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居民健康档案填写规1范制作人：姜骞2编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□编号=国家统一的行政区划编码（6位）+乡镇或街道（3位）+村必填3或居委会（位）+居民健康档案流水号（5位）封面不能涂改，如果有涂改，需立即更换居民健康档案姓名：必填现住址：必填户籍地址：必填注意：不能写村医电话“联系人”的填写顺序应是：家属→邻居→村干部联系电话：必填乡镇（街道）名称：水浸坪乡村（居）委会名称：必填建档单位：必填建档人：必填（不能写村卫生室）责任医生必建档日期必建档日期：建档日期不能写本年份的日期，而是写居民首次建档的日3附件3个人基本信息表编号□□□-□□□□□姓名：必填性别1男2女9未说明的性别0未知的性别□出生日期□□□□□□□□未成年填未成年或无工作，不要写学身份证号工作单位必填生农民写务农本人无电话可以填亲友联系人姓名联系人电话必填本人电话可以不填的01汉族99少数民族□□族2非户籍常住类型必填1户籍民（必填：如果是少数民族，必须注明是什么民族）1 A型2 B型3 O型4 AB型5不详/ RH：1阴性2阳性3不详□/□型血（注意：血型必填，不知道可以填不详）1研究生2 大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中文化程度8小学9文盲或半文盲10不详必填□0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及职业□有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业无职业，但要在后面注明在校学生）（学生填83丧偶4离婚5未说明的婚姻状况1未婚 2 已婚婚姻状况□必填1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗医疗费用贫困救助4 5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□□/□/ 支付方式（必填）其他1无2青霉素3磺胺4链霉素 5 药物过敏史□/□/□/□必填毒物 3 4射线1无2化学品□/□史暴露□/必填1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中（6. 恶性肿瘤后面要标明肿瘤的名称和部位严重精神障结核1肝1其他法定传染1职业1其疾确诊时/确诊时/确诊时/确诊时确诊时/确诊时（既往史要时常更新，按道理此表只要填一次，因工作方便领导要求每年写一次时时/有：名（必填时时有：名/（必填时有：原时/ （必填兄弟姐子4生活环境可以不填5健康体检表必填□□□□□姓- 名：编号□□□1多1尿分mmHg mmHgkg2Kg/6□□□□78中医体质辨识老年人无既往无病史选择平和质高血压一般为阴虚质糖尿病一般为阳虚质高血压、糖尿病都有的先患那个就选哪个，只选一项。
居民健康档案（信息采集用表）居民编码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（19位）一、一般信息1.1姓名1.2性别①男②女□1.3出生日期□□□□年□□月□□日1.4证件号码（身份证、）□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.5家庭地址1.6联系电话（固定电话、手机）二、慢病病史及慢病知晓治疗情况2.1在本次测量血压前,您是否了解自己的血压情况?□①患有高血压②血压正常③测过但不清楚④从未测过2.1.1您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗?收缩压□□□mmHg 舒张压□□□mmHg2.2.2您近2周内是否服用降压药？①是②否□2.2在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？□①患有糖尿病②患空腹血糖受损或糖耐量受损③血糖正常④测过但不清楚⑤从未测过2.2.1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物？①是②否□2.3在本次测量血脂前，您是否了解自己的血脂情况？□①血脂异常②血脂正常③测过但不清楚④从未测过2.4您知道自己目前的体重吗？①知道②不知道□2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病?2.5.1冠心病①是②否□2.5.2脑卒中①是②否□2.5.3慢性阻塞性肺部疾病①是②否□2.5.4癌症①是②否□三、吸烟3.1到目前为止,合计起来您是否吸足100支烟或3两烟叶?□①是②否3.2过去30天,您是否吸过1支以上卷烟?（可以代换为烟叶）□①是②否3.3过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？□①没有②1—２天③3—4天④5—6天⑤7天3.4过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？□①没有②0—15分钟③16—30分钟④31—60分钟⑤61分钟—2小时⑥2小时以上四、体格检查4.1身高：□□□.□厘米4.2体重：□□□.