脊髓灰质炎疫苗接种告知书

脊髓灰质炎预防接种前知情同意告知单国家第一类疫苗免费接种脊髓灰质炎减毒活疫苗预防接种前知情同意告知单尊敬的各位家长：请在疫苗接种前仔细阅读以下内容，如实向询问诊医生提供婴幼儿的健康状况，出生后有无疾病或到医院就诊史等，自愿选择并签字认可。

脊髓灰质炎（俗称小儿麻痹症，简称脊灰），是由脊灰病毒引起的急性肠道传染病。

临床特点为发热、咽痛、肢体疼痛、头痛或无菌性脑膜炎症状，有极少数感染者，由于病毒侵入中枢神经系统，引起脊髓前角神经元的病理改变，导致肢体肌肉发生不对称弛缓性麻痹，这是麻痹型脊灰的主要临床特征。

个别重症病变累及脑干或大脑，危及生命。

5岁以下儿童易感染，1%-1‰的感染者可出现麻痹症状，持续的麻痹及由此产生的畸形是脊灰常见的后遗症。

脊灰病毒Ⅰ型最为常见，占80%以上，其次为Ⅲ型。

一、疫苗特性目前我国生产和使用的是世界卫生组织提供Sabin 株，包括Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型株,是针对目前脊灰疾病的所有血清型。

在适龄对象完成三次基础免疫后，免疫成功率可达95%以上，体内抗体持久性可在5年以上。

二、可能出现的接种反应一般反应有发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹。

罕见不良反应为极少数约100万分之一的儿童且自身患有免疫功能缺陷症者，会偶发疫苗相关性麻痹病例。

三、接种剂量和接种途径疫苗剂型分液体和固体糖丸两种，接种途径为口服。

液体型为每1次人用剂量为2滴（相当于0.1ml）；糖丸型为每1次人用剂量为1粒。

四、接种对象主要为2月龄以上的人群。

五、免疫程序国家规定的全程免疫程序是2、3、4月龄各口服一剂，4岁加强一剂。

六、禁忌症 1、已知对该疫苗的任何组分包括辅料及抗生素过敏者。

2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期者。

3、发热者或类似感冒症状者。

4、免疫缺陷、免疫功能低下或正接受免疫抑制剂者（注：免疫缺陷或免疫功能低下者，多见于婴幼儿肛周有脓肿者，或婴幼儿出生后反复发生细菌或病毒感染，感染后常常伴有发热、皮疹及淋巴结肿大等症状者）。

脊髓灰质炎疫苗序贯接种知情同意书脊髓灰质炎（简称“脊灰“）是由脊灰病毒引起的严重危害人类健康的急性传染病。

该病毒通过粪口途径传播，常侵犯中枢神经系统，损害脊髓前角运动神经细胞，导致肢体松弛性麻痹，多见于儿童，故又名小儿麻痹症。

目前尚无特异的治疗药物，因此对该病的控制主要依赖于脊灰疫苗的使用。

接种对象:主要用于2月龄以上的婴幼儿。

接种程序:目前使用的脊灰疫苗包括脊灰减毒活疫苗（OPV，俗称“糖丸”）和脊灰灭活疫苗（IPV）两种。

OPV虽能提供良好的肠道保护力，但有引起疫苗相关病例(VAPP)的可能。

据世界卫生组织估计，全球使用OPV的国家每年VAPP的发生率约为2—4例/100万出生队列。

因此为减少疫苗相关病例的发生，进一步维护儿童身体健康，我市决定对2016年1月1日以后出生的满2月龄的常驻儿童实施IPV-OPV免费序贯接种方案，即儿童2月龄接种1剂次IPV，3月龄、4月龄、4岁各接种1剂次OPV。

