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内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(2015)要点解读

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内科住院患者静脉血栓栓塞症预防

内科住院患者静脉血栓栓塞症预防

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11
特殊临床情况下的VTE预防
• 1.恶性肿瘤：因内科急症入院的VTE高危恶性 肿瘤的患者，建议常规给予血栓预防；因化 疗或糖皮质激素治疗而入院的恶性肿瘤的患 者，不建议常规予VTE预防治疗
• 2.AMI：不需常规进行VTE预防治疗，因其常 规治疗中已包括充分的抗凝治疗
• 3.AECOPD：合并感染、卧床、RBC增多症、 心衰、无创或有创机械通气者，需常规使用 肝素或低分子肝素抗凝
• 2.机械预防禁忌：严重下肢动脉硬化性缺血； 充血性心衰、肺水肿、下肢DVT、血栓性静 脉炎、下肢局部严重病变
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9
药物预防
• 1.低剂量普通肝素5000u，q12h • 禁忌症：活动性出血、活动性消化性溃疡、凝血功
能障碍、外伤与术后渗血、先兆流产、产后恶性高血 压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损害、对肝素过 敏
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13
内科患者VTE的治疗原则
1.PTE的溶栓治疗：适用于急性高危PTE（出现 休克和低血压者），且没有溶栓绝对禁忌症， 建议经外周静脉给药。
尿激酶：20000U/Kg，持续滴注2h rtPA：50mg，持续静滴2h 链激酶：150万U持续滴注2h 2.中-高危PTE（同时合并右心功能不全和心肌 损伤），且没有溶栓禁忌症，应先抗凝治疗， 如病情恶化，可考虑溶栓。
2.内科患者患病率为5-15%； 3.ICU患者患病率为28-33%； 4.急性心梗22%； 5.慢性心衰26%，且危险性随左心射血分数降
低而增高；
6.急性脑卒中偏瘫患者30-50%
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3
内科住院患者VTE危险因素
• 1.导致急性入院的因素，如急性呼衰、急性脑卒 中、急性心衰、急性感染性疾病、AMI及其他活 动受限的情况(>3d)

内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议

内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议
VTE一组血栓栓塞性疾病，是遗传性和获得性等多种危险因 素共同作用的全身性疾病。
相关定义
静脉血栓栓塞症（VTE） ➢ “发病率高、死亡率高、漏诊率高”已成为世界
性的公共健康医疗保健问题 ➢ 这一疾病也被认为是“最有可能预防的一种致死
性疾病”。
相关定义
1．深静脉血栓形成： ➢约占VTE的2/3，可发生于全身各部位静脉，多见于下肢 深静脉，骨科大手术后常发生，一般无临床症状。 ➢根据部位，下肢DVT可分为：近端（腘静脉或其近侧部位， 如股静脉）和远端（小腿肌肉静脉丛）。 ➢腘静脉以上近端血管直径大，此部位栓子脱落后，易出现 致命性PTE，是PTE栓子的重要来源。
（venous thromboembolism，VTE）
• 肺动脉原位血栓形成
（in situ pulmonary thrombosis）
病理与病理生理
CTA：
左肺动脉 干内的血 栓向舌叶 延伸
PTE所致患 者死亡，尸 检中常可见 下肢DVT
DVT与PTE
血栓形成的条件 （1856 年Virchow 血栓形成理论 ）
相关定义
5、肝素导致的血小板减少症 ➢HITⅡ型： ✓ 是肝素类药物的一种严重不良反应，为免疫介导反应 ✓ 表现为血小板减少,常低于30×109/L~55×109/L，或下降超
过50%，、导致动脉和（或）静脉血栓栓塞性并发症 ✓ 典型症状出现在应用UFH或LMWH后５～12d（平均7~ 8天)
。UFH导致HIT的发生率是LMWH的10倍。
内科住院患者VTE患病率与危险因素
二、内科住院患者发生VTE的危险因素
内科住院患者发生VTE的危险因素
急性呼吸衰竭
VTE病史
导致急性
急性脑卒中

