静脉溶栓病例分享 PPT
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静脉溶栓PPT课件
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急性缺血性脑卒中的治疗
循证医学：目前有Ⅰ级推荐和A级证据 的治疗方法共有4种。 卒中单元 溶栓(发病后4.5小时内rtpa静脉溶栓治疗) 抗血小板治疗（阿司匹林） 对恶性大脑中动脉梗死进行去骨瓣减压术
23
卒中单元
卒中单元就是组织化的卒中医疗 它是指改善住院卒中病人医疗管理
2010指南新增推荐
应基于患者风险，费用，耐受性及其他临床特征个 体化选择抗血小板药物
I IIa IIb III
B
28
rt-PA静脉溶栓治疗
静脉内 rt-PA 治疗是目前FDA唯一认证的用于急 性缺血性卒中的治疗。是目前应用最为广泛而有效 的药物治疗方法。
1995年，美国国立神经疾病与卒中研究所发表了 一项前瞻性随机双盲安慰剂对照试验，对发病3小时 内的急性缺血性卒中患者应用重组织型纤溶酶原激 活剂溶栓治疗获得成功。在此基础上，美国食品药 品管理局于1996年6月批准静脉rt-PA治疗发病3小时 内的缺血性卒中。
30
脑梗死的缺血半暗带理论
Astrup等于1981年提出缺血半暗带理论为时 间窗的存在提供了理论基础。该理论认为缺血半 暗带和中心坏死区是一个动态的病理生理转化过 程，如果能及时恢复血供，缺血半暗区的大部分 脑细胞可以避免缺血性坏死。抢救缺血半暗带是 急性脑梗死现代治疗的主要目标。在急性脑梗死 早期，病变中心部位很快即出现坏死，随着缺血 程度的加重时间的延长，中心坏死区逐渐扩大， 缺血半暗带区逐渐缩小。大部分缺血半暗带仅存 在数小时，因此溶解血栓、尽快再通闭塞的脑血 管、恢复或改善缺血区的灌注是急性脑梗死的根 本性治疗方法。目前认为有效抢救半暗带组织的 时间窗为4.5小时。
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急性缺血性脑卒中的治疗
循证医学：目前有Ⅰ级推荐和A级证据 的治疗方法共有4种。 卒中单元 溶栓(发病后4.5小时内rtpa静脉溶栓治疗) 抗血小板治疗（阿司匹林） 对恶性大脑中动脉梗死进行去骨瓣减压术
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卒中单元
卒中单元就是组织化的卒中医疗 它是指改善住院卒中病人医疗管理
2010指南新增推荐
应基于患者风险，费用，耐受性及其他临床特征个 体化选择抗血小板药物
I IIa IIb III
B
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rt-PA静脉溶栓治疗
静脉内 rt-PA 治疗是目前FDA唯一认证的用于急 性缺血性卒中的治疗。是目前应用最为广泛而有效 的药物治疗方法。
1995年，美国国立神经疾病与卒中研究所发表了 一项前瞻性随机双盲安慰剂对照试验，对发病3小时 内的急性缺血性卒中患者应用重组织型纤溶酶原激 活剂溶栓治疗获得成功。在此基础上，美国食品药 品管理局于1996年6月批准静脉rt-PA治疗发病3小时 内的缺血性卒中。
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脑梗死的缺血半暗带理论
Astrup等于1981年提出缺血半暗带理论为时 间窗的存在提供了理论基础。该理论认为缺血半 暗带和中心坏死区是一个动态的病理生理转化过 程，如果能及时恢复血供，缺血半暗区的大部分 脑细胞可以避免缺血性坏死。抢救缺血半暗带是 急性脑梗死现代治疗的主要目标。在急性脑梗死 早期，病变中心部位很快即出现坏死，随着缺血 程度的加重时间的延长，中心坏死区逐渐扩大， 缺血半暗带区逐渐缩小。大部分缺血半暗带仅存 在数小时，因此溶解血栓、尽快再通闭塞的脑血 管、恢复或改善缺血区的灌注是急性脑梗死的根 本性治疗方法。目前认为有效抢救半暗带组织的 时间窗为4.5小时。
脑卒中静脉溶栓经验及病例分享 ppt课件
急性脑梗死静脉溶栓路径
是否属于适应症? 1. 年龄≥18岁 2. 发病4.5小时以内 3. 诊断为缺血性卒中，具有明确的神经功能缺损 4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血 5. 患者或家属签署知情同意书
是否存在禁忌症? 禁忌症（3小时内） 病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血 既往有脑出血史
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脑卒中静脉溶栓经验及病例分享 ppt课件
静脉溶栓前 1.确认头颅影像及化验（血常规＋凝血象＋生化）
检查