每两剂次之间间隔均≥28天。

如受种者监护人要求第2、3、4剂次也接种IPV，则按照“知情、自愿、自费”的原则给予接种。

常见不良反应:注射部位疼痛、红肿、硬结；中度、一过性的发热；恶心、呕吐、腹泻；哭闹等。

一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时到医疗机构就诊。

禁忌:①对本品种的活性物质、任何一种非活性物质或生产过程中使用物质、如新霉素、链霉素和多粘菌素B过敏者，或以前接种本品过敏者。

②发热或急性疾病期患者，应推迟接种本品。

注意事项：①接种后在接种单位停留30分钟，观察孩子的反应情况，无异常后离开。

②接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的活动。

③其它详见说明书。

XXX市疾病预防控制中心脊髓灰质炎灭活疫苗接种登记表。

脊髓灰质炎疫苗接种告知书
脊髓灰质炎的危害
脊髓灰质炎（俗称小儿麻痹症，简称脊灰），是由脊灰病毒引起的急性肠道传染病。

5岁以下儿童易感染，1%-1‰的感染者可出现麻痹症状，持续的麻痹及由此产生的畸形是脊灰常见的后遗症。

麻痹型病例的病死率在2%—20%之间。

脊灰目前还没有特效治疗方法，接种疫苗是唯一有效的预防措施。

我国政府通过多年为儿童免费接种脊灰减毒活疫苗（糖丸），取得显著成效，2000年世界卫生组织认证我国为无脊灰的国家。

我国虽已没有脊灰野毒株感染的病例了，但周边国家仍有病例发生，脊灰病毒随时有输入我国的可能，所以家长仍然要为宝宝及时全程接种脊灰疫苗。

脊髓灰质炎疫苗简介
目前，预防脊灰的疫苗有二种：口服脊髓灰质炎减毒活疫苗(OPV)；进口脊髓灰质炎灭活疫苗(IPV)；进口五联疫
平昌县第二人民医院
请您认真仔细阅读以上内容后，选择小孩本次接种的脊髓灰质炎疫苗（打“√”）
口口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（脊灰糖丸）
口进口脊髓灰质炎灭活疫苗(IPV)
口进口五联疫苗(IPV+HIB+DTaP)
接种前受种方应告知／医生应询问下列健康状况
①是否发热？( )
②是否有发热以外的其他不适症状？( )
③是否以往接种本疫苗后有不适？( )
④是否处于疾病的急性发作期？( ) 本方已阅知上述知情同意书，并同意接种。

受种者姓名：一
接种日期：____年____月____曰
监护人签名
接种医生签名。

脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书脊髓灰质炎（简称脊灰）是由脊髓灰质炎病毒引起的一种急性传染病。

临床表现主要以发热、上呼吸道症状、肢体疼痛为主，部分患者可发生弛缓性神经麻痹并留下瘫痪后遗症。

一般多感染5岁以下的儿童，故俗称“小儿麻痹症”。

接种脊灰疫苗是预防脊髓灰质炎最经济、安全和有效手段。

【禁忌症】⑴对该疫苗的任何成分（含新霉素、链霉素和多黏菌素β）过敏者。

⑵发热或急性疾病期患者，应推迟接种。

⑶严重慢性疾病、过敏体质者。

【注意事项】⑴以下情况者慎用：患有血小板减少症或出血性疾病者；正在接受免疫抑制剂治疗或免疫功能缺陷的患者。

⑵该疫苗已纳入扩大国家免疫规划，对适龄儿童免费接种一剂。

⑶接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟，无异常反应后方可离开。

⑷任何疫苗的保护效果还不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

⑸家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、疾病史和家庭病史等。

【接种对象和免疫程序】用于2月龄及以上的婴幼儿。

作为脊灰疫苗免疫程序序贯接种，在儿童2月龄接种1剂。

于上臂外侧三角肌或大腿前外侧中部肌肉注射，剂量0.5ml。

【不良反应】少数人接种后可能发生一般反应，出现注射部位疼痛、红肿、硬结等局部反应，或出现发热、烦躁、呕吐、腹泻、嗜睡、皮疹等全身反应，症状轻微，一般在2～3天内自行消退。

如出现其它严重不良反应，应及时与接种单位联系和诊治。

******************************************************************************** 受种者姓名: 性别：出生日期：年月日儿童家长（监护人）签名：受种方阅知知情同意书后意见（用“√”标记）：愿意接种□不愿意接种□不愿接种原因：预检日期：年月日预检结果（用“√”标记）：①正常接种□②推后接种□③禁忌不能接种□对本次不能接种对象的医学建议：预检医生签章：接种日期：年月日接种剂次：接种部位（用“√”标记）：①左上臂外侧□②右上臂外侧□③左大腿前外侧□④右大腿前外侧□接种医生签章：留观开始时间：年月日时分留观结束时间：日时分留观结果（用“√”标记）：①正常□②发生反应□③自愿提前离开□留观医生签章：。

首剂脊髓灰质炎疫苗接种知情告知单尊敬的各位家长：请在疫苗接种前仔细阅读以下内容，如实向询问诊医生提供婴幼儿的健康状况，出生后有无疾病或到医院就诊史等，自愿选择并签字认可。

【疾病简介】脊髓灰质炎（俗称小儿麻痹症，简称脊灰），是由脊灰病毒引起的急性肠道传染病。

临床特点为发热、咽痛、肢体疼痛、头痛或无菌性脑膜炎症状，有极少数感染者，由于病毒侵入中枢神经系统，引起脊髓前角神经元的病理改变，导致肢体肌肉发生不对称弛缓性麻痹，这是麻痹型脊灰的主要临床特征。