内科住院患者静脉血栓栓塞症预防

内科住院患者静脉血栓栓塞症预防
案例二
患者为老年男性，因慢性肾衰竭入院，医生未充分评估患者的风险因素，未采取 针对性的预防措施，导致患者出现肺栓塞，经抢救后脱险。
对比分析
成功预防案例的特点
患者病情较轻、活动能力较好；医生 采取了常规的预防措施；患者及家属 对预防措施的依从性较好。
预防失败案例的特点
患者病情较重、活动能力受限；医生 采取的预防措施不够充分或针对性不 强；患者及家属对预防措施的依从性 较差。
临床表现和诊断
临床表现
下肢肿胀、疼痛、浅静脉曲张等，严 重时可出现呼吸困难、胸痛等症状。
诊断方法
通过体格检查、实验室检查（如D-二 聚体检测、凝血功能检查等）和影像 学检查（如超声多普勒、静脉造影等 ）进行诊断。
03 预防措施
一般预防措施
评估风险
早期活动
改善生活方式
物理预防
对所有住院患者进行静 脉血栓栓塞症风险评估，
长期卧床、恶性肿瘤、心脑血 管疾病等是内科住院患者发生 VTE的高危因素。
科学合理的预防措施可以有效 降低内科住院患者VTE的发生 率。
对内科住院患者的建议
积极配合医生进行风险评估，了解自身是否存在VTE高危因素。 在医生指导下，根据风险评估结果采取相应的预防措施，如机械预防、药物预防等。
避免长时间卧床，适当活动下肢，进行肢体被动或主动活动，以促进血液循环。
识别高危患者。
鼓励患者尽早下床活动， 促进下肢肌肉收缩，加
速静脉回流。
戒烟、控制体重、保持 健康饮食和适量运动，
降低血液粘稠度。
使用间歇性充气殊预防措施
01
02
03
药物预防
对于高危患者，根据医生 建议使用低分子量肝素、 华法林等药物进行预防性 治疗。

版内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议

版内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议

物理预防
指导患者进行适当的运动，改 善血液循环，减少血栓形成的
风险。
药物预防
根据患者的具体情况，医生可 开具抗凝药物等预防性药物，
降低血栓形成的风险。
定期检查
对高风险患者进行定期检查， 及时发现并处理可能的静脉血
栓栓塞症。
06
版内科住院患者静脉 血栓栓塞症预防的中 国专家建议
建立和完善预防体系
建立专门的预防管理团队
制定个性化的预防方案
根据患者的具体情况制定个性化的预防方案
根据患者的病情、年龄、性别等因素，制定符合患者实际情况的预防方案。
灵活调整预防方案
根据患者的病情变化和预防效果，及时调整预防方案，以达到最佳的预防效果。
与患者及家属沟通
在制定个性化预防方案时，要与患者及家属进行充分沟通，了解患者的需求和意愿，确保患者积极配合 预防工作的实施。
对国内外相关研究和临床实践进 行回顾和分析。
专家共识
组织专家进行讨论和交流，形成初 步的专家建议。
临床实践
将初步的专家建议应用于临床实践 ，根据实践效果进行修订和完善。
02
静脉血栓栓塞症的危 害及预防意义
静脉血栓栓塞症的危害
肺动脉栓塞
静脉血栓栓塞症的主要危害之一 是肺动脉栓塞，严重时可导致患
者死亡。
研究不足与展望
目前关于版内科住院患者VTE预防的研究仍存在不足之处，例如样本量较小、研究 方法不够严谨等问题。
未来研究应进一步探讨版内科住院患者VTE发生的机制和影响因素，为预防措施的 制定提供更加科学的依据。
随着医疗技术的不断进步，未来有望开发更加高效、安全、便捷的预防和治疗VTE 的方法，从而更好地服务于版内科住院患者。
下肢静脉血栓形成

