病历修改：怎样做到合理合法

2024最新病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我国实际情况，特制定本规定。

本规定自2024年1月1日起实施，适用于全国各级各类医疗机构。

二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

2.医疗机构应当为患者建立纸质病历和电子病历，两者具有同等法律效力。

纸质病历应当按照规定格式打印，由医疗机构负责保存。

3.医疗机构应当设立专门部门或岗位负责病历的保存管理，确保病历的安全、保密和便于查阅。

4.医疗机构应当制定病历保存期限，并根据以下要求进行保存：（1）住院病历：自患者出院之日起至少保存30年；（2）门诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存15年；（3）急诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存2年；（4）死亡病历：自患者死亡之日起至少保存30年。

5.医疗机构应当采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、泄露等情况发生。

6.医疗机构应当在病历保存期限届满前，对患者病历进行评估，确需继续保存的，可延长保存期限。

7.医疗机构应当定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理制度的落实。

8.医疗机构撤销、合并、分立时，应当依法处理病历资料，确保病历的保存和查阅不受影响。

9.医疗机构应当为患者提供病历查阅、复制等服务，保障患者权益。

本规定旨在规范医疗机构病历管理，提高医疗服务质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。

医疗机构及其工作人员应严格遵守本规定，切实履行职责，确保病历管理工作的顺利进行。

三、病历书写1.病历书写原则（1）客观、真实、准确、完整、及时；（2）使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的词汇；（3）病历书写应当反映患者的病情、诊疗过程及结果；（4）病历书写应当遵循医学伦理，尊重患者隐私。

2.病历书写要求（1）病历应当按照规定的格式和内容进行书写，包括门（急）诊病历和住院病历；（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整；（3）病历书写不得随意涂改、撕毁，确需修改时，应当在原文上划线标注，并在旁边注明修改日期及签名；（4）病历书写中涉及到的诊断、治疗等关键环节，应当有相关医务人员签名确认。