个别重症病变累及脑干或大脑，危及生命。

5岁以下儿童易感染，1%-1‰的感染者可出现麻痹症状，持续的麻痹及由此产生的畸形是脊灰常见的后遗症。

脊灰病毒可分为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，从引起疾病流行的病原分布来看，以Ⅰ型最为常见，占80%以上，其次为Ⅲ型，Ⅱ型已经有10多年未监测到野病毒引起的病例。

目前，全球已取得了控制与消灭脊灰的显著成果，2000年世界卫生组织认证我国为无脊灰国家。

但脊灰疫苗衍生株病例及周边国家仍有脊灰病例的发生，脊灰野病毒随时有输入我国的可能。

【接种对象】为2月龄及首剂接种脊灰疫苗的儿童。

【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》, 纳入免疫规划的疫苗为第一类疫苗，免费接种，如无禁忌，应当接种。

脊髓灰质炎疫苗全程免疫需4剂次。

2016年4月1日起，第1剂使用脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV），第2、3、4剂次使用口服Ⅰ型和Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗(bOPV)；以上属于第一类疫苗，适龄儿童免费接种。

同时市场提供的含灭活脊髓灰质炎疫苗成分的联合疫苗（五联疫苗）属于第二类疫苗，由市民自愿选择，自费接种。

1、接种疫苗后应在接种场所留观30分钟，无异常情况后方可离开，如出现不良反应要立即处理和报告。

2、到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

3、如需了解更多信息，请查看产品说明书。

口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（猴肾细胞）接种知情同意书(参考模板)脊髓灰质炎（以下简称“脊灰”）是由脊灰病毒所致的急性传染病。

临床主要表现是发热、咽痛、及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。

本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。

接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。

【疫苗性状】口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（猴肾细胞），为橘红色液体。

【接种对象】主要为2个月龄以上的儿童。

【接种原则】为了预防脊髓灰质炎，向上述人群推荐接种本产品。

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。

【免疫程序】接种4剂，2、3、4月龄各接种1剂，4岁再接种1剂。

每1次人用剂量为2滴（相对于0.1ml），口服。

其他年龄组在需要时也可服用。

【不良反应】常见不良反应：有轻度发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。

极罕见不良反应：引起脊髓灰质炎疫苗相关病例（V APP）。

【禁忌】已知对该疫苗所含的任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者；患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；妊娠期妇女。

【注意事项】（1）本品为口服疫苗，严禁注射！（2）有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者，或慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者；（3）本品系活疫苗，应使用37℃以下温水送服，切勿用热水送服。

（4）接种后在现场至少观察30分钟。

（5）注射免疫球蛋白应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。

（6）使用不同的减毒活疫苗进行预防接种时，应间隔至少1个月以上。

【特别提示】接种脊灰减毒活疫苗可能发生罕见的疫苗相关麻痹，并留有残疾。

有肛周脓肿病史者、免疫缺陷、免疫功能低下或正在使用免疫抑制剂者，建议使用脊灰灭活疫苗。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

脊髓灰质炎灭活疫苗接种通知及知情同意书_________________(家长姓名)：村（居）您好!根据《中华人民共和国传染病防治法》第十一条规定，国家实行有计划的预防接种制度。

国家免疫规划疫苗是适龄儿童必须接种的疫苗，其它疫苗家长可为自己的孩子选择性接种。

根据卫生部《儿童免疫规划程序》要求，请于_______年_____月_____日（上午/下午）带您的孩子_________ __(儿童姓名)到（单位）接种脊髓灰质灭活疫苗1. 脊髓灰质灭活疫苗2. 脊髓灰质灭活疫苗3. 脊髓灰质灭活疫苗4。

根据《疫苗流通和预防接种管理条例》规定,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种；因接种第二类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由相关的疫苗生产企业承担。

一、脊髓灰质炎灭活疫苗【疫苗作用与用途】接种后可使机体产生抗脊髓灰质炎病毒的免疫力，用于预防脊髓灰质炎。

【不良反应】常见不良反应：注射部位局部反应（疼痛、红斑（皮肤发红）、硬结）；中度、一过性发热。

极罕见不良反应：肿胀：一般接种后48小时出现，持续1-2天；淋巴结肿大；疫苗任一组引起的过敏反应（风疹、血管性水肿、过敏性休克）；可能出现中度、一过性关节痛和肌痛;可能出惊厥（伴或不伴发热）；接种后两周可能出现头痛、中度和一过性的感觉异常（主要位于下肢）；接种后最初几小时或几天可能出现兴奋、嗜睡和易激惹，但很快会自然消失；广泛分布的皮疹；极早早产儿（胎龄不超过28周）可能出现呼吸暂停。