住院病人静脉血栓栓塞症预防护理与管理专家共识解读

住院病人静脉血栓栓塞症预防护理与管理专家共识解读
风险评估
对住院病人进行静脉血栓栓塞症的风险评估，识别高危病人，以便采取更有效 的预防措施。
个体化预防方案
根据病人的具体情况和风险评估结果，制定个体化的预防方案，包括基础预防 、药物预防等措施，以达到最佳的预防效果。
03
管理策略
建立多学科合作团队
建立由医生、护士、康复师、营养师等组成的跨学 科团队，共同负责静脉血栓栓塞症的预防、治疗和 护理。
定期对资源配置进行评估和调整，以满足病人需求和 医院发展需要。
完善护理流程和规范
制定详细的静脉血栓栓塞症预 防护理流程和规范，包括评估 、诊断、治疗、护理等方面的 内容。
确保流程和规范的科学性、实 用性和可操作性，能够为医护 人员提供明确的指导和参考。
定期对护理流程和规范进行评 估和修订，以适应医学技术的 进步和临床实践的变化。
实践反思
在实践中，仍存在一些挑战和难点，如部分医护人员对静脉 血栓栓塞症的认知不足，预防措施的执行力度有待加强等。 因此，需要不断完善和优化现有的护理和管理措施，提高预 防效果。
05
结论与展望
对当前工作的评价与反思
01
当前预防护理措施的有效性
尽管已经采取了多种预防护理措施，但静脉血栓栓塞症的发生率仍然较
02
预防护理措施
基础预防
鼓励病人进行适当的活动
如病情允许，应鼓励病人进行适当的活动，如散步 、关节活动等，以促进血液循环，减少血栓形成的 风险。
保持水分摄入
充足的水分摄入有助于降低血液粘稠度，减少血栓 形成的风险。病人应保持每日足够的水分摄入，避 免脱水。
饮食调节
合理的饮食有助于降低血液中的血脂和血糖等危险 因素，减少血栓形成的风险。病人应保持低脂、低 糖、低盐、高纤维的饮食习惯。

对《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议》解读

对《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议》解读
中图分类号：R563.5 文献标识码：A 文章编号：1008-1070（2016）04-0024-04 doi:10.3969/j.issn.1008-1070.2016.04.009
2009 年， 中华医学会老年医学分会联合中华医 学会呼吸病学分会联合发布了《 内科住院患者静脉 血栓栓塞症预防的中国专家建议 》（ 以下简称《 中 国专家建议》 ） ，2015 年 对 该《 中 国 专 家 建 议 》 做 了更新， 发表在《 中华老年医学杂志 》 和《 中华结 核和呼吸杂志 》 上。 该《 中国专家建议 》 结合国际 相关研究的数据和建议以及国内相关研究和临床实 际情况， 对内科住院患者静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE） 的 现 状 进 行 了 全 面 的 介 绍。同时对 VTE 预防措施的有效性和安全性进行了 介绍。 重点对内科住院患者 VTE 的预防指征及策 略进行了详细的推荐， 且对于特殊人群如重症监护 室（intensive care unit，ICU） 、急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI） 、 脑卒中、 肾功能不全 等人群的 VTE 预防方法提出了指导性意见。在《 中 国专家建议 》 中还有两个附件， 一个为肝素的不良 反应 —— 肝素诱导的血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT） 的 处理 原 则， 另 外 一 个 为 预防失败而发生 VTE 的治疗原则。本文对国内外关 于 VTE 预防的指南、专家建议提出的历史进行了简 单回顾， 重点介绍了《 中国专家建议 》 的主要内容 及结合临床实际情况的应用方法， 以促进读者60 )《中国医刊》2016 年 第 5 1 卷 第 4 期
对《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建 议》的解读

内科住院患者VTE预防中国专家建议

内科住院患者VTE预防中国专家建议
《内科住院患者VTE预防的中国专家建议》
解读
1
《内科住院患者VTE预防的中国专家建议》 2015年4月最新发布
2
1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352
《内科住院患者VTE预防的中国专家建议》 制定初衷
内科住院患者VTE的预防尚显不足：
VTE是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一，外科住院患者VTE的预 防已受到重视，与此相比，对内科住院患者VTE的预防则尚显不足 内科住院患者VTE通常发病隐匿、诊治成本高；科学评估内科患者 VTE 风险，从而对高风险内科患者采取预防措施显得尤为重要 在2009年以来，大量新证据的涌现，比如新型抗凝药的应用（国外）
– 肝素诱导血小板减少症 – 内科患者VTE治疗原则
4
内科住院患者VTE发病率
• 因PE死亡的患者中，75%来源于内科制动的患者，仅 25%有近期手术史。
我国关于内科VTE发病率的流行病学资料 30 VTE发病率(%) 25 20 15 10 27 12.4~21.7
5
0 ICU 脑卒中
4 心血管疾病
1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352
8
主要内容
• • • •
内科住院患者VTE发病率、危险因素、预防现状 内科住院患者VTE预防效果评价 预防策略（指征及方法） 附件：
– 肝素诱导血小板减少症 – 内科患者VTE治疗原则
10
指南对以下VTE预防措施进行了证据回顾
• 机械预防 • 药物预防
UFH
普通肝素的疗效和使用方法
显著降低DVT发病率