□公斤4.2.1如果是育龄女性，是否处于孕期①是②否□4.3腰围：□□□厘米4.4血压（两次均值）收缩压□□□mmHg舒张压□□□mmHg五、实验室检查5.1空腹血糖（FBG）：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl5.2血总胆固醇（TC）：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl5.3血甘油三脂（TC）：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl信息收集人签名：收集日期：□□□□年□□月□□日表2,慢病高危人群和患者管理信息表表2.1,膳食信息采集用表一、就餐习惯1.您家通常在一起就餐的人数□1.1其中6岁及以下的人数□2.你早餐通常在哪里吃?①家里②食堂③餐馆④不吃□3.你午餐通常在哪里吃?①家里②食堂③餐馆④不吃□4.你晚餐通常在哪里吃?①家里②食堂③餐馆④不吃□二、各类食物摄入情况5.您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）?□□.□两6.您平均每天吃多少新鲜蔬菜?□□.□两7.您平均每天吃多少水果?□□.□两8.您平均每天饮水量是多少?（1杯＝250ml）□□杯9.您通常食用猪牛羊及禽肉的次数?□①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃9.1您平均每天吃多少猪牛羊肉及禽肉？□□.□两10.您通常食用水产品的次数？□①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃10.1您平均每次吃多少水产品？□□.□两①每天2次及以上②每天1次③每周3—5次④每周1—2次□⑤每月1—3次⑥基本不吃或不吃11.1您平均每次吃多少蛋类？□□.□个12.您通常食用奶及奶制品的次数？□①每天1次及以上②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥基本不吃或不吃12.1您平均每次吃多少奶及奶制品？（折合成鲜奶）□□□□.□克13.您通常食用干豆类的次数？□①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃13.1您平均每次吃多少干豆类？□□.□两14.您通常食用豆制品的次数?□①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃14.1您平均每次吃多少豆制品？□□.□两三、调味品以下信息以家庭为单位回答（15—20）15.您家通常每个月吃多少斤植物油？□□.□斤/月16.您家通常每个月吃多少斤动物油？□□.□斤/月17.您家通常每个月吃多少两盐？□□.□两/月18.您家通常每个月吃多少斤酱油？□□.□斤/月19.您家通常每个月吃多少斤酱？□□.□斤/月20.您家通常每个月吃多少两咸菜？□□.□两/月表2.2,身体活动信息采集用表请你以周为单位，回忆平均每天的身体活动情况（没有填“0”）：1.您的工作主要属于以下何种活动□①以坐位的读写为主，上下肢活动很少，如文秘、管理、操作电脑等②以需要上肢或下肢参与，但用力不多的活动为主，如缝纫、售货等③含有较多中等强度体力活动内容，如搬举轻物、快步走路、装修工、瓦工、保洁等④含有较多重体力活动内容，如搬运重物、人力挖掘和装卸等2.通常情况下，您使用以下交通工具上下班、上下学、购物等的时间（只计算每次持续10分钟以上的活动）2.1自行车□天/周；平均每天□□小时□□分钟2.2步行□天/周；平均每天□□小时□□分钟2.3乘车或开车□天/周；平均每天□□小时□□分钟3.以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）3.1大强度体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球等□天/周；平均每天□□小时□□分钟3.2中等强度体育锻炼，如快走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、扇子舞、交谊舞、秧歌等□天/周；平均每天□□小时□□分钟3.3快速步行锻炼□天/周；平均每天□□小时□□分钟4.以一周计算，您在家进行家务劳动的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）4.1重度家务劳动，如搬运重物、挑水、劈柴、自制蜂窝煤等□天/周；平均每天□□小时□□分钟4.2中度家务劳动，如擦窗户、手洗衣服、拖地板、看护孩子（背抱、游戏走动）□天/周；平均每天□□小时□□分钟5.闲暇时，您每天坐着、靠着或躺着（如看电视、电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等，请减去睡眠时间）的累计时间是□□小时□□分钟6.您每天白天和晚上合计睡眠的时间是□□小时□□分钟表2.3,尼古丁成瘾评估信息采集用表1.您通常每天吸多少支卷烟？□□支/天（烟叶可以代换为卷烟）2.您早晨醒来后多长时间吸第一支烟？□□□分钟3.你认为哪支烟你最为愿意放弃？□①其他时间②早上第一支烟4.你早上醒来后第一个小时是否比其他吸烟时间多？□①是②否5.你卧病在床是仍旧吸烟吗？□①是②否6.你是否在许多不准吸烟的场所很难控制吸烟的需求？□①是②否表2.4,饮酒信息采集用表请你回忆在过去一年里的饮酒情况，填写下表。
健康档案填写指导所有表格无空项一、老、高、糖人群每年1份查体表，无6+1项的需填写一般体格检查，各项记录与上年有正确的逻辑关系。
高、糖患者建立体检表当日必须跟进一次随访。