【禁忌】1. 对本品种的活性物质、任何一种非活性物质或生产工艺中使用物质，如新霉素、链霉素和多粘菌素B过敏者，或以前接种本品过敏者。

已知对该疫苗的任何成分，包括辅料及抗生素过敏者。

【注意事项】以下情况者慎用：1.患有血小板减少症或者出血性疾病者，肌肉注射本品后可能引起出血；2.免疫功能缺陷或正在接受免疫抑制治疗者，接种本品后产生的反应可能减弱。

接种应推迟到治疗结束后或确保其得到了很好的保护。

脊髓灰质炎疫苗接种倡议书
尊敬的市民：
近期，脊髓灰质炎疫情再度引起广大民众的关注。

为了保护您和您的家人的健康安全，我们倡议广大市民积极参与脊髓灰质炎疫苗接种活动。

脊髓灰质炎是一种由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病，可导致肢体瘫痪、甚至死亡。

尽管过去几十年来，在疫苗接种的推动下，脊髓灰质炎的发病率得到了显著下降。

然而，由于疫苗接种率的下降，脊髓灰质炎的风险再次上升，我们面临新一轮的防控挑战。

为了有效应对这一挑战，我们呼吁各位市民自觉接种脊髓灰质炎疫苗。

脊髓灰质炎疫苗是一种安全、有效的预防疾病的工具。

通过接种疫苗，我们可以大大减少感染脊髓灰质炎的风险，保护我们自己和周围的人。

疾病预防是我们每个人的责任和义务。

在这个特殊时期，接种脊髓灰质炎疫苗不仅是个人的选择，也是对整个社会的贡献。

只有当足够多的人接种疫苗，才能形成有效的免疫屏障，维护社区的健康。

请各位市民积极参与脊髓灰质炎疫苗接种活动。

您可以联系当地社区卫生服务中心、医院或相关机构，获取详细的接种信息和指导。

同时，请根据相关机构的指引，正确配合疫苗接种程序，完成相关登记和档案工作。

让我们携起手来，共同抵御脊髓灰质炎疫情，为建设健康、幸福的社区作出自己的贡献。

谢谢大家！
（以上为个人观点，仅供参考）。

脊髓灰质炎疫苗知情同意书(打印版)本同意书旨在向您提供有关接种脊髓灰质炎疫苗的必要信息，以确保您充分了解相关风险和益处，并自愿做出决定。

在您接种脊髓灰质炎疫苗之前，请仔细阅读以下内容。

1. 疫苗介绍脊髓灰质炎疫苗是一种预防脊髓灰质炎的疫苗，通过注射活性病毒，激发人体免疫系统产生对脊髓灰质炎病毒的抵抗能力。

2. 疫苗接种适应症脊髓灰质炎疫苗适用于以下人群：- 儿童：一般在出生后2个月开始接种，总共需要接种3剂次；- 成人：未接种过脊髓灰质炎疫苗或未完成全程免疫的人。

3. 疫苗接种的风险和副作用脊髓灰质炎疫苗在一般情况下是安全的，但仍可能出现以下风险和副作用：- 轻度疼痛和红肿：注射部位可能出现轻度疼痛和红肿，通常在短时间内自行消退；- 轻度发热：少数接种者可能出现轻度发热，持续时间较短，一般不需要特殊处理；- 过敏反应：极少数人可能对疫苗成分过敏，出现过敏反应，如呼吸困难、皮疹等，请及时就医。

4. 接种后的注意事项接种脊髓灰质炎疫苗后，请注意以下事项：- 注射部位护理：保持注射部位清洁，避免擦伤或过度用力；- 观察身体反应：接种后请注意观察身体反应，如出现异常情况，请及时就医；- 接种记录：请妥善保管接种记录，以备将来参考。

5. 同意接种的声明我已经阅读并理解了上述关于脊髓灰质炎疫苗的信息，并已咨询了相关专业人士。

我明白接种疫苗可能存在一定风险和副作用，但我愿意接受这些风险，并同意接种脊髓灰质炎疫苗。

签名：________________日期：________________6. 法律声明本同意书代表您自愿接种脊髓灰质炎疫苗的决定，您已充分了解相关风险和益处。

请在签署前确保您已经阅读并理解了上述内容，并咨询了相关专业人士以获取必要的信息。

注意：本同意书仅供参考，如需法律咨询，请咨询相关专业人士。

脊髓灰质炎疫苗接种告知书(总1页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--脊髓灰质炎疫苗接种告知书尊敬的儿童家长（或监护人）：您的宝宝满2月龄就应接种脊髓灰质炎疫苗以预防小儿麻痹症的发生。