使用2次/天 Vs. 3次/天 • LDUH的有效剂量为5000U， LDUH 3次/d的疗效是否优于2 次/d尚不明确。 • LDUH 3次/d组的主要出血事件 增加，而LDUH 2次/d组的VTE 事件虽有增加但不显著。 • 基于患者依从性和耐受性， LDUH 2次/d可能优于3次/d。

内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议

内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议
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内科住院患者VTE预防中国专家建议

内科住院患者VTE预防中国专家建议
提供个性化教育材料
根据患者的年龄、文化程度等因素，制定个性化的教育材料，确保患者能够充 分理解并掌握VTE预防知识。
物理预防
指导患者进行适当的活动
根据患者的病情和身体状况，制定个性化的活动计划，鼓励患者在能力范围内进 行适当的运动，以降低VTE发生的风险。
使用压力袜和间歇充气加压装置
对于高风险患者，可以考虑使用压力袜和间歇充气加压装置等物理设备，以增加 下肢血流速度，减少血栓形成的风险。

增加医疗负担
VTE的发生增加了患者的 住院时间和治疗成本，给 医疗系统带来额外的负担。
影响生活质量
VTE可能导致长期疼痛、 肿胀和功能受限，严重影 响患者的生活质量。
VTE预防的意义
降低发病率和死亡率
通过预防VTE的发生，可以显著降低 患者的发病率和死亡率。
节约医疗资源
减少VTE事件可以降低患者的住院时 间和治疗成本，优化医疗资源的利用。
预防与治疗相结合
02
在预防VTE的同时，探索如何有效治疗已形成的血栓。
跨学科合作
03
加强内科、外科、血管外科等相关学科的合作，共同制定预防
策略。
提高公众对VTE的认知与重视程度
健康教育
通过各种渠道普及VTE的预防知识，提高公众的认知水平。
学术交流
加强国内外学术交流，分享最新的研究成果和经验。
政策倡导
失败案例反思
案例一
某医院内科病房在VTE预防中存在管理不规范、医护人员意识不足等问题，导致部分患者未得到及时有效的预防 措施，VTE发生率较高。
案例二
某呼吸内科病房在实施VTE预防时，未能充分评估患者的风险因素，导致部分低风险患者接受了过度预防，增加 了不必要的出血风险。

住院病人静脉血栓栓塞症预防护理与管理专家共识解读

住院病人静脉血栓栓塞症预防护理与管理专家共识解读
通过培训、讲座等形式，增强医护人员对静脉血栓栓塞症危害性的认识，提高预防意识。
培训医护人员的专业技能
对医护人员进行静脉血栓栓塞症预防护理的专业技能培训，包括风险评估、预防措施实施 、效果评价等，提高医护人员的专业水平。
加强医护人员的沟通和协作
建立医护人员之间的有效沟通机制，促进团队协作，共同做好静脉血栓栓塞症的预防护理 工作。
多学科合作
与国际指南相比，专家共识更加强调多学科合作在VTE预防中的重要性，并提倡建立多学科协作团队，共 同制定和执行预防措施。
未来研究方向和挑战
深入研究VTE的发病机制
开发更加精准的评估工具
加强多学科合作与培训
探索新的预防措施和药物
尽管目前已经对VTE的发病机 制有了一定了解，但仍需要进 一步深入研究，以发现新的治 疗靶点和预防策略。
与国际指南的对比和差异
风险评估工具
与国际指南相比，专家共识在VTE风险评估方面采用了更加适合中国人群的评估工具，以提高评估的准确性和实用性 。
预防措施
专家共识在预防措施方面与国际指南基本保持一致，但在具体药物选择和使用方面存在一定差异。例如，在抗凝药物 的选择上，专家共识推荐的药物种类和使用方法可能与国际指南有所不同。
鼓励家属积极参与病人的预防护理工作，提供必要的支持和帮助，如协助病人进行康复训练、提供心 理支持等。
质量监测与持续改进
建立质量监测机制
定期对静脉血栓栓塞症的预防护理工作进 行质量监测，包括预防措施的实施情况、 效果评价等，及时发现问题并改进。
加强学术交流与合作
积极参加国内外相关学术会议和交流活动， 了解最新的研究成果和临床实践经验，不断 提高静脉血栓栓塞症的预防护理水平。
风险评估

