2016成人危重症患者营养支持指南

重症病人的营养治理一、概述危重病人在病因治疗的同时应特别强调生命体征的稳定。

为此必须施行全身治理，包括循环、呼吸、水电解质及营养治理。

后者的目的是保障危重病人的摄进总热量，并保障营养的质和量。

营养治理是通过营养支持，保障病人细胞和器官功能，使其免疫力增加，创伤愈合，并发症〔多器官功能障碍综合征〕和死亡率下落，并减少住院天数和落低费用。

〔一〕正常人体能量的保有量以70kg体重为例，人体总能量的保有量为732200kI〔175000kcal〕，其中脂肪623416kJ 〔149000kcal〕、蛋白100416kJ〔24000kcal〕、糖类4184kJ〔1000kcal〕。

〔二〕尽食状态下的人体代谢变化脑的要紧能量为葡萄糖，局限为酮体〔ketonbody〕。

由于饥饿，体内贮存的糖原〔gluco-gens，动物淀粉〕不能满足需要，其需求由氨基酸进行糖原异生，蛋白分解，要紧是由肌肉组织分解。

每日需75g蛋白，即200～300g肌肉的分解。

尽食早期机体能量消耗下落约7531kJ/d〔1800kca1/d〕，其中蛋白、糖原提供2385kJ〔570kca1〕，其他由脂肪提供。

接着尽食，能量消耗再下落约6276kJ/d〔1500kcal/d〕，脂肪鼓舞增加，而蛋白作为能源消耗减少到20g/d，脑组织利用酮体作为能量增加到50％以上。

一般营养状态不行，本原能量可下落40％，要是用5％糖液补充，能够抵消减少量的10％～30％。

〔三〕各种应激状态下的能量代谢特点1、能量消耗明显增加，与饥饿状态不同，其表现为高代谢〔hypermetabolic〕和高分解代谢〔hypercatabolic〕。