二、个人信息表：高、2型糖糖尿病、冠、脑卒中等疾病有确诊时间。
三、体检表：1.老、高、糖人群每年1份查体表，无6+1项的填写一般体格检查，各项记录与上年有正确的逻辑关系。
2.填写双测血压，一般右侧比左侧高。
.以数值高侧记录随访数值。
3.体检表信息与随访表信息必须一致（如用药、身高、体重、血压、脉率=心律、吸烟饮酒情况、运动情况等）。
4.一般状况：填写前2项。
5.足背动脉：触及双侧对称。
6.6+1项的必须填全。
特别是正常心电图。
7.现存主要健康问题：高血压、冠心病计入心脏疾病，2型糖尿病计入其它系统疾病。
脑卒中计入脑血管疾病。
8.主要用药情况：体检表与随访表用药一致，各项记录使用汉字，不使用bid等。
药名写全称。
不能写简称。
9、健康评价：超重：体质指数≥24＜28，肥胖：体质指数≥28视力下降：视力有一侧＜5.0血糖升高：≥7.0mmol/l注：血糖≥16.7mmol/l立即转诊，并有接诊记录+转诊单，2周内进行随访并记录。
血压升高：≥140/90注：血压达到180/110任何一值立即转诊。
并有接诊记录+转诊单，2周内进行随访并记录。
血压正常高值：血压大于120/80任何一值空腹血糖受损：血糖5.1--6.9mmol/l6加1项有异常真实记录即可10.健康指导：高、糖、冠、脑卒中选择纳入慢病。
无疾病的选择定期随访。
非高、糖患者出现异常的建议复查。
11.危险因素控制：高血压：低盐膳食饮食指导。
运动时间每周＜150分钟的增加运动。
2型糖尿病：饮食控制。
超重、肥胖：减体重xxkg.四、老年人中医体质辨识、老年人自我能力评估表每年1次，时间对应查体表，下次随访时间为1年后。
五、随访表：如血压第一次142/92，2周内随访血压143/95，则进行转诊，有转诊单，2周内再随访并记录，如仍高于正常，则每季度随访一次即可。
广州市基层卫生信息化建设项目公共卫生信息系统操作手册——健康档案、高血压、糖尿病分册杭州创业软件股份有限公司目录1．系统流程图 (3)2．系统登录 (3)3．健康档案 (4)3.1进入个人健康档案模块 (4)3.2新建居民个人基本信息 (5)3.3填写个人既往史 (6)3.4填写个人基础档案 (9)3.5填写健康体检表 (9)3.6老年人随访 (13)4．高血压管理 (18)4.1进入高血压管理模块 (18)4.2新建高血压专档 (19)5．糖尿病管理 (22)5.1进入糖尿病专档建立流程 (22)5.2新建糖尿病专档 (23)1．系统流程图图1-12．系统登录图2-11)系统登录需要用户名、密码，还需要选择用户角色，一个用户对应一个用户名和一个密码，但有多个角色可选择，角色不同相应的用户权限不同。
2)用户名一般是6位数字，密码自定，第一次使用的密码是“123”，建立居民个人健康档案一般用“责任医生”的权限登录。
3)在“用户名”处输入用户名按回车键，“密码”处输入密码铵回车键，在“角色”处选择用户角色，用鼠标点击确定进入系统3．健康档案3.1进入个人健康档案模块1)在进入系统界面后，用鼠标点击图3-1中红色框中的十字按钮“”图3-12)点击功能区“健康档案”展开后用鼠标点击图3-2中红色框“个人健康档案管理”图3-23)图3-3为“个人分健康档案管理”界面图3-33.2新建居民个人基本信息1)点击图3-4中红色框中的“新建”对居民个人基础档案进行新建图3-42)图3-5为新建居民个人基础档案中的“个人基本信息”界面，红色的输入框为必填内容，身份证号码为公安局定发的号码，性别和出生日期会跟据身份证号码自动生成图3-53)图3-6中有“”为下拉选择框，像这种输入框都可以通过数字键加回车键来完成，如下图红色框，输入数字按回车图3-63.3填写个人既往史1)保存完个人基本信息后系统会自动进入“个人既往史”界面，填写个人既往史首先点击图3-7中红色框“新建”按钮图3-72)如图3-8左边的树状框为既往史内容，右上边的为既往史填写内容，右下边的为填写好侍保存的内容图3-83)如图3-9先用鼠标点选左边的“既往史”内容，右上边的填写框会有相应的改变，完成相应的内容图3-94)点击图3-10中“增加”按钮，增加既往史内容到右下边的侍保存框中图3-105)其它的既往史内容的增加操作同上，如果居民没有既往病史，可以点击图3-11的“无病史全选”，增加全部的既往史均为“无病史”图3-116)内容可以删除，如图3-12先在右下边的侍保存框中选中侍删除项，鼠标点击“删除“按钮图3-127)填写完成后点击“保存”，如图3-13图3-138)如果有保存多余的内容，也可以在这个界面上删除，如图3-14图3-143.4填写个人基础档案1)建完成个人既往史后填写个人基础档案，用鼠标点选图3-15中红色的框“个人基础档案”，切换到基础档案模块，用鼠标点选网格地址，选择居民所在户籍地，保存，档案编号会自动生成图3-153.5填写健康体检表1)完成个人基础档案后，选择“健康体检”标签，切换到健康体检模块对居民进行健康体检内容的录入，如图3-16图3-162)如果居民做过多次健康体检，列表中会有多条记录，新建居民健康体检点击“新建”，如图3-17图3-173)点击‘新建’按钮，弹出图3-18（首次打开该界面较慢，请稍等）图3-184)‘键盘输入方法’，如体检时间输入的方法：“如果输入的数字是在10以下的要带有0开头”如“01/02/03.....09”，如果是在10至31之间就直接输入任意一个数字如：12，然后按回车键‘Enter键’就会输出具体的时间；多选下拉框的输入方法，如“症状”，选择多项的写法如“2,3,4”然后按回车键‘Enter键’就会输出“头痛，头晕，心悸”出来；单选下拉框的输入方法，如“老人年认