VTE-内科住院患者预防

VTE-内科住院患者预防

纳入8101例内科急症住院患者，比较利伐沙班和依诺肝素对VTE的预防作用：
第1天到第10天: 疗效相当，但利伐沙班大出血发生率更高
第一天到第35天： 虽然利伐沙班组VTE发生率低， 但被更多的大出血抵消了疗效
P＜0.001
P=0.02
P＜0.001
*大出血或临床相关非大出血
1.44 1.21
1.18-1.77（P＜0.001）第10天 1.03-1.43（P=0.02） 第35天
21
1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352
21
新型口服抗凝药 延长期预防内科VTE
阿哌沙班延长预防可降低内科VTE风险
但与6~14d 依诺肝素相比，增加大出血风险
阿哌沙班延长预防可降低VTE风险 转移癌患者在化疗开始4周内服用不同剂量的阿哌沙班（5mg、10mg与 20mg）12周后对比发现：服用者未发生VTE且出血风险无增加
在ICU患者中，与安慰剂相比 使用LDUH患者VTE发生的相 对危险降低55%。
使用2次/天 Vs. 3次/天
• LDUH的有效剂量为5000U， LDUH 3次/d的疗效是否优于2 次/d尚不明确。
• LDUH 3次/d组的主要出血事件 增加，而LDUH 2次/d组的VTE 事件虽有增加但不显著。
1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352
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主要内容
• 内科住院患者VTE发病率、危险因素、预防现状 • 内科住院患者VTE预防效果评价 • 预防策略（指征及方法） • 附件：
– 肝素诱导血小板减少症 – 内科患者VTE治疗原则
4
4
内科住院患者VTE发病率
• 因PE死亡的患者中，75%来源于内科制动的患者，仅 25%有近期手术史。
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•
• 5．肾功能不全：
•
• 6．ICU患者：
LOGO
•
ICU中高危VTE患者如无禁，应使用LDUH或LMWH 预防，并联合用机械方法。 对有高出血风险的，先采取GCS和(或)IPC预防 血栓直至出血风险降低，然后用药物预防，或药 物与机械联合。 对药物和机械预防均有禁忌者，应加强临床监 护和床旁超声检查，以便尽早发现和预防VTE。
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内科住院患者静脉血栓栓塞症 预防中国专家建议（2015）要 点解读
摘要
•
LOGO
静脉血栓栓塞症( VTE)是住院患者的常见 并发症和重要死因之一。临床上外科住院患 者VTE的预防已受到重视而内科住院患者VTE 的预防则相对不足。内科患者VTE通常发病隐 匿、临床症状不明显、诊治成本高，因此科 学评估VTE风险，积极预防尤为重要。
• （二）内科住院患者VTE患病率与危险因素
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• 1．患病率：致死性PTE是猝死的主要原因之一， 综合医院死于PTE的患者中仅25%有近期手术史， 其他均为因内科疾病而制动的患者，占内科患者 总死亡人数的10%。
•
国内研究结果显示:
ICU患者中VTE的患病率为27%; 脑卒中患者为12.4%～217.%; 心血管疾病患者为4%； 老年内科住院患者VTE的患病率为9.7%，其中PTE为1.9%； 慢阻肺急性加重期患者DVT的患病率为9.7%，呼吸衰竭患者为16.4%，接受机械通 气者为23.5%； 其次是急性脑梗死(15.6%)和急性感染性疾病(14.3%)。 中国肺癌患者中VTE的发生率为13.2%，其中下肢DVT单独发生率为6.2%，PTE单独 发生率为4.9%，DVT和PTE同时发生的患者为2.1%。
• • • • • • •
• 2．危险因素：
• 内科住院患者发生VTE的危险因素为：
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• （1）导致急性入院的因素,如急性呼吸衰竭、急性脑卒中 、急性心力衰竭、急性感染性疾病、AMI及其他导致活动 受限(>3 d)等； • (2)基础和慢性疾病如VTE病史、静脉曲张、慢性心力衰竭 、恶性肿瘤、偏瘫、年龄>75岁、慢性肺部疾病、糖尿病 、肥胖、胶原血管病及易栓症等； • (3)增加VTE患病危险的治疗措施，如机械通气、中心静脉 置管、抗肿瘤治疗、永久性起搏器置入、激素替代治疗等 。
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• (3)磺达肝癸钠：2.5 mg，皮下注射
1次/d。