为帮助您了解脊髓灰质炎疫苗，请仔细阅读以下相关疫苗接种前的告知内容。

【疾病简介】脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒所致的急性传染病。

临床主要表现是发热、咽痛、肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。

本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。

接种脊髓灰质炎疫苗是预防该病的有效手段。

本疫苗为儿童入学、入园前必须查验已接种的疫苗种类之一。

【接种对象】≥2月龄人群。

脊髓灰质炎疫苗分为以下两种，请认真阅读自愿选择。

第一种：【脊髓灰质炎减毒活疫苗 OPV】免费口服【接种程序】接种4剂，2、3、4月龄各接种1剂，4岁再接种1剂。

全程免费接种。

【不良反应】个别人有发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

罕见不良反应为疫苗相关病例（VAPP），临床表现类似脊灰，发病60天后可有残留麻痹。

发病者多为首次受种者，且多伴有免疫缺陷或免疫异常。

【禁忌】发热、患疾病传染病、严重腹泻≥4次/日（母乳喂养婴儿每日大便次数较多，不视为腹泻），免疫缺陷、接受免疫抑制剂治疗者、肛周脓肿患儿。

【注意事项】避免将本疫苗加在热水或热的食物内服用，接种30分钟内避免喂食、喂奶和热饮。

第二种：【脊髓灰质炎灭活疫苗 IPV】知情自愿自费注射【接种程序】接种4剂，2、3、4月龄各接种1剂，18月龄再接种1剂，剂量：剂；198元/剂。

【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解。

局部硬结通过热敷、理疗等处理可逐步吸收。

必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【禁忌】1.对本品种的活性物质、任何一种非活性物质或生产过程中使用物质如新霉素、链霉素和多粘菌素B过敏者，或以前接种本品过敏者，2.发热和急性疾病期患者，应推迟接种本品，【优势】脊髓灰质炎灭活疫苗可以避免疫苗相关病例（VAPP）和疫苗衍生病毒（VDPV）的发生。

脊髓灰质炎疫苗接种知情告知书脊髓灰质炎（俗称小儿麻痹症）是由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病。

接种脊髓灰质炎疫苗可预防脊髓灰质炎。

国家规定儿童必须接种脊髓灰质炎疫苗。

目前，脊髓灰质炎疫苗有两种：口服脊髓灰质炎减毒活疫苗和灭活脊髓灰质炎疫苗（注射制剂）。

两种均安全有效。

一、口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV）（一）OPV是国家免疫规划疫苗，是预防脊髓灰质炎的首选疫苗，免费接种。

儿童出生满2月、3月、4月、4岁各口服一剂次。

（二）患免疫缺陷症、接受免疫抑制剂治疗和患肛周脓肿的儿童严禁使用OPV。

发热或患急性传染病的儿童推迟接种。

（三）接种OPV后可能发生的反应：(1)个别儿童有发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹(2)极个别儿童由于个体差异或免疫功能缺陷等原因，接种后可能会发生疫苗相关麻痹病例，但机会极微。

据世界卫生组织报道，OPV接种者疫苗相关麻痹病例总的发生率为0.71/100万剂。

二、灭活脊髓灰质炎疫苗（IPV）（一）IPV现属第二类疫苗，自愿自费接种。

(1).患免疫缺陷症、接受免疫抑制剂治疗和患肛周脓肿的儿童，建议接种IPV。

儿童出生满2月、3月、4月、18月各注射一剂次。

(2).其他儿童，自愿选择全程或部分接种IPV。

如部分接种IPV，建议儿童生满2月、3月、各注射一剂次IPV，满4月、4岁各口服一剂次OPV。

(3).已接种OPV者，不建议接种IPV。

（二）对新霉素、链霉素和多粘菌素B等过敏者，或以前接种IPV出现过敏者严禁使用IPV。

发热或患急性传染病的儿童推迟接种。

（三）接种IPV后常见的不良反应有：1.注射部位疼痛、红斑、硬结等局部反应。

2.一过性发热。

请您仔细阅读以上内容后，选择小孩本次接种的脊髓灰质炎疫苗（打√）（）OPV 免费( )IPV175元（）五联疫苗798元受种者姓名：家长或监护人签字：接种单位：日期：。

附件3 2019版XX省免疫规划疫苗接种知情告知书
口服I型III型脊髓灰质炎减毒活疫苗
脊髓灰质炎灭活疫苗
受种者姓名：性别：出生日期：年月日根据《中华人民共和国疫苗管理法》第六条：居住在中国境内的居民，依法享有接种免疫规划疫苗的权利，履行接种免疫规划疫苗的义务。

政府免费向居民提供免疫规划疫苗。

第九十七条：免疫规划疫苗，是指居民应当按照政府的规定接种的疫苗，包括国家免疫规划确定的疫苗，省、自治区、直辖市人民政府在执行国家免疫规划时增加的疫苗，以及县级以上人民政府或者其卫生健康主管部门组织的应急接种或者群体性预防接种所使用的疫苗。