2. 向患者及家属交代病情，签知情同意 3. 溶栓前评估：血压 mmHg ；NIHSS 评分
静脉溶栓及2h内评估
1. 溶栓医嘱： 阿替普酶（0.9mg/kg) 10％静推， 其余泵点 1h
近3个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史 近3周内有胃肠或泌尿系统出血 近2周内进行过大的外科手术 近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史 严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭
体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据
正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h内应用肝素且APTT延长者 血小板计数<100×109/L 溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L 降压治疗后血压仍高于180/110mmHg 脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3） 卒中发作时有癫痫
测血压 30 次 备注：q15min×2h，其后 q60min×22h
2. 溶栓开始后 2h 评估：血压 评分
mmHg ；NIHSS
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脑卒中静脉溶栓经验及病例分享 ppt课件
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脑卒中静脉溶栓经验及病例分享 ppt课件
rt-PA给药之前注意事项
急性缺血性脑卒中的静脉溶栓PPT课件
ECASS-Ⅲ（2008）和卒中登记研究 （ SITS， 2010）研究比较了患者发病后3.0 ～4.5h与 3.0h 内接受阿替普酶静脉溶栓治疗的疗效及安全性， 结果发现，两组任何预后指标均无差异，提示阿 替普酶 AIS发病后3.0 ～4.5h使用仍然安全和有效 的。
New Engl J Med, 2008, 359(13): 1317- 1329.
Lancet, 2010, 375(9727): 1695-1703.
精选PPT课件
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溶栓时间窗的选择
2012年发表的IST-3研究表明发病6.0h内静 脉溶栓治疗AIS可能是安全有效的。尽管静 脉溶栓早期 (7d内) 增加了病死率，但最终 病死率没有改变。
2013年美国发表的AIS早期管理指南采用 ECASS-Ⅲ研究结论，不建议对于发病超过 4.5h的AIS患者实施静脉溶栓，也不推荐使 用除rt-PA外的其他任何静脉溶栓药物。
Stroke, 2008, 39(12): 3316-3322.
Stroke, 2010, 41(9): 1984- 1989
精选PPT课件
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药物剂量的选择
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014推荐 rt-PA的使用剂量0.9mg/kg （最大剂量为 90mg），其中10%在最初1分钟内静脉推 注，其余90%持续滴注lh。
精选PPT课件
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补充说明
2012年“中国专家共识”对于>80岁患者的rt-PA静 脉溶栓，也给出了明确的积极静脉溶栓推荐，但其 效益主要来自于时间窗<3h的亚组。2013-01-31 美 国卒中协会正式发布了更新的（急性缺血性卒中早 期管理指南）指出针对时间窗3h内的 rt-PA静脉溶 栓推荐没有年龄上限，不应受药物说明书年龄上限 的制约。
New Engl J Med, 2008, 359(13): 1317- 1329.
Lancet, 2010, 375(9727): 1695-1703.
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9
溶栓时间窗的选择
2012年发表的IST-3研究表明发病6.0h内静 脉溶栓治疗AIS可能是安全有效的。尽管静 脉溶栓早期 (7d内) 增加了病死率，但最终 病死率没有改变。
2013年美国发表的AIS早期管理指南采用 ECASS-Ⅲ研究结论，不建议对于发病超过 4.5h的AIS患者实施静脉溶栓，也不推荐使 用除rt-PA外的其他任何静脉溶栓药物。
Stroke, 2008, 39(12): 3316-3322.