即鼓舞脂肪和蛋白分解，分解代谢激素〔catabolichormone〕分泌亢进，其中包括儿茶酚胺、可的松和胰高血糖素等。

例如，一般外伤比宁静时能量消耗增加10％，择期手术增加10％～20％，重症外伤增加20％～50％，败血症增加20％～60％，重症烧伤增加100％。

2016成人危重症患者营养支持指南在医疗领域，对于成人危重症患者的治疗和护理是一项极其复杂且关键的任务。

其中，营养支持作为整体治疗的重要组成部分，对于患者的康复和预后起着至关重要的作用。

2016 年发布的成人危重症患者营养支持指南，为临床医护人员提供了宝贵的指导和依据。

首先，我们需要明确什么是危重症患者。

危重症患者通常是指那些病情严重、生理功能紊乱、生命受到威胁的成年人。

这些患者可能因为严重的创伤、感染、心脑血管疾病、器官衰竭等原因而入住重症监护病房（ICU）。

在这种情况下，患者的身体处于高度应激状态，代谢率显著增加，能量和营养物质的需求也发生了巨大的变化。

对于危重症患者的营养评估是营养支持的第一步。

这包括对患者的体重、身高、身体组成、疾病严重程度、既往营养状况等进行全面的评估。

常用的评估方法有主观全面评定法（SGA）、营养风险筛查2002（NRS 2002）等。

通过这些评估，可以了解患者的营养需求和可能存在的营养风险，为制定合理的营养支持方案提供基础。

在能量供给方面，指南提出了明确的建议。

一般来说，对于大多数危重症患者，建议给予 25 30 kcal/kg/d 的能量供应。

然而，需要注意的是，对于存在严重颅脑损伤、烧伤等特殊情况的患者，能量需求可能会更高。

同时，也要考虑到患者的个体差异和病情变化，及时调整能量供给量。

蛋白质的供给对于危重症患者的康复同样至关重要。

指南建议给予12 20 g/kg/d 的蛋白质，以满足患者的代谢需求和促进组织修复。

优质蛋白质，如乳清蛋白、大豆蛋白等，应作为首选。

此外，还需要注意氨基酸的平衡，尤其是必需氨基酸的供给。

在营养支持的途径选择上，主要包括肠内营养（EN）和肠外营养（PN）两种方式。

肠内营养是首选的营养支持方式，因为它更符合生理状态，有助于维持肠道黏膜的完整性和肠道菌群的平衡，从而减少感染等并发症的发生。

当患者存在胃肠道功能障碍、无法耐受肠内营养或肠内营养无法满足营养需求时，则需要考虑肠外营养。

2016成人危重症患者营养支持指南【导语】成人危重症患者是指病情严重、病情危急的患者，常常需要重症监护治疗。

这类患者存在着高度的代谢需求和全身炎症反应，同时又存在合并器官功能损害或衰竭的情况。

因此，对于这类患者的营养支持是非常重要的。

在本文中，笔者将就成人危重症患者的营养支持进行一些详细的介绍，以期对相关人士可以有一定的指导和帮助。

【正文】一、危重症患者的能量需求危重症患者的能量需求是根据其病情严重程度以及治疗方式而定。

根据病情的严重程度，可将危重症分为轻度危重症、中度危重症和重度危重症。

而根据治疗方式的不同，可将危重症患者分为机械通气和非机械通气患者。

1、轻度危重症对于轻度危重症患者，其能量需求一般为25-30千卡/公斤/天。

2、中度危重症对于中度危重症患者，其能量需求一般为30-35千卡/公斤/天。

3、重度危重症对于重度危重症患者，其能量需求一般为35-40千卡/公斤/天。

在危重症患者中，机械通气患者和非机械通气患者的能量需求也是不同的。

1、机械通气患者对于机械通气患者，其能量需求一般为25-30千卡/公斤/天。

其中，由于机械通气会消耗额外的能量，因此需要增加10%的能量供给，以减少机械通气对机体的不良影响。

2、非机械通气患者对于非机械通气患者，其能量需求一般为30-35千卡/公斤/天。

此时，由于机体处于炎症反应状态下，因此需要一定的能量供给。

二、危重症患者的蛋白质需求危重症患者的蛋白质需求是非常重要的。

蛋白质的摄入量不足，可能导致体内蛋白质分解加快，导致机体消耗脂肪和肝糖原来产生能量，从而导致蛋白质分解代谢产生过度的废物，使糖异生及酮体生成加剧，从而加重患者肝脏、肾脏及胰腺的负担。

对于危重症患者的蛋白质需求，可根据体重来计算。

对于机械通气和非机械通气危重症患者，其蛋白质需求分别为：1.2-1.5克/公斤/天和1.5-2.0克/公斤/天。

三、危重症患者的营养管路针对危重症患者的营养支持，目前最为常见的是通过胃肠道给予营养支持。

SCCMASPEN成年危重病患者营养支持治疗实施与评估指南(36)Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.)成年危重病患者营养支持治疗的实施与评估指南：美国危重病医学会(SCCM)与美国肠外肠内营养学会(ASPEN)Taylor BE, McClave SA, Martindale RG, et al. Crit Care Med 2016; 44: 390-438翻译：清华大学长庚医院周华许媛F. ADJUNCTIVE THERAPY 辅助治疗Question: Should a fiber additive be used routinely in all hemodynamically stable ICU patients on standard enteral formulas? Should a soluble fiber supplement be provided as adjunctive therapy in the critically ill patient who develops diarrhea and is receiving a standardnon-fiber-containing enteral formula?问题：是否血流动力学稳定的ICU患者均需在标准肠内营养配方基础上添加纤维素？合并腹泻的重症患者，是否应在标准配方基础上添加纤维素作为辅助治疗？F1. Based on expert consensus, we suggest that a fermentable soluble fiber (e.g.,fructo-oligossaccharides [FOSs], inulin) additive be consideredfor routine use in all hemodynamically stable medical and surgical ICU patients placed on a standard enteral formulation. We suggest that 10–20 grams of a fermentable soluble fiber supplement be given in divided doses over 24 hours as adjunctive therapy if there is evidence of diarrhea.根据专家共识，建议血流动力学稳定的内科与外科ICU患者，可考虑添加发酵性可溶性纤维（如低聚果糖[FOSs], 菊粉）。