国家免疫规划程序中规定的口服I型III 型脊髓灰质炎减毒活疫苗、脊髓灰质炎灭活疫苗均为免疫规划疫苗。

【疾病简介】脊髓灰质炎（俗称“小儿麻痹症”），是由脊髓灰质炎病毒引起的急性肠道传染病，可引起肢体不对称弛缓性麻痹，部分患者会留下瘫痪后遗症，个别重症者可危及生命。

询医疗卫生人员。

因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。

接种后请留在接种门诊观察30分钟，无异常后方可离开。

接种此疫苗的费用由政府承担。

脊灰疫苗接种告知书脊髓灰质炎（俗称小儿麻痹症）是一种急性传染病，严重危害儿童身体健康，一旦患病，患者会留下终身的麻痹后遗症，给患儿、家庭及社会带来沉重的经济负担和痛苦。

接种脊灰疫苗是预防脊髓灰质炎最有效的办法。

为了保证孩子们健康成长，同时继续维持无脊灰状态，按照国家和省、市卫生行政主管部门的安排部署，20**年3月18日-3月23日和4月18日-4月23日，县社区卫生服务中心将开展脊灰疫苗补充免疫活动，为2月龄至48月龄的儿童免费接种脊灰疫苗。

预防接种前，家长务必如实提供儿童身体健康状况。

如果您的孩子有以下情况，不能接种脊灰疫苗：（1）已知对该疫苗的任何组分，包括辅料以及抗生素过敏者；（2）患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热者；（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；（4）患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

接种疫苗后，请在接种现场留下观察30分钟！口服脊灰疫苗前后半小时不能喂奶及热食，6个月内婴儿要用凉开水搅溶糖丸服食。

脊灰疫苗的安全性很好，个别儿童接种后有轻度发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。

如出现较严重的身体不适症状，请及时到医院就诊。

如果您的孩子有以下情况，暂时不能接种脊灰疫苗，可在以后条件适宜时予以补种：（1）3个月内接种过免疫球蛋白；（2）补充免疫期间有感冒、腹泻等症状，待恢复健康后进行补种。

为了您孩子的健康，请积极参与脊灰疫苗接种。

咨询电话：***社区卫生服务中心制----------------------------------------------------------回执单我已阅知上述告知书，并同意接种。

受种者（儿童）姓名：监护人（家长）签名：日期：年月日。

.实用文档..口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV）接种知情同意告知书【预防的疾病】脊髓灰质炎。

脊髓灰质炎（简称脊灰）是由脊髓灰质炎病毒引起的一种急性传染病，临床主要表现为发热、咽痛及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。

本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。

接种疫苗是预防控制脊髓灰质炎最好的办法。

目前我国预防脊髓灰质炎有两种疫苗：口服Ⅰ型、Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV）和脊髓灰质炎灭活注射疫苗（IPV）。

【疫苗介绍】口服Ⅰ型、Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV）系由脊髓灰质炎病毒Ⅰ型、Ⅲ型减毒株制成的二价液体疫苗，简称bOPV。

(一)bOPV属一类疫苗，是国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。

(二)口服后一般无不良反应，个别人有发烧、腹泻、烦躁（易激惹）、呕吐、皮疹、寒战、无力（疲劳）、肌肉疼痛和关节痛。

一般不需特殊处理，必要时请及时就医。

【免疫程序】本品须遵照国家免疫规划和相关免疫策略，在国家卫生主管部门和疾病控制相关管理机构的指导下使用。

【用量】本品每次人用剂量为2滴（相当于0.1ml）须使用本品所附的专用滴管。

【禁忌】下列情况严禁使用本疫苗：1、已知对该疫苗的任何成分，包括辅料及硫酸庆大霉素过敏者。

2、患急性疾病，严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者；患肛周脓肿者禁用。

3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接收免疫抑制治疗者。

4、妊娠期妇女。

5、患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【不良反应】十分常见：发热、腹泻；常见：烦躁（易激惹）、呕吐国内外以上市同类疫苗还报告有皮疹、寒战、无力（疲劳）、肌肉疼痛和关节痛。

还包括少见的感觉异常（刺痛感、四肢发麻）、局部麻痹（轻度瘫痪）、神经炎（神经性发炎）及脊髓炎。

极罕见口服后引起脊髓灰质炎疫苗相关病例（VAPP）。

【注意事项】有以下情况者慎用：1、本品只供口服，严禁注射。

2、有以下情况者慎用：家族和个人惊厥史者，患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）预防接种告知书【疾病简介】脊髓灰质炎（以下简称“脊灰”）是由脊灰病毒所致的急性传染病。