• 禁忌证：对磺达肝癸钠过敏，肌酐清除率<20 ml/min，其余禁忌证同普通肝素。
• （三）、一些特殊临床情况下的VTE预防
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• 1．恶性肿瘤： • ①建议常规给予血栓预防； • ②因化疗或糖皮质激素治疗而入院的恶性肿瘤患 者，不建议常规进行VTE预防。 • 2．AMI： • 常规治疗中已包括抗凝治疗。VTE高危的AMI患 者如无禁忌，可延长LMWH治疗时间至2周，延长治 疗期间改为预防剂量，也可联用机械性预防措施 。
注：IPC(间歇充气加压泵)
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• 7．其他人群：
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•
•
对于过度肥胖或消瘦的VTE高风险内科患者应 根据体重调整预防药物的剂量。
对高龄患者用药物预防需加强监测。高龄患者 常伴有肾功损害、多种合并症、口服抗凝药易过 敏、药物互相的作用等，预防时应注意可能导致 出血风险。
•
出血风险高的高龄患者可行机械预防。
• 二、预防指征与方法：
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• （一）、预防指征： • 对所有内科住院患者进行VTE风险评估，决定 是否需要进行VTE预防。因各国评估风险因素和标 准不同。下面有二种方法可选一种进行风险评估 和预防：
•
• 评估方法之一：
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1、对下列内科住院患者进行VTE预防：40岁以上因急性内科疾病住院患者， 卧床>3 d，同时合并下列病症或危险因素之一： • 呼吸衰竭 • 慢阻肺急性加重 • 急性脑梗死 • 心力衰竭(美国纽约心功能分级Ⅲ或Ⅳ级) • 急性感染性疾病(重症感染或感染中毒症) • 急性冠状动脉综合征、 • VTE病史 • 恶性肿瘤 • 炎性肠病 • 慢性肾脏疾病 • 下肢静脉曲张 • 肥胖(体质指数>30 kg/m2) • 年龄>75岁。
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• 3．慢阻肺急性加重：
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慢阻肺急性加重患者有高凝倾向。对合并感染 、卧床、红细胞增多症、心力衰竭难以纠正、因 呼吸衰竭需要无创或有创机械通气的患者，如无 禁忌均可使用普通肝素或LMWH，疗程7～10d,或直 到危险因素去除。 慢阻肺急性加重一旦合并DVT和PTE应给予相应 抗凝治疗.
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• 4．急性脑卒中：
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• 预防是用机械和药物预防联合，且单纯机械预防 不能替代药物预防。 • 机械方法预防： • 包括：分级加压弹力袜 • 间歇充气加压泵 • 足底静脉泵
• 药物预防
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• 包括： • 小剂量普通肝素（LDUH） • 5000U皮下注射 2次/d • 低分子肝素(LMWH) • 如依诺肝素40mg皮下注射 1次/d • 磺达肝癸钠 • 2.5mg 皮下注射 1次/d • 新型口服抗凝药（利伐沙班、阿哌沙班）
②用药期间对>75岁老年人、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群宜监测 APTT以调整剂量； ③监测血小板计数，警惕肝素诱导的血小板减少症，如血小板计数下降50%以上，并除 外其他因素引起的血小板下降，应立即停用肝素。
(2)LMWH：皮下注射 1次/d。 禁忌证：对LMWH过敏，其余禁忌证同普通肝素 。 应用中需要注意： ①每2～3 d监测血小板计数； ②不推荐常规监测凝血因子Xa，但对于特殊患者 (如肾功能不全、肥胖)如有条件可进行测定，并 据此调整剂量。
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(1)LDUH 5 000 U，皮下注射，1次/12 h。
禁忌证：活动性出血、活动性消化道溃疡、凝 血功能障碍、外伤与术后渗血、先兆流产、产后 恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损 害及对肝素过敏者。
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• LDUH应用中需要特别重视的几个问题：