病历管理制度方案一、引言病历是医疗机构的重要信息资源，是医疗质量和医疗安全的基础保障之一。

病历管理制度是医疗机构的基本管理规范，对于规范病历的书写、存档、使用、提供和管理具有重要意义。

为了加强病历管理工作，提高医疗质量和安全水平，制定本病历管理制度方案。

二、适用范围本病历管理制度适用于所有医疗机构的病历管理工作。

三、病历的定义病历是医务人员根据医疗活动的需要，记录患者的基本情况、病史、体征、检查结果、诊断、治疗、护理、预防保健等内容的基本医疗文书。

四、病历管理的原则1. 法律原则：病历管理应遵守国家有关法律法规、规章制度的规定，保障患者的合法权益。

2. 完整原则：病历应记录完整、准确、清晰，不能有新增、删改、涂改等行为。

3. 保密原则：医务人员应妥善保管患者病历信息，不得随意泄露患者个人隐私信息。

4. 规范原则：医务人员应按照国家和医疗机构的规定书写和管理病历，确保病历的规范和一致。

5. 审核原则：医疗机构应设立病历审核制度，确保病历内容的准确性和合理性。

6. 使用原则：病历应根据医疗服务的需要进行合理使用，诊断治疗、科研教学、医保结算等都要依据病历内容。

五、病历管理的内容1. 病历书写：医务人员应按照规定的格式和标准书写病历，确保病历内容的完整和准确。

2. 病历存档：医疗机构应建立完善的病历档案管理制度，将病历按照规定进行分类存档，确保病历的安全和有效管理。

3. 病历使用：医疗机构应建立病历使用和查询制度，规范医务人员对病历的使用和查询，保证病历的合法使用和隐私保护。

4. 病历提供：医疗机构应建立病历提供制度，确保患者及有关部门合法依法取得病历信息。

5. 病历管理质量评价：医疗机构应定期对病历管理工作进行评估和检查，发现问题及时整改。

六、病历管理的流程1. 病历书写流程：患者就诊后，医务人员根据患者的病情和诊疗情况，按照规定的格式和要求进行病历书写。

2. 病历审核流程：病历书写完成后，需要进行专业人员的审核，确保病历内容的准确性和合理性。

病历质量整改措施引言概述：病历是医疗工作中非常重要的文件，对于患者的治疗和医院的管理都具有重要意义。

然而，有时候病历质量可能存在一些问题，需要及时进行整改。

本文将介绍一些病历质量整改的措施，帮助医院提升病历质量，提高医疗服务水平。

一、规范病历书写1.1 确保书写清晰：医生在填写病历时应该保证字迹清晰，避免模糊不清的情况发生，确保信息准确无误。

1.2 使用规范术语：医生在书写病历时应该使用规范的医学术语，避免使用口语化的表达方式，保证病历的专业性和准确性。

1.3 避免涂改：医生在书写病历时一定要避免频繁的涂改，如有错误应该使用正确的方式进行修改，确保病历的完整性和可读性。

二、加强病历审核2.1 定期进行审核：医院应该建立定期的病历审核机制，对医生填写的病历进行审核，及时发现问题并进行整改。

2.2 强化审核标准：审核人员应该严格按照医院的审核标准进行审核，确保审核的准确性和严谨性，提高病历质量。

2.3 建立审核记录：对于审核过程应该建立详细的记录，包括审核人员、审核时间、审核结果等信息，以备查证和整改。

三、培训医务人员3.1 提供专业培训：医院应该定期组织病历书写和审核的培训，提高医务人员的专业水平和规范意识。

3.2 强化质量意识：培训内容应该强调病历质量的重要性，引导医务人员树立正确的质量观念，提高对病历的重视程度。

3.3 持续跟进培训效果：医院应该对培训效果进行跟进和评估，及时发现问题并进行调整，确保培训的有效性和持续性。

四、建立质量管理机制4.1 设立质量管理岗位：医院应该设立专门的质量管理岗位，负责病历质量的监督和管理工作，确保整改措施的有效实施。

4.2 制定质量管理规范：质量管理岗位应该制定相关的质量管理规范和流程，明确各项工作的责任和要求，提高整改工作的规范性和系统性。

4.3 建立质量管理档案：对于整改措施应该建立详细的质量管理档案，包括整改计划、执行情况、效果评估等信息，以便日后查证和总结经验。

关于归档病历修改的相关规定
病历资料是国家卫计委等行政部门明确的法律文书，是医保支付、保险理赔、重病鉴定等程序的法定依据，为保证病历的严谨性，避免法律风险，现对归档病历修改规定如下：
1.归档病历是法律文书，原则上不允许修改；
2.如出现病人基本信息如家庭住址、年龄、出生日期等信息错误，可通过修改流程申请修改（附件1)，填写纸质版一式两份；
3.如出现相关检查、检验资料未及时归档，可通过归档病历修改流程申请补充（附件2)，填写纸质版一式一份；
4.尤其是涉及到主诉、现病史、既往史等，且已有陈述者签名，但因医疗保险要求提出修改者，原则上不允许修改。

附件：1.住院患者基本信息更改表
2.病案修改申请单
医务部
2023年11月27日
住院患者基本信息更改表
一式两份，一份交住院处，一份随病历保存
医务部
病案修改申请单。

