心肺听诊的护理共38页文档

[转帖]胸部（心肺）听诊的技巧--------程显声中国医学科学院阜外心血管病医院（北京100037）直至1816年，Laennec医师发明了听诊器，开创了著名的"间接听诊法"后，才抛弃用耳朵直接贴在患者胸部的"直接听诊法"，使听诊进入一个辉煌的时代。

然而，由于近代高科技的迅速发展，特别是超声心动图的广泛应用，听诊器逐渐被冷落，听诊技术逐渐被荒废，甚至成为挂在医师颈上像征性的装饰物。

人们会问：当今听诊器是否还有前途？最近有些胸部听诊培训调查发现，医学生和年轻医师的听诊水平令人担忧，有的学者甚至呼吁要"捍卫听诊器"，就不足为奇了。

由于老一代医师所处的历史年代，缺少现代诊断检查技术与方法，加上当时严格的床边训练，使之掌握一些来得不易的听诊技巧与经验。

趁我们还键在的时候，想与年轻医师交流一下有关胸部（心肺）听诊的一些看法、体会和技巧。

一、实践中的感受尽管在高精尖诊断检查技术高度发展的今天，认真准确的听诊有时会给心肺疾病的诊断带来非常有价值的信息和线索，这样的例子并非个别，仅就笔者所经历的病例中举例如下：（1）一例心尖区闻及Ⅲ/6级、高调、全收缩期、向腋下传导的杂音患者，第一次超声心动图检查未发现异常，后来再共同检查超声心动图时，发现二尖瓣前叶部分腱索断裂，一束狭窄的反流信号沿左房侧壁闪现，患者得到了确诊。

（2）一例扩张型心肌病患者，两次门诊均听到明确的第1心音增强。

在通常情况下，扩张型心肌病第1心音多减弱，而该患者却增强，似显反常，心电图也未发现P-R缩短，难以解释。

后共同复查超声心动图，发现患者有明显的二尖瓣瓣环钙化。

不仅解释了第1心音增强的原因，同时也发现了合并的心脏病变。

（3）一例活动后气短的年轻女性患者，在北京市某大医院心脏科就诊，未发现心脏异常（包括超声心动图检查），后来我院门诊，于胸骨左缘第二肋间听到Ⅱ/6级收缩期喷射性杂音，P2亢进及S2固定性分裂，呈典型先天性心脏病心房间隔缺损的听诊所见，后经食管超声心动图检查证实了诊断。

心肺听诊的要点第一节心脏听诊心脏位于胸腔之内，是一个不间断运动驱使血液按一定方向走行的泵器官。

正常情况下，心室壁和瓣膜顺从心动周期的压力与容量变化而活动，并产生相应的振动。

听诊就是用听诊器听取来自心室壁与瓣膜及紊乱血流的振动，这种振动所产生的心脏声音约有50余钟。

而当今临床医师比较关注的是杂音，于是病历书写中常见“未听到病理性杂音”等的描述，很少提及心音的变化，殊不知有些情况下心音改变更为重要，因此本文较多介绍的是心音部分。

1 心音1.1 基本心音：正常心脏产生两个心音，即第1心音（S1）和第2心音（S2）。

每一心音都有6个不同的特征需要描述：部位、强度、时限、音调、质量及时机（timing）。

1.1.1 第1心音正常S1：由二尖瓣与三尖瓣关闭共同引起的心脏振动产生的声音。

正常情况下可听到两个成分，第1个是二尖瓣关闭产生的M1；第2个是三尖瓣关闭产生的T1。

两个成分起始于心室收缩，但关闭二尖瓣略早于三尖瓣。

S1最佳听诊部位在近心尖部，其强度直接与心肌收缩力和心电图P-R间期有关。

S1的时限较短，音调较高，最好用膜件听取。

S1异常分裂见于电激动和右心室收缩延迟，在三尖瓣听诊区可闻及M1与T1分裂，常发生于完全性右束支传导阻滞、左心室异位搏动、左心室心外起搏、三尖瓣狭窄、房间隔缺损、埃勃斯坦畸形及左心性心动过速。

1.2 第2心音正常S2由主动脉瓣和肺动脉瓣关闭引起心脏振动产生的声音。

在心底部听诊S2通常比S1响，音调也较高。

S2也有两个成分：主动脉瓣成分（A2）和肺动脉瓣成分（P2）。

正常情况下，A2早于P2，系主动脉关闭早于肺动脉关闭之故，也比P2响，A2听诊范围较广，P2通常局限于肺动脉瓣区。

S2听诊时需注意A2和P2的强度，二者之间的时限以及与呼吸的关系等。

1.2.1A2或P2强度改变：与跨主动脉瓣和肺动脉瓣关闭压差成比例，例如肺动脉舒张压增加时P2亢进，见于心力衰竭、二尖瓣狭窄、包括艾森门格综合征在内的各型肺动脉高压等。