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①密切观察出血并发症和严重出血危险，一旦发生，除立即停用肝素外，可静脉注射硫 酸鱼精蛋白(1 mg/100 U肝素)；
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急性缺血性脑卒中应尽早用LDUH或LMWH并联合 机械性预防措施，但用药前必须仔细权衡血栓和 出血的风险. 出血性脑卒中使用机械性措施。 肾功能不全会延长LMWH的半衰期而增加出血风 险，严重肾功能不全者，建议选择LDUH作为预防 性抗凝治疗的药物。对肌酐清除率<30 ml/min的 患者，如选择LMWH建议减量；如有条件，建议每1 ～2d监测凝血因子Xa水平，据此调整剂量。
• 一、概述
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• （一）定义： • VTE是包括深静脉血栓形成(DVT) 和肺血栓栓塞症(PTE)在内的一组血栓 栓塞性疾病，是遗传性和获得性等多 种危险因素共同作用的全身性疾病。 •
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深静脉血栓形成(DVT) :是指血液在深静脉内 异常凝结，导致静脉回流障碍的疾病。 特点:好发于下肢深静脉。 可以无症状或出现局部疼痛、压痛和远端肢 体水肿。 发生于腘静脉以上的近端DVT是肺血栓栓塞症 （PTE）栓子的重要来源。 PTE是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺 动脉或其分支所致疾病，可导致呼吸循环功能障 碍，常表现为呼吸困难、胸闷、胸痛，严重时可 发生低血压、休克甚至猝死。
• 评估方法之二：
LOGO • 2 、 美国胸科医师学院(ACCP)内科患者VTE预防指南第9 版中Padua预测评分标准(表1)：积分≥4的患者VTE患病风 险高，须按照推荐的措施进行VTE预防。
• （二）、预防方法：
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建议对所有符合上述条件的内科住院患者 和(或)Padua评分≥4分的VTE高风险内科住院患者 进行预防。根据个体情况选择一种机械预防和(或 )一种药物预防措施；预防一般需6～14 d，目前 没有临床证据表明需延长预防时间。预防过程中 应对患者的VTE和出血风险进行动态评估。
• 存在2项以上危险因素的患者发生VTE的风险更高。
• 3．内科住院患者VTE预防现状：
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• 国际: • 急症内科住院患者VTE调查研究结果显示，住院 的VTE高危患者中仅39%～40%进行了预防。 • 我国: • 内科VTE高危患者接受预防的仅为13.0%～20.2%
• (三)VTE预防(包括机械预防和药物预防)
• （四）几点说明
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VTE的发生发展是十分复杂的病理、生理过程， 预防前必须进行个体化评估，权衡抗凝与出血的 利弊； 预防前应阅读药物和器械相关说明。 应用抗凝药物时如发生严重出血，应立即停药 及时处理。
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要和患者家属进行沟通即使进行积极的VTE预防 ，仍有发生VTE的风险，一旦发生，应采取相应治 疗措施。
• 机械预防的禁忌证：源自LOGO• • • • • • •
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严重下肢动脉硬化性缺血； 充血性心力衰竭； 肺水肿； 下肢DVT(GCS除外)； 血栓性静脉炎； 下肢局部严重病变如皮炎、坏疽； 近期手术及严重畸形等。
注：GCS：分级加压弹力袜。
• 2．药物预防措施：
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对于存在危险因素的内科住院患者，必须仔细 权衡血栓与出血风险，如无禁忌证，根据患者情 况，可选择以下1种药物进行预防：
• 1．机械性预防措施：
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• 无机械预防禁忌证的患者建议用以下方法预防VTE
• (1)无抗凝药物应用禁忌的患者建议机械预防与药 物预防联合应用；
• (2)出血性和(或)缺血性脑卒中，抗凝预防弊大于 利的患者及有抗凝禁忌证的患者建议单用机械预 防；
• (3)患肢无法或不宜应用机械性预防措施者可以在 对侧实施预防。