病历修改规范方法
在医疗工作中，病历是记录患者病情和治疗过程的重要文件，对医生诊断和治疗提供了重要依据。

但是在实际工作中，难免会出现病历记录不完整、错误或需要修改的情况。

因此，我们有必要了解病历修改的规范方法，以确保病历的准确性和完整性。

首先，病历修改应当注明修改原因。

在对病历进行修改时，应当在修改处注明修改的原因，如“误填”、“漏填”、“患者自述错误”等，以便于医生和其他医护人员了解修改的具体原因，避免产生误解或混淆。

其次，病历修改应当注明修改时间和修改人员。

在对病历进行修改时，应当在修改处注明修改的时间和进行修改的人员姓名或工号，以便于追溯修改的具体时间和责任人，也有利于监督和管理。

另外，病历修改应当保留原始记录。

在对病历进行修改时，应当保留原始记录，可以通过加横线、圈出原始内容等方式，以便于对比原始记录和修改后的内容，确保修改的准确性和完整性。

此外，病历修改应当经过审核和确认。

在对病历进行修改后，
应当由相关医生或主治医师进行审核和确认，确保修改后的内容符合实际情况，避免错误或不实内容的出现。

最后，病历修改应当遵循相关规定。

在对病历进行修改时，应当遵循医疗机构的相关规定和标准，确保病历修改的合法合规，避免违反医疗纪律和规定。

总之，病历修改是医疗工作中不可避免的一部分，但是我们应当严格遵循规范方法进行修改，以确保病历的准确性和完整性，为患者提供更加安全和有效的医疗服务。

希望全体医护人员都能够严格按照规范方法进行病历修改，共同维护患者的合法权益和医疗安全。

病历修改规范方法
病历修改是医疗工作中非常重要的一部分，正确规范的修改方法能够确保病历信息的准确性和完整性，提高医疗质量。

下面是病历修改的一些规范方法：
1. 明确修改目的：在开始修改前，要明确修改的目的是为了修正错误、增补遗漏或完善病历信息。

2. 使用规定格式：在病历修改时，应按照医院规定的格式进行修改，确保病历的一致性和统一性。

3. 使用正确标记：应使用指定的标记方式标注修改内容，如使用红色或其他醒目的颜色，或者在修改处加上注释，以便于阅读和确认修改。

4. 保留原始内容：在进行修改时，应保留原始内容，不要直接删除或者覆盖，可以通过打上删除线或其他方式将原始内容标示出来。

5. 注明修改时间：每一次病历修改都应注明准确的修改时间，确保修改记录清晰可查。

6. 签名确认：在病历修改完成后，需要有负责审核的医生进行签名确认，确保修改内容的准确性。

7. 遵循法律法规：在进行病历修改时，要严格遵循相关的法律法规，不得任意修改或篡改病历信息。

8. 学习教育培训：医护人员应不断学习教育培训，提高对病历修改的规范掌握程度，做到熟悉相关政策和技巧。

总体来说，病历修改规范方法主要包括明确修改目的、使用规定格式、使用正确标记、保留原始内容等方面。

遵循规范方法能够确保病历修改的准确性和合法性，维护医疗行业的良好秩序。

医生乱写诊断,找医生修改病历摘要：一、医生乱写诊断的情况1.描述医生乱写诊断的现象2.分析医生乱写诊断的原因二、找医生修改病历的重要性1.病历对于患者的重要性2.医生修改病历的法律责任3.对医生乱写诊断的惩罚措施三、如何找医生修改病历1.患者的权利和义务2.患者向医院提出修改病历的流程3.医院对患者修改病历请求的处理正文：一、医生乱写诊断的情况在我国的医疗体系中，医生乱写诊断的情况时有发生。