临床主要表现是发热、咽痛及肢体疼痛，个别病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。

本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。

接种脊灰疫苗是预防脊灰的有效手段。

【推荐受种者】≥2月龄儿童。

【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，本疫苗属于第一类疫苗，儿童如无禁忌，应当接种本疫苗。

【接种程序】当前我国实行脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）和二价脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV）序贯接种程序：满2月龄时免费接种IPV 1剂次，满3、4月龄和4周岁时免费口服bOPV各1剂次。

如遇IPV供应不足，首剂可用bOPV 替代。

4次脊灰疫苗免疫中，至少应保证接种1剂次IPV。

【常见不良反应】少部分儿童接种后会出现异常哭闹、呕吐、易激惹、嗜睡、食欲下降、发热、皮疹，注射部位触疼、红斑、肿胀。

一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系，并到医院进行对症治疗。

【禁忌】对疫苗中的活性物质、任何一种非活性物质或生产工艺中使用物质，如新霉素、链霉素和多粘菌素B过敏者，或以前接种本品时出现过敏者。

发热或急性疾病期患者，应推迟接种。

【注意事项】本疫苗严禁血管内注射，接种后应在接种单位留观30分钟。

患有血小板减少症或者出血性疾病者，肌肉注射本品后可能会引起出血；正在接受免疫抑制剂治疗或免疫功能缺陷的患者，应推迟接种。

胎龄不超过28周的早产儿，特别是有呼吸不成熟的既往史的，接种本品时，应考虑进行48-72小时的呼吸监测。

对慢性免疫功能缺陷的患者，如HIV感染者，推荐接种该疫苗。

以下内容由儿童家长或监护人填写：儿童姓名：；性别：出生日期：年月日；联系电话：详细住址：本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童(有□、无□)接种禁忌，并了解了该疫苗接种相关注意事项，同意接种（签名：），或不同意接种该疫苗（签名：）。

脊髓灰质炎疫苗（第一剂次）接种知情告知书
作用：用于预防脊髓灰质炎（俗称小儿麻痹）
免疫程序：序贯接种程序：满2月龄时接种脊髓灰质炎灭活疫苗1剂次（IPV），满3月龄、4月龄和4周岁时口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（bopv），各1剂。

接种禁忌：
1、对乙醇、甲醛、2-苯氧乙醇、新霉素、链霉素和多粘菌素B等任何一种非活性物质或生产工艺用物质过敏者。

2、发热、急性疾病期患者
3、严重慢性病、过敏体质患者
注意事项
1、患血小板减少性疾病或出血性疾病者应慎用
2、接受免疫抑制剂或免疫功能缺陷的患者应推迟治疗结束后再接种。

3、不良反应主要是注射部位疼痛、红斑、硬结等局部反应，一般可自行缓解。

接种后，请留观30分钟。

下次接种时间：年月日
脊髓灰质炎疫苗（第一剂次）接种知情告知书回执
儿童姓名：性别
出生日期：
健康状况：
1、有无发热、对乙醇、甲醛、新霉素、链霉素和多粘菌素B等成分过敏，患急性疾病或其他慢性疾病等接种禁忌：
2、孩子（及家长）有无过敏史：
3、孩子既往疾病史
我已阅读过接种知情告知单的内容，同意为我的孩子接种IPV疫苗。

家长签字：年月日
接种时间：年月日
说明：此联为履行告知义务凭证，由接种单位保存。

2024年脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书英文版Document Title: Informed Consent Form for Polio Vaccine Administration in 2024 Dear Parent/Guardian,This document serves as the informed consent form for the administration of the polio vaccine to your child in the year 2024. By signing this form, you acknowledge that you have been informed about the benefits and risks of the polio vaccine and give consent for your child to receive the vaccine.Please read the following information carefully before signing:1. Purpose: The polio vaccine is administered to protect your child from contracting polio, a highly contagious viral disease that can lead to paralysis and even death.2. Benefits: The polio vaccine is highly effective in preventing polio infection and has been instrumental in reducing the global incidence of the disease.3. Risks: Like all vaccines, the polio vaccine may cause mild side effects such as redness or swelling at the injection site, fever, or mild rash. Serious side effects are extremely rare.4. Administration: The polio vaccine will be administered by a trained healthcare professional following the recommended schedule for childhood vaccinations.5. Consent: By signing this form, you are giving consent for your child to receive the polio vaccine. You may withdraw your consent at any time before the vaccine is administered.6. Follow-up: After receiving the polio vaccine, your child may need follow-up doses to ensure full protection against the disease. Your healthcare provider will provide you with information on the recommended vaccination schedule.By signing below, you acknowledge that you have read and understood the information provided in this form and consent to your child receiving the polio vaccine.Parent/Guardian Signature: ________________________ Date:______________If you have any questions or concerns about the polio vaccine or the vaccination process, please do not hesitate to contact your healthcare provider for more information.Thank you for prioritizing your child's health and well-being.Sincerely,[Healthcare Provider's Name][Healthcare Facility Name]。