心肺听诊技巧
心肺听诊是医学中常用的一种诊断方法，它通过听取心肺部的声音来判断患者的健康状况，准确识别心肺疾病，有利于制定有效的治疗方案。

在进行心肺听诊时，需准确使用听诊器。

一般来说，听诊器有两面，分别为膜面和开放面。

膜面通常用于对应高频率的心肺部杂音，而开放面则是用于听取低频率的心肺部声音。

所以在不同情况下可切换使用。

心脏听诊通常要听取四个区域:肺动脉瓣区和主动脉瓣区、三尖瓣区、二尖瓣区以及心尖区。

肺动脉和主动脉瓣区的听诊点位于胸骨右缘第二肋间和第三肋间，分别对应右、左侧；三尖瓣区在胸骨左缘第三肋间，二尖瓣区在胸骨左缘第五肋间，而心尖区则对应第五肋间腋中线内侧的区域。

在进行听诊时，要注意听诊点位的正确位置，并尽量避免在肌肉和肋骨处进行听诊。

肺部听诊则要分别在左右胸部进行，听取正常肺部呼吸音，一般是均匀的响亮声音，而如果呼吸音中出现了喘鸣音或者哮鸣音，就可能意味着患者肺部有问题。

同时，在进行肺部听诊时，也要关注患者的呼吸率和深浅情况，并结合病史和临床表现进行判断。

在实际操作中，还要注意听诊器的压迫力度和方向，应该轻柔贴近皮肤，以免干扰患者的正常呼吸，同时还应注意卫生和消毒措施，避免交叉感染的发生。

总之，心肺听诊作为一项重要的诊断方法，需要医学专业人员进行准确操作，只有在正确的技巧指导下才能做出准确的诊断，从而为患者的治疗提供更加有针对性的方案。

心脏的触诊心脏触诊的内容有心尖搏动及心前区搏动、震颤和心包摩擦感。

检查者用右手全手掌置于心前区, 注意心尖搏动的位置和有无震颤。

示指和中指并拢, 用指腹确定心尖搏动的准确位置、范围, 是否弥散, 有无抬举性搏动。

用手掌在心底部和胸骨左缘第三、四肋间触诊, 注意有无震颤及心包摩擦感。

必要时用手掌尺侧（小鱼际）确定震颤的具体位置, 判定收缩期还是舒张期。

触诊心包摩擦感时, 在患者取坐位前倾呼气末时较明显。

注意触诊时按压在胸壁上的力量不宜过大, 因用力按压可降低手掌触觉感受器的敏感度, 以致触不到震颤或心包摩擦感。

应适当地调整按压的力量, 以求得到最佳的效果。

（一）心尖搏动及心前区搏动触诊能更准确地判断心尖搏动或其他搏动的位置、强弱和范围, 尤其是视诊不能发现或看不清楚的心尖搏动及心前区搏动, 触诊检查则可能确定。

心脏搏动的速率及节律变化也可通过触诊了解。

仰卧位时, 25％～40％的成年人能触及心尖搏动, 左侧卧位5 0％的成年人能触及。

触诊时, 心尖搏动冲击胸壁的时间标志着心室收缩期的开始, 这有助于确定第一心音、收缩期还是舒张期震颤或杂音。

当用手指触诊时, 手指如被强有力的心尖搏动抬起, 这种较大范围的外向运动称为抬举性搏动, 提示左心室肥大。

在左心室容量增加（如主动脉反流、室间隔缺损）及胸壁薄或心搏量增加的正常人均可出现心尖搏动增强。

原有高动力状态抬举性搏动的患者如果伴有二尖瓣狭窄或左心室充盈受损, 会导致心尖搏动正常甚至减弱。

所以如听到二尖瓣狭窄的杂音并同时触到抬举性搏动, 那么必定存在着除二尖瓣狭窄以外的其他病变, 如二尖瓣反流或主动脉瓣反流。

心尖搏动位置、强度及范围的变化, 以及心前区异常搏动的临床意义同视诊所述。

视诊时发现剑突下搏动, 须鉴别其为右心室肥大还是腹主动脉搏动所致。

具体方法: 检查者将手指平放在剑突下, 指端指向剑突, 向上后方加压, 如搏动冲击指尖, 且深吸气时增强, 则为右心室搏动, 提示有右心室肥大。