结核病管各类表格 大全

肺结核病人督导管理访视记录
患者基本情况 姓名: 诊断情况 治疗管理情况 方案及日期 停止治疗 诊断结果 ： 实际管理方式：全程督导□ ，强化督导□ 全程督导□ 自服药□ 始治方案： 停止治疗日期： 始治日期： 性别:男□ 女□ 年龄: 岁 电话: 登记号: 初（复）治：初治 □ 复治□ 地址: 痰菌结果： 职业:
督导日 期
服 药 时 间
（月 ）
有 无 末 加 已报 无 过 是否 好 好 肝 梢 重 未 敏 转 转 是 否 损 神 报 乡 县 反 害 经 应 医 医 炎
听 力 损 害
督导访视记录（续）
规律服药 中断治 督导日 期 服 药 时 间
（月 ）
症状改善 有 已报
不良反应 种类 痛 胃 过 风 听 肠 敏 样 力 道 反 关 损 反 应 节 害 应 炎 其他记录 （包括痰菌、肝功能等检查，不规律服药、中断治疗的原因及不良 其 的说明等） 它 反应处理
督导人员:村医督导 □ ，家庭成员督导 □ 志愿者 督导□ 其它□ 更改方案： 更改日期：
停止治疗原因：治愈□ 完成治疗□ 死亡□ 失败□ 丢失 □ 不良反应□ 诊断变更□ 拒治□转入耐多药治疗 □
督导访视记录
规律服药 中断治 疗 症状改善 有 不良反应 种类 胃 肠 道 反 应 痛 风 样 关 节 炎 其他记录 （包括痰菌、肝功能等检查，不规律服药、中断治疗的原因及不良 的说明等） 其 它 反应处理
末 有 无 肝 梢 加 未 是否 好 好 无 是 否 损 神 重 乡 县 报 转 转 害 经 医 医 炎