Stroke, 2010, 41(9): 1984- 1989
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药物剂量的选择
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014推荐 rt-PA的使用剂量0.9mg/kg （最大剂量为 90mg），其中10%在最初1分钟内静脉推 注，其余90%持续滴注lh。
精选PPT课件
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补充说明
2012年“中国专家共识”对于>80岁患者的rt-PA静 脉溶栓，也给出了明确的积极静脉溶栓推荐，但其 效益主要来自于时间窗<3h的亚组。2013-01-31 美 国卒中协会正式发布了更新的（急性缺血性卒中早 期管理指南）指出针对时间窗3h内的 rt-PA静脉溶 栓推荐没有年龄上限，不应受药物说明书年龄上限 的制约。
急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗 PPT
PWI－DWI不匹配区 (PWI/DWI Mismatch) 被用来描述经过及时干预仍然有可能恢复的脑组织，即缺血半暗区 (Penumbra)，是治疗时间窗戒半暗带存活时间的客观影像学依据，可 作为临床筛选溶栓治疗提供依据。
溶栓治疗——拯救缺血半暗带区脑组织
氧气由血液传递 给大脑细胞
大脑细胞存活 脑细胞死亡 血块溶解血液供应恢复
如没有条件使用rt-PA，且发病在6h内，可参照适应证和禁忌证严格选择患 者考虑静脉给予尿激酶。用药期间应严密监护患者 (II级推荐，B级证据)
——《2016中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》
目录 • 溶栓治疗的理论依据 • 溶栓药物 • 急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗 • 病例分享
急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗
不溶栓
静脉溶栓治疗
动脉溶栓治疗
（三）
院前
患
急诊内科分诊
者
路 径
神经内科会诊
及
关键环节
处 理
CT室
要
点
病房
介入室
1. 急诊室处治要点
（1）神经内科会诊医师5－10分钟到位； （2）迅速初步判断是否卒中，缺血性或出血性，发病
时间，是否具备可能溶栓指征和禁忌症 （3）迅速确定是CT（起病4h内)或多模式CT(4-8h)，
联系CT室，作好检查准备； （4）与家属沟通：简单病情评估，影像科检查必要性
和可能的风险，必要时签署同意书 （5）等待影像科过程中，再进一步仔细询问病史及
体检、（含潜在溶栓指征者通知溶栓小组成员） （6）即刻急查血常规、生化、凝血功能、心肌三项、
心电图
2、患者在CT检查过程中处治要点
（1）危重病人、潜在溶栓病人需全程陪护并观察； （2）尽快第一时间安排病人检查，提前联系CT室，先检查
溶栓治疗——拯救缺血半暗带区脑组织
氧气由血液传递 给大脑细胞
大脑细胞存活 脑细胞死亡 血块溶解血液供应恢复
如没有条件使用rt-PA，且发病在6h内，可参照适应证和禁忌证严格选择患 者考虑静脉给予尿激酶。用药期间应严密监护患者 (II级推荐，B级证据)
——《2016中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》
目录 • 溶栓治疗的理论依据 • 溶栓药物 • 急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗 • 病例分享
急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗
不溶栓
静脉溶栓治疗
动脉溶栓治疗
（三）
院前
患
急诊内科分诊
者
路 径
神经内科会诊
及
关键环节
处 理
CT室
要
点
病房
介入室
1. 急诊室处治要点
（1）神经内科会诊医师5－10分钟到位； （2）迅速初步判断是否卒中，缺血性或出血性，发病
时间，是否具备可能溶栓指征和禁忌症 （3）迅速确定是CT（起病4h内)或多模式CT(4-8h)，
联系CT室，作好检查准备； （4）与家属沟通：简单病情评估，影像科检查必要性
和可能的风险，必要时签署同意书 （5）等待影像科过程中，再进一步仔细询问病史及
体检、（含潜在溶栓指征者通知溶栓小组成员） （6）即刻急查血常规、生化、凝血功能、心肌三项、
心电图
2、患者在CT检查过程中处治要点
（1）危重病人、潜在溶栓病人需全程陪护并观察； （2）尽快第一时间安排病人检查，提前联系CT室，先检查
急性心肌梗塞的静脉溶栓疗法精品PPT课件
特点: 溶栓作用强, 作用快, 出血并发症多, 疗效高, 无抗原性, 价格贵
• 用法: 8mg/8ml Iv 42mg/42ml 静滴30ml/ 小时 5%G.S500ml 静滴20ml/小时 肝素钠25000u 溶栓开始后90分钟给药
• 单尿激酶 (前尿激酶) SC-UK 产生: 尿中分离 特点: 类似尿激酶稍由于尿激酶, 价格贵 用法: 20mg iV
溶栓指征讨论(二): 时间外延
用药时间 溶栓药 病死率下降% 试 验
6-12小时 SK
14
EMERS
6-12小时 rtPA
22
LATE
(尤其高危组) ISIS.GISS-1
GUSTO.
