扶需求”包括贫困救助、医疗救助、权益维护、心理辅导、课后辅导、假期照料、创业帮扶7项，请在需要的“□”划√，可多选。

附件2：
农村留守儿童个人信息摸底表
市、 县（市、区）。

编号：□□□□□□□留守儿童及困境儿童调查表儿童基本情况儿童姓名性别□男□女民族联系电话身份证是否登记户口□是□否□其他现居住地镇（街道）村（社区）组（号）户籍地镇（街道）村（社区）组（号）困境类别□孤儿□自身困境儿童□家庭困境儿童□安全困境儿童□临时困境儿童身体情况□健康□残疾□患病残疾类别□智力□肢体□言语听力□精神□智力等级教育情况□特教学龄前（□未入园□幼儿园）□小学□初中□中职□高中□大学□其他（□辍学□无随班就读能力□待业□就业）是否寄宿学校□是□否就读学校（幼儿园）名称风险等级评估意见□监护风险□生理风险□行为风险风险等级评估意见：儿童家庭基本情况父亲姓名身份证联系电话母亲姓名身份证联系电话父亲当前情况□健康□自然死亡□宣告死亡□宣告失踪□失联□长期在外务工□服刑在押□强制戒毒□重病□二级以上残疾三四级精神智力残疾□离异，随父亲□不履行监护抚养责任□其他需要说明的情况：母亲当前情况□健康□自然死亡□宣告死亡□宣告失踪□失联□长期在外务工□服刑在押□强制戒毒□重病□二级以上残疾三四级精神智力残疾□离异，随父亲□不履行监护抚养责任□其他需要说明的情况：家庭情况简介□父母监护（不用填写实际监护情况内容）□委托他人监护（填写实际监护情况内容）受委托监护人姓名受委托监护人电话身份证与被监护人关系居住地地址实际监护类型□（外）祖父母监护□亲戚监护□朋友监护□无人监护初步评估□监护情况较好□监护情况一般□监护情况差家庭经济来源□工作收入或退休金□种养殖业□政府救助□亲朋接济□其他：救助帮扶情况□享受低保□孤儿保障金□医疗救助□住房救助□残疾人补贴□残疾人护理补贴□其他（可多选）其他保障群团组织及社会关爱□无□志愿者□部门单位□社会捐助□其他帮扶建议填表人及联系方式复核人及联系方式监护人及联系方式儿童主任及联系方式乡镇审核意见乡镇分管负责人（签章）年月日县级人民政府民政部门审定意见负责人（签章）年月日。

附件2：
农村留守儿童个人信息摸底表
填报日期
年龄计算时间截止为2016年7月31日；
2.未入学、辍学在家的儿童，“就读学校”一栏填“未入学”、“辍学在家”；
3.留守儿童父母去世的，在父母情况“健康状况”一栏填“去世”，父母健在无监护能力的填“无
监护能力”并写明原因，父母离异的在不是留守儿童监护人的一方填“离异”；
4.“近一年内回家次数及天数”一栏请填写总次数与合计天数；
5.“贫困等级”一栏，以扶贫部门认定的贫困户标准为准；
6.“家庭主要收入来源”一栏填写具体金额。

7.“帮扶需求”包括贫困救助、医疗救助、权益维护、心理辅导、课后辅导、假期照料、创业帮扶7
项，请在需要的“□”划√，可多选。

附件
1
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章） 填报日期：
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力,无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。

2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。

各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（ ）中划“√”。

3.患病：患有重特大疾病。

4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。

5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。

③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。

6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。

7.父母外出务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。

附件2：
农村留守儿童个人信息摸底表
唐山市、丰南县（市、区）村填报日期2016年5月9日
年龄计算时间截止为2016年7月31日；
2.未入学、辍学在家的儿童，“就读学校”一栏填“未入学”、“辍学在家”；
3.留守儿童父母去世的，在父母情况“健康状况”一栏填“去世”，父母健在无监护能力的填“无
监护能力”并写明原因，父母离异的在不是留守儿童监护人的一方填“离异”；
4.“近一年内回家次数及天数”一栏请填写总次数与合计天数；
5.“贫困等级”一栏，以扶贫部门认定的贫困户标准为准；
6.“家庭主要收入来源”一栏填写具体金额。

7.“帮扶需求”包括贫困救助、医疗救助、权益维护、心理辅导、课后辅导、假期照料、创业帮扶
7项，请在需要的“□”划√，可多选。

留守儿童清理摸底调查问卷（学生版）调查目的本问卷旨在了解留守儿童的家庭背景、学习情况以及心理健康状况，以便为他们提供更好的关爱与支持。

请根据实际情况选择最合适的选项进行回答，谢谢您的合作。

个人信息1.姓名：__________________2.性别：–[ ] 男–[ ] 女3.年龄：__________________4.学校：__________________5.年级：__________________6.父亲职业：__________________7.母亲职业：__________________家庭背景8.父亲是否在家：–[ ] 是–[ ] 否9.母亲是否在家：–[ ] 是–[ ] 否10.父母是否离异：–[ ] 是–[ ] 否11.是否有兄弟姐妹：–[ ] 是–[ ] 否–如果是，有多少兄弟姐妹：_________ 人12.父母工作单位是否稳定：–[ ] 是–[ ] 否13.家庭是否有经济来源：–[ ] 是–[ ] 否14.家中是否有老人照顾：–[ ] 是–[ ] 否15.家中是否有其他亲戚照顾：–[ ] 是–[ ] 否学习状况16.平时在家是否有人监督学习：–[ ] 是–[ ] 否17.平时是否参加课外辅导班：–[ ] 是–[ ] 否18.上学后是否有时间做作业：–[ ] 是–[ ] 否19.学习成绩是否稳定：–[ ] 是–[ ] 否20.是否有自己的学习计划：–[ ] 是–[ ] 否心理健康状况21.你是否经常感到孤独：–[ ] 是–[ ] 否22.你是否经常感到焦虑或紧张：–[ ] 是–[ ] 否23.你是否经常感到自卑：–[ ] 是–[ ] 否24.你是否经常感到压力很大：–[ ] 是–[ ] 否25.你是否能够与他人良好相处：–[ ] 是–[ ] 否26.你是否有信任他人的困难：–[ ] 是–[ ] 否27.你是否有固执的习惯：–[ ] 是–[ ] 否其他问题28.你目前对生活感到满意吗：–[ ] 是–[ ] 否29.如果有需要改进的方面，请给出你的建议：__________________总结非常感谢你抽出宝贵的时间完成此问卷调查。