知”，选择单项的写法如“1”或“2”，然后按回车键‘Enter键’就会输出“粗筛阴性”或“粗筛阳性”，其他下拉框选项也是如此，输入信息完后，点击【保存】按钮，可以将当前信息保存；点击【预览】按钮可以输出“健康体检表”如图3-19所示：图3-195)如图3-20‘红色’区域，是健康体检保存后的数据，可以将该体检记录进行【查看】，【删除】和【打印】，也可以通过查询类型、查询条件进行查询符合条件的数据：图3-206)点击【打印】按钮，弹出图3-21窗口，可以选择任意一种类型进行打印体检表图3-213.6老年人随访图3-221）点击图3-22的‘红色’区域‘老年人随访’，显示如图3-23，进入‘随访信息’页面图3-232）图3-23‘红色’标识的信息为必填项；‘键盘输入方法’，如随访日期输入的方法：“如果输入的数字是在10以下的要带有0开头”如“01/02/03.....09”，如果是在10至31之间就直接输入任意一个数字如：15，然后按回车键‘Enter键’就会输出具体的时间；多选下拉框的输入方法，如“饮食习惯，选择多项的写法如“1,2,3”然后按回车键‘Enter键’就会输出“荤素均衡, 荤食为主, 素食为主”出来；单选下拉框的输入方法，如“转归”，选择单项的写法如“1”或“2”或“3”，然后按回车键‘Enter键’就会输出“继续随访”或“暂时失访”或“终止管理”，其他下拉框选项也是如此，输入信息完后，点击【保存】按钮，可以将当前信息保存；处理日期就是选择的“随访日期”时间。
慢性病健康档案模板
个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
基本病史
- 慢性病诊断：
- 病程：
- 就诊医院/科室：
- 就诊日期：
- 主要症状：
用药情况
- 药物名称：
- 用量：
- 用药频次：
- 用药时间段：
- 目前用药效果：
检查/化验结果
- 检查项目：
- 检查日期：
- 结果说明：
- 医生建议/评价：
生活方式
- 饮食惯：
- 运动情况：
- 吸烟情况：
- 饮酒情况：
- 其他不良惯：
血压监测（适用于高血压患者）- 测量日期：
- 早晨血压（收缩压/舒张压）：
- 中午血压（收缩压/舒张压）：
- 晚上血压（收缩压/舒张压）：
血糖监测（适用于糖尿病患者）- 测量日期：
- 空腹血糖：
- 餐后2小时血糖：
- 血糖目标范围：
治疗计划
- 医生治疗建议：
- 接下来的就诊计划：
- 自我管理计划：
- 营养建议：
- 运动建议：
急救联系人/电话
- 联系人姓名：
- 电话号码：
以上是慢性病健康档案的模板，您可以根据个人情况填写相关内容，以便更好地管理和跟踪您的健康情况。
请确保信息的准确性和完整性，并随时与医生进行沟通。
2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务内容（一）２型糖尿病筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。
1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
5.了解患者服药情况。
6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
档案表填写要求2015年11月20日，国家卫计委组织全国27名专家讨论健康档案的规范填写，最后统一了意见。
明确指出不管专家怎么说，要以2011年版规范为标准，并对有争议的项目进行了统一。
1、个人基本信息表既往史：（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据。
生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。
2、健康体检表生活方式：生活方式异常的与危险因素控制呈现关联。
体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。
辅助检查：一定要有报告单，村医检查血糖可手写。
该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。
老年人，高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行。
老年人B超检查：肝、胆、胰、脾4个脏器。
现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。
可以多选。
（本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写，高血压、糖尿病病人一定要写）。
住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。
应逐项填写。
日期填写年月，年份必须写4位。
如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
医疗机构名称应写全称。
主要用药情况：（老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏）：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。
用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。
服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