最好选6小时, 可扩展6-12小时
溶栓指征讨论(三): 老年
年 龄 每百人少死(人) 试 验
>70岁
3.3人
ISIS-2
• 尽早采用溶栓疗法是成败的关键之一，
溶栓开始时间愈早疗效愈好，二者呈线
性关系：
溶栓开始时间
降低病死率
< 1小时
46.8%
< 3小时
25%
> 3-6小时
8.3%
急性心肌梗塞溶栓治疗的指征:
1、典型的缺血性胸疼，持续≥30分钟，含 硝酸甘油不能缓解
2、至少两个相邻胸前导联或II、III、 AVF三个 导联中二个导联ST抬高(可出现异常Q波)
病死率% 7.2 7.4 6.3 7.0
• 溶栓疗法绝对禁忌
1. 3个月内的脑血管意外(非出血性为相对禁忌) 2. 10天内作过外科大手术(胸、腹、颅） 3. 近期出血史, 已知出血素质 4. 未能控制的高血压(>180/110mmHg) 5. 其它威胁生命的严重情况
• 用法: 8mg/8ml Iv 42mg/42ml 静滴30ml/ 小时 5%G.S500ml 静滴20ml/小时 肝素钠25000u 溶栓开始后90分钟给药
• 单尿激酶 (前尿激酶) SC-UK 产生: 尿中分离 特点: 类似尿激酶稍由于尿激酶, 价格贵 用法: 20mg iV
溶栓指征讨论(二): 时间外延
用药时间 溶栓药 病死率下降% 试 验
6-12小时 SK
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EMERS
6-12小时 rtPA
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LATE
(尤其高危组) ISIS.GISS-1
GUSTO.
最好选6小时, 可扩展6-12小时
溶栓指征讨论(三): 老年
年 龄 每百人少死(人) 试 验
>70岁
3.3人
ISIS-2
• 尽早采用溶栓疗法是成败的关键之一，
溶栓开始时间愈早疗效愈好，二者呈线
性关系：
溶栓开始时间
降低病死率
< 1小时
46.8%
< 3小时
25%
> 3-6小时
8.3%
急性心肌梗塞溶栓治疗的指征:
1、典型的缺血性胸疼，持续≥30分钟，含 硝酸甘油不能缓解
2、至少两个相邻胸前导联或II、III、 AVF三个 导联中二个导联ST抬高(可出现异常Q波)
病死率% 7.2 7.4 6.3 7.0
• 溶栓疗法绝对禁忌
1. 3个月内的脑血管意外(非出血性为相对禁忌) 2. 10天内作过外科大手术(胸、腹、颅） 3. 近期出血史, 已知出血素质 4. 未能控制的高血压(>180/110mmHg) 5. 其它威胁生命的严重情况
院前静脉溶栓PPT精选课件
抗凝抗栓治疗
STEMI的主要原因是冠脉内斑块破裂诱发血栓性阻塞， 因此抗凝和抗血小板治疗十分必要。
抗
凝
治
疗
的
重
要
性
抗凝抗栓是溶栓的基
础，溶栓应在有效的
抗凝/抗栓基础上进
行！
肝素化是STEMI基本 的、重要的、关键性 治疗。
无论溶栓还是抗凝治 疗，都是STEMI的初 始治疗，即刻肝素化 是AMI救治重要的第 一步。
2015 中国STEMI诊断和 治疗指南推荐采用特异性 纤溶酶原激活剂进行溶栓 治疗，不推荐采用非特异 性纤溶酶激活剂
•早 期 肝 素 化 有 利 于 闭 塞
血管的再通 !