推荐意见开始肠道喂养1传统的营养评估手段不适用于危重病（白蛋白，前白蛋白和人体测量学）开始喂养前，应对以下项目评估：体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度、合并症以及胃肠道功能（E级）2对于无法维持自主进食的危重病患者，应通过EN方式进行营养支持治疗（C 级）3对于需要营养支持治疗的危重患者，应当优先选择EN 而非PN（B 级）4应当在入院后最初24 - 48小时内早期开始肠内营养（C 级）应当在48 - 72小时内达到喂养目标（E 级）5血流动力学不稳定时（患者需要积极的血流动力学支持治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注），应暂停EN 直至复苏完全和（或）病情稳定（E 级）6对于ICU患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养（B 级）7ICU中可进行经胃或经小肠喂养如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置在小肠的营养管对危重病患者进行喂养（C 级）如果反复因胃残余量过多终止肠道喂养，则可以转换为经小肠喂养（胃残余量过多的定义各个医院间存在差别）（E 级）（见第4部分EN 耐受性和充分性的监测中的相关内容，包括胃残余量，鉴别高危患者及减少误吸风险等）如何进行EN1如果在入住ICU的最初7天内不能进行早期EN，无需进行营养支持治疗（标准治疗）（C 级）对于既往健康且无营养不良表现的危重病患者，应当在住院7天后（仍无法进行EN）再开始进行PN （E 级）2如果入院时存在营养不良且无法进行EN，则可以在入院且复苏充分后尽快开始PN（C 级）3如果患者计划接受上胃肠道大手术而无法使用EN，则可在极特殊的情况下进行PN：»如果患者存在营养不良，应在术前5-7天开始PN，并持续到术后（B 级）»术后即刻不应开始PN，而应推迟5-7天（如果仍无法进行EN）（B 级）»疗程≤5-7天的PN 不能改善预后，而且可能增加风险。

2016成人危重患者营养支持疗法提供和评定指南2016+SCCM／ASPEN指南成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南2016年1月15日，美国肠外肠内营养学会（ASPEN ）和重症医学会（SCCM）联合发表了2016年版《成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南》，分别刊登于2016年2月第2期的《肠外肠内营养杂志》（JPEN）和《重症医学》（CCM）。

该指南面向医师、护士、营养师和药师，针对重症成人（18岁以上）患者，提供了最佳营养疗法的最新建议，协助医疗团队提供适当的营养疗法，可以减少并发症、缩短住院时间、降低疾病严重程度、改善患者结局。

该指南基于对文献、国际于国家指南、专家意见、临床实用性的分析，参考文献由2009年的307篇更新到2016年的480篇，JPEN版正文页数由2009年的40页增加到2016年的53页，附录更多达140页。

2016年版指南的主要推荐意见包括：A 营养评估A1--根据专家共识，我们建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002，NUTRIC评分）。

营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。

A2--根据专家共识，我们建议营养评估包括对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。

我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验证。

A3a-我们建议在可能的情况下，以及没有其他变量影响的情况下，尽量使用间接测热法估计热量的需求。

A3b-根据专家共识，如果无法测定间接热需，我们建议使用发表的预测公式或者简单的基于体重的公式（25-30kcal/kg/天）来估计热量需求。

A4--根据专家共识，我们建议对蛋白的摄入量进行连续评估。

B 启动肠内营养B1--我们推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24-48h内启动肠内营养。

B2--对于需要营养支持治疗的危重症患者，相对肠外营养我们建议使用肠内营养。