脊髓灰质炎疫苗(i p v、b o p v)接种知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1脊髓灰质炎减毒活疫苗BOPV（第2-4剂）接种告知书脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒感染引起的急性传染病。

临床表现为发热、咽痛和肢体疼痛等，部分病人可发生肢体迟缓性瘫痪甚至死亡。

本病多发于小儿，故称“小儿麻痹症”。

接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。

【接种对象】≥3月龄儿童。

【接种程序】当前我省实行脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）和脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV）序贯接种程序：满2月龄时免费接种脊髓灰质炎灭活疫苗第1剂次（IPV），满3、4月龄和4周岁时免费口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV）各1剂次。

【常见不良反应】个别人接种后会出现一过性发热，烦躁、嗜睡、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系，并到医院进行对症治疗。

【禁忌】已知对疫苗中的任何组分，包括辅料及硫酸庆大霉素过敏者禁用；发热或急性疾病期患者应推迟接种；严重慢性疾病、过敏体质者禁用；患任何神经系统性疾病者禁用。

【注意事项】患有血小板减少症或者出血性疾病者，肌肉注射本品后可能会引起出血；正在接受免疫抑制剂治疗或免疫功能缺陷的患者，接种本疫苗后产生的免疫反应可能减弱，接种应推迟到治疗结束后或确保其得到了很好的保护。

未控制的癫痫患者和其他进行性神经系统疾病患者慎用。

以下内容由儿童家长或监护人填写：儿童姓名：性别：出生日期：年月日联系电话：详细住址： .本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童(有□、无□)接种禁忌，并了解了该疫苗接种相关注意事项，同意接种（签名：），或不同意接种该疫苗（签名：）。

以下内容由预防接种工作人员填写：接种日期：年月日接种单位：告知人员签名：脊髓灰质炎灭活疫苗IPV（第1剂）接种告知书脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒感染引起的急性传染病。

临床表现为发热、咽痛和肢体疼痛等，部分病人可发生肢体迟缓性瘫痪甚至死亡。

脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书一、引言脊髓灰质炎（Poliomyelitis）是由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病，主要通过粪口途径传播。

该病可导致不可逆的运动神经元损害，严重时会引发瘫痪和呼吸衰竭，对患者的生命和健康造成严重威胁。

为保护您的健康和公共卫生安全，我们向您提供脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书。

二、疫苗介绍脊髓灰质炎疫苗是一种疫苗，通过接种这种疫苗可以预防脊髓灰质炎的发生。

该疫苗经过严格的质量控制，是安全可靠的。

接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊髓灰质炎的最有效措施之一。

三、接种对象和接种时间脊髓灰质炎疫苗适用于所有年龄段的人群，包括婴幼儿、儿童、青少年、成年人以及老年人。

按照国家卫生健康委员会的规定，一般情况下，建议婴幼儿在2个月龄时开始接种脊髓灰质炎疫苗，并按照规定的时间间隔接种2-4剂次的疫苗。

具体接种时间和数量会有医生根据个体情况来进行决定。

四、接种前的准备1.请提前咨询医生，了解自己是否适合接种脊髓灰质炎疫苗。

2.如您有过敏史，请告知医生。

3.如您因疾病或其他原因引发过发热，建议推迟接种疫苗。

4.接种时，请告知医生您近期是否接受过其他疫苗接种。

五、接种过程1.您将被安排在接种室进行接种。

2.接种疫苗时，接种部位通常位于上臂的三角肌附近，医生会在接种部位进行消毒。

3.医生将使用注射器将疫苗注射到皮下或肌肉中。

4.接种时可能会感觉轻微疼痛、灼热或刺痛，这是正常现象。

5.接种过程通常很快，您可能在接种室停留一段时间进行观察。

六、接种后的常见反应接种脊髓灰质炎疫苗后，可能会出现一些常见的反应，包括但不限于： - 接种部位局部疼痛、红肿、硬结等反应。

- 身体其他部位的不适感，如发热、头痛、肌肉酸痛等。

这些反应通常是轻微的，会在短期内自行缓解。

如有持续不适或严重不良反应出现，请及时咨询医生。

七、注意事项和禁忌症1.如您有过敏史或曾经对脊髓灰质炎疫苗有过敏反应，请告知医生。

2.如您正在接受其他疫苗或药物治疗，请告知医生。