•早 期 肝 素 化 有 利 于 减 少
梗死血管血栓负荷！
5
溶栓药物分类（一）
按对纤溶酶激活 的方式分类
非特异性纤溶酶 原激活剂
物
的
特
点
分
为
三
代
7
溶栓药物机制
1. 与血栓上的网 状纤维蛋白结合
2. 将纤溶酶原活 化成纤溶酶
3. 纤溶酶将血栓上的 纤维蛋白网打断，血 栓崩解
4. 作用完成后纤溶酶 与-抗纤溶酶结合， 失去活性
8
非特异性纤溶酶原激活剂-尿激酶
尿激酶：
1.来源：从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶。
STEMI溶栓操作规范
1
STEMI患者溶栓救治3步骤
心肌梗死发生后医疗 系统快速启动
再灌注治疗策略选择
溶栓药物治疗 -溶栓，抗凝，抗血小板
2 J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.
溶栓治疗流程
症状发作
急性脑梗死静脉溶栓的护理PPT课件
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4、血常规、凝血功能监测
▪ 溶栓后1h ▪ 溶栓后2h ▪ 溶栓后4h ▪ 次日
项目名称
参考值范围
凝血酶原时间 （prothrombin time，PT）
11-14秒
国际标准化比值
0.8-1.15
（international normalized ratio，INR）
活化部分凝血活酶时间 (activated partial thromboplatin time,
可编辑版课件
9
溶栓药物（１）
▪ 重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA )
分解纤维蛋白原 抑制血栓形成 诱发纤溶酶原激活剂释放 增强t-PA的作用
促进纤维蛋白溶酶生成 降低血液粘稠度 抑制RBC聚集 降低血管阻力 改善微循环的作用
可编辑版课件
10
溶栓药物（２）
尿激酶(UK)
▪ 非选择性纤维蛋白溶解剂 ▪ 激活血栓及血浆内的纤溶酶原
可编辑版课件
20
2、NIHSS
q1h×6h q3h×72h
评分项目
得分
1a.意识水平：
0123
1b.意识水平提问： 0 1 2
1c.意识水平指令： 0 1 2
2.凝视：
012
3.视野 4.面瘫：
0123 0123
5.6.上下肢运动：
01234 5a.左上肢 5b.右上肢
01234 6a. 左下肢 6b. 右下肢
可编辑版课件
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溶辑版课件
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（一）溶栓前准备—医生
▪ 最快速度判断脑卒中 ▪ 确定起病时间 ▪ 体查（OCSP分型、生命体征、NIHSS） ▪ 开验单（血常规＋血型、凝血四项、生化11
项、ECG、CT单）
急性脑梗死静脉溶栓治疗ppt
出现下列情况,停止输注:
• 过敏反应,显著得低血压/舌源性肿胀 • 神经功能恶化: ◊ 意识水平下降(GCS眼/运动项评分下降2分) ◊ 病情加重(NIHSS增加>4 ) • ↑ BP >185/110 mmHg 持续存在或伴随神经功能
恶化 • 严重得全身出血 • 胃肠道或腹腔内出血
一般处理
• 24h内绝对卧床 • 用药后24h内不使用抗血小板剂或抗凝药
①HI1:围绕梗塞灶边沿得小出血点
②HI2:在梗塞灶内出血点融合但没有占位效应
③PH1:血肿体积≤30%得梗塞灶,仅有轻度得占位效应
④PH2:致密血肿体积＞30%得梗塞区,且有显著得占位效应,或 者在梗塞灶以外任何部位有出血性损伤。CT片上有多于一处得出 血灶,要归为HI2或PH2
HI1:围绕梗塞灶 边沿得小出血点
• 24h内尽量避免中心静脉穿刺与动脉穿刺
• 24h内避免插胃管 • 用药30min内尽量避免插尿管 • 及时控制血压在180/105mmHg以下 • 纤维蛋白原<0、7 g/L,补充血浆 • 发现出血及时处理