一部分医生可能因为工作压力大、业务能力不足等原因，在书写病历时出现疏忽，导致诊断结果不准确。

另一方面，也有个别医生出于个人利益，故意篡改诊断结果，以达到某种目的。

这些不负责任的行为，不仅对患者造成了极大的困扰，同时也影响了医疗行业的整体形象。

二、找医生修改病历的重要性病历是患者就诊过程中最直接、最原始的记录，对于患者来说具有非常重要的意义。

一份详细、准确的病历可以帮助患者了解自己的病情，为后续治疗提供依据。

同时，病历也是医生对患者履行诊疗义务的证明，若病历出现错误，可能导致医生承担法律责任。

因此，当患者发现医生乱写诊断时，寻求修改病历显得尤为重要。

对于医生乱写诊断的行为，我国法律明确规定了相应的处罚措施。

根据《中华人民共和国医师法》等相关法律法规，医生篡改病历、出具虚假医学证明文件等行为，将受到警告、罚款、暂停执业甚至吊销执业证书等处罚。

通过这些措施，旨在维护医疗行业的正常秩序，保障患者的合法权益。

三、如何找医生修改病历当患者发现医生乱写诊断时，可以通过以下途径寻求病历的修改：1.向医院提出修改病历的请求。

患者有权要求医院对病历进行修改，以保证病历的准确性。

患者可以先与就诊科室的负责人沟通，说明情况并要求修改病历。

若科室负责人拒绝修改，患者可以向医院医务科或投诉部门反映情况，要求医院履行修改病历的义务。

2.若医院拒绝修改病历，患者可以寻求法律途径。

患者可以请教律师，了解自己的权益，并向法院提起诉讼，要求医院对病历进行修改。

病历修改规范方法在医疗工作中，病历是非常重要的文件，它记录了患者的病情、治疗过程和医疗结果。

然而，有时候病历中可能会出现错误或遗漏，需要进行修改。

为了保证病历的准确性和完整性，我们需要遵循一定的规范方法进行病历修改。

首先，进行病历修改时，我们需要确保修改的内容是准确的。

在修改病历时，应该参考患者的实际病情和治疗记录，确保修改后的内容符合实际情况。

如果有疑问或不确定的地方，可以向相关医生或护士进行咨询，以确保修改的准确性。

其次，修改病历时需要注明修改的时间和修改人员的签名。

这样可以追溯到具体的修改人员，确保修改的责任和透明度。

同时，修改时间也可以帮助其他医护人员了解到病历的修改情况，避免因为修改不及时而导致的误诊或漏诊。

另外，需要注意的是，病历修改不应该涂改原始内容，而是应该在旁边注明修改的内容，并在下方签名确认。

这样可以保留原始记录，也可以清晰地看到修改的内容和修改人员的信息，避免后续产生的纠纷和争议。

此外，病历修改需要符合相关的法律法规和医疗规范。

在进行病历修改时，需要遵循医疗机构的相关规定和流程，确保修改的合法性和规范性。

同时，还需要遵循医疗质量管理的要求，确保修改后的病历能够真实、准确地反映患者的病情和治疗过程。

总之，病历修改是医疗工作中非常重要的一环，需要我们严格遵循规范方法进行操作。

只有确保修改的准确性、透明度和合法性，才能够保证病历的完整性和准确性，为患者的治疗和医疗安全提供有力的支持。

希望大家能够认真对待病历修改工作，做好每一份病历的修改工作，为医疗工作质量的提升贡献自己的力量。

医院病历的修改和补遗的管理制度病历作为医院医疗行为的重要依据和医患沟通的桥梁，对于医院来说具有极高的重要性。

然而，在长期的医疗实践中，病历中难免会出现错误或遗漏的情况。

为了保障病历的准确性和完整性，医院需要制定一套科学、规范的病历修改和补遗的管理制度。

一、病历修改的管理制度1. 审核机制医院应设立专门的病历审核部门，负责对医生填写的病历进行审核。

审核的重点包括病历的书写是否规范、完整性和准确性等。

对于发现的错误或不完善的内容，审核部门应及时通知相应的医生进行修改。

2. 严格的修改程序医生在修改病历时，应按照规定的程序进行。

首先，应在修改部分注明修改时间、修改者和具体修改的内容。

其次，修改部分需要与原始病历有明确的区分，并进行合理的标注和解释。

最后，经过修改的病历需再次进行审核确认，以保证修改后的病历准确无误。

3. 版本管理为了避免修改后的病历与原始病历产生混淆，医院应采用严格的版本管理制度。

每次修改后的病历应按照时间顺序进行编号，并在病历中标注版本号。

在查阅病历时，医生需要了解该份病历的版本，以确保使用最新的病历进行诊疗。

二、病历补遗的管理制度1. 补遗的定义和范围医院需明确什么情况下需要进行病历补遗，并对补遗的内容进行明确规定。

一般来说，病历补遗是指医生在初步诊断或治疗过程中对病情的变化或额外信息的记录。

补遗内容应包含观察结果、诊断依据、治疗方案等关键信息，以提供给后续医生参考。

2. 补遗的流程和要求补遗的程序应该便捷且规范，确保信息的及时性和完整性。

医生在补充病历时，应注明补遗时间、补遗者和具体补遗的内容，并将补遗内容与原始病历有明确的区分。

补遗完成后应及时通知相关部门进行审核及更新。

3. 审核与确认为了保证病历补遗的准确性，医院应设立专门的补遗审核机构。

审核员需对补遗内容进行审查，并与原始病历进行核对确认。

审核过的补遗应及时更新到患者的病历中，并通知相关医生。

4. 补遗的索引和查询医院应建立完善的病历索引和查询系统，方便医生和患者快速查找并了解病历的补遗信息。