病人得监护
• 测血压q15min×2h,其 后q30min×6h, 其后q60min×16h
•急性脑梗死静脉溶栓治疗
超早期静脉应用rtPA得现状及对策
• 指南与实践得差距/溶栓不规范 • 3h/短/获益人群极少/溶栓率极低(1-2%) • 人为时间窗/不符合个体化病理生理状态 • 溶栓再通率低(33-50%)
溶栓不规范
• 规范培训 • 安全监测
溶栓率极低(1-2%)
• 促进公众教育 • 院前快速合理转运 • 院内绿色通道
• 颅内出血 - 出血转化或远隔部位出血
• 脑梗塞复发 • 原发卒中进展 • 癫痫发作 • 低血压 • 败血症/感染中毒性休克 • 低血糖 • 脑水肿
溶栓病例1【PPT课件】
溶栓后2天查颅脑MRI-DWI
溶栓后5天查CTA
L
R
▪ 病因：大动脉粥样硬化 ▪ 发病机制：动脉到动脉栓塞 ▪ 溶栓过程曾中出现短暂的部分肌力恢复好转
整个过程没有出现加重情况，住院3周部分肌力和 语言有恢复
病例3
▪ 患者男，45岁，以“右侧肢体无力伴言语不能4个半小时” 为主诉入院。 2010.2.6 0:50入院
▪ 入院后（发病后4小时15分钟）予爱通立 50mg溶栓 治疗，患者血压高，同时乌拉地尔控制血压
▪ 急性期 拜阿司匹林0.2 qd 立普妥40mg qn 二级预防期：波立维75mg qd 立普妥20mg qn
溶栓前后NIHSS评分、肌力及血压变化
时间 溶栓前 1h 2h 2.5h 5h 7h 24h 7d 17d
▪ 查体：体重56KG,T37.5℃,P90次/分,R20次/分， BP118/70mmHg，双侧颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉、未闻 及杂音，心肺腹未见异常，双下肢无浮肿。
▪ 神经系统查体：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm， 对光反射灵敏，双眼向左部分凝视，右侧鼻唇沟稍浅，运动 性失语，部分感觉性失语，咽反射存在。右上肢肌力1级， 右下肢肌力3级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，腱反 射对称活跃，右侧病理征（+），NIHSS评分9分，无吞咽障
NIHSS评分 14 6 1 11 6 13 13 9 6
右侧肢体肌力 0
3 52
31
1 3 3+
血压
166
乌拉地尔 50mg/50ml 3ml/h 5ml/h 1ml/h
121 107 120 150 140 71 58 75 100 90
▪ 3小时前在坐位聊天时出现右上肢无力、不能言语，尚可行 走，症状持续约10分钟后恢复，右上肢可正常活动、言语正 常。5分钟后继而出现小便失禁，于更换衣物期间再次出现 右上肢不能活动、言语不能，并出现右下肢无力，初时尚可 扶走，随后右下肢无力进行性加重，不能站立、行走。
急性脑梗死静脉溶栓ppt参考课件
远期 疗效好
无抗原 性
副反应轻
纤维蛋白 特异性
再通率高
作用 快速
4/7/2020
14
溶栓药发展历程
第三代
第二代
4/7/2020
第一代
• 链激酶和尿激酶，无溶 栓特异性
• 开通率较低 • 出血发生率较高
• 瑞替普酶（r-PA），特 异性溶栓药
• 阿替普酶（rt-PA），特 • 渗透性溶栓，溶栓速度
异性溶栓药
4/7/2020
18
知情同意
• 病人或家属知道治疗可能带来的危险和益处 • 知情同意 • 向家属及患者交代治疗的目的、可能的理想和不
理想效果，以及溶栓后出血并发症、血管再闭塞 可能、并签字
4/7/2020
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rtPA使用方法
• •国际标准要求：
• 剂量：0.9mg/kg(最大剂量为90mg)，
• 总量10%推注，1-2分钟以上推完，
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溶栓中的特殊情况
• •心源性栓塞不是禁忌症。据报道*用rt-PA和尿激 酶治疗的心源性栓塞患者与非心源性栓塞患者相 比，完全再通率(TIMI 3)偏低（22%Vs.44%)。 3月时预后不良(mRS≧3）患者增加（59％ VS.37%)，出血转化的发生率增加（44％ VS.23%)。
• •月经期妇女——相对禁忌症(天坛医院经验)
• 确认: 症状发生<3 hours?静脉通道，急诊实验室 检查(出凝血时间，血小板计数， (INR), 凝血酶 原时间(PTT), 血型, 血糖, 钠,钾)，心电图,
• 通知卒中中心/神经内科/ ICU小组确认CT已经预 约(放射科医师)
4/7/2020
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卒中病人早期急诊治疗流程
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静脉溶栓病例分享
引言
• 脑梗死是神经内科的常见病、多发病，其致死率 及致残率极高。溶栓治疗是目前国际公认的治疗 超早期脑梗死的较为有效的方法。
我国脑卒中疾病负担远超缺血性心脏病，位居世界前列
(脑卒中造成的DALY损失率－缺血性心脏病造成的DALY损失率)／总DALY损失率的地理分布1
DALY即伤残调整生命年，是由疾病死亡和疾病伤残而损失的健康生命年的综合测量指标，以量化人群的疾病和伤残负担。
既往史：有阵发性心房颤动病史10年。否认高血压及糖尿病史，无外 伤、手术及出凝血障碍等疾病。
查体：血压135/85mmHg，完全性混合性失语，双眼向左侧共同偏视， 右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌张力略高，右侧肢体肌力0级，右侧 肢体对疼痛刺激无反应，右侧巴彬斯基征阳性。
诊断 ：脑栓塞 （左侧大脑中动脉）
早期溶栓再灌注治疗，有利于 挽救可逆性脑损伤9
9. González RG. AJNR Am J Neuroradiol. 2006 Apr;27(4):728-35. 10. Saver JF. Stroke 2006;37:263-266.
爱通立®——国内外指南一致推荐的特异性溶栓药物
AHA/ASA指南11,12： 对符合适应症的缺血性脑卒中患者，推荐发病3h内给予rt-PA溶栓 治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)
心电、凝血常规、血常规、离子、血糖、肾功未见明显异常。
头部MRI-DWI及DSA改变
诊断：脑梗死
(动脉到动脉栓塞 低灌注/栓子清除障碍)
L
L
病例3
rt-PA：63mg（0.9mg×70=63mg），6.5mg静推，余下在60分钟内微量泵入 监测神经功能、血压及患者病情的变化。
1
NIHSS: 14分
诊断 ：脑梗死 （左大脑中动脉深穿支）
急检心电图、离子、血糖、 肾功、凝血常规、血常规未见异常
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
病例1
治疗：立即给予rt-PA54mg溶栓治疗，其中5.5mg在1分钟内静推，余 下的在60分钟内持续微量泵入。（按0.9mg/Kg） 神经功能评估及血压的监测：在溶栓过程中及最初2小时内，1次/15分 钟，随后6小时内1次/30分钟，此后1次/60分钟直至24小时。复查头 部CT。
1. Kim AS, et al. Circulation. 2011;124:314-323.
我国3/4脑卒中患者出现不同程度残疾3
每4名患者中， 有3名出现不同程度残疾3
每3名患者中， 有2名出现认知障碍4
每2名患者中， 有1名出现痴呆4
每2名患者中， 有1名出现卒中后抑郁5
3. 王文志.中国脑卒中流行病学特征和社区人群干预.中国医学前沿杂志(电子版).2009;1(2):49-53. 4. 王拥军.脑血管疾病与认知功能障碍.中华内科杂志.2005;44(11):872-873. 5. 梁丽婵.中风后早期抑郁症的护理.按摩与康复医学.2011;60:147:148.
1
NIHSS：14分 mRS: 4分 BI： 15分
2
右侧肢体肌力达 4级 头部CT未见异常 NIHSS: 6分
3
基本正常日常 生活。 NIHSS：1 分 mRS： 1分3个月
溶栓后
DWI和MRA
病例2
45岁男性，70kg，因右侧肢体活动不灵伴言语不清1小时入院。 既往吸烟20余年，每日烟40支；饮酒史20余年，每日白酒半斤。 否认家族遗传史。 入院时查体：血压120/80mmHg，完全性运动性失语，双眼向左侧共 同偏视，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力1级，右侧病理征阳性。 NIHSS评分14分。
溶栓前
2
患者躁动，血压升 高达 160/95mmHg, 意识模糊、心率快、 呼吸频率快等。 复查头部CT见右 侧颞枕叶出血
3
患者生命体征平稳， 卧床，生活不能自 理。mRS为4分， BI为10分。
溶栓24小时后
溶栓后3个月
溶栓后24小时
病 例4
76岁男性，体重75kg，因右侧肢体活动不灵伴言语不能2小时入院。
急检心电图、离子、血糖、 肾功、凝血常规、血常规未见异常
病例4
rt-PA：67.5mg（0.9mg×75=67.5mg），6.75mg静推，余下在60分钟内持续 静点，监测神经功能、血压及患者病情的变化。
病 例1
64岁女性，体重60kg，因右侧肢体活动不灵伴言语不清2小时入院。
既往史：高血压病史10年，血压最高180/110mmHg，平时血压控制 良好。否认外伤、手术及出凝血障碍等疾病。
查体：血压160/95mmHg，不完全运动性失语，双眼向左侧共同偏视， 右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌张力略高，右侧肢体肌力1级，右侧 偏身痛觉减退，右侧病理征阳性。
血栓栓塞是缺血性卒中的直接原因8
血流减少
血栓堵塞血管
8.American Heart Association(AHA) website available:.
早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治的关键，必须分秒必争
缺血中心区(不可 逆性脑损伤)9
缺血半暗带(可逆 性脑损伤)9
未治疗的缺血性脑卒中患者，缺血区 每分钟将有190万个神经元死亡10
溶
栓
中华医学会指南13： 对缺血性脑卒中发病3h内的患者，应根据适应症严格筛选，尽快静
唯
脉给予rt-PA溶栓治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)
一
推
荐
ESO指南14： 推荐缺血性脑卒中发病3h内给予rt-PA溶栓治疗(Ⅰ级推荐，A级证 据)
11. Adams HP Jr, et al. Circulation. 2007 May 22;115(20):e478-534. 12. Del Zoppo GJ, et al. Stroke. 2009 Aug;40:2945–2948. 13. 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中华神经科杂志. 2010;43(2):146-153. 14. European Stroke Organization(ESO). ESO GC Statement on revised guidelines for intravenous thrombolysis. .
引言
• 脑梗死是神经内科的常见病、多发病，其致死率 及致残率极高。溶栓治疗是目前国际公认的治疗 超早期脑梗死的较为有效的方法。
我国脑卒中疾病负担远超缺血性心脏病，位居世界前列
(脑卒中造成的DALY损失率－缺血性心脏病造成的DALY损失率)／总DALY损失率的地理分布1
DALY即伤残调整生命年，是由疾病死亡和疾病伤残而损失的健康生命年的综合测量指标，以量化人群的疾病和伤残负担。
既往史：有阵发性心房颤动病史10年。否认高血压及糖尿病史，无外 伤、手术及出凝血障碍等疾病。
查体：血压135/85mmHg，完全性混合性失语，双眼向左侧共同偏视， 右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌张力略高，右侧肢体肌力0级，右侧 肢体对疼痛刺激无反应，右侧巴彬斯基征阳性。
诊断 ：脑栓塞 （左侧大脑中动脉）
早期溶栓再灌注治疗，有利于 挽救可逆性脑损伤9
9. González RG. AJNR Am J Neuroradiol. 2006 Apr;27(4):728-35. 10. Saver JF. Stroke 2006;37:263-266.
爱通立®——国内外指南一致推荐的特异性溶栓药物
AHA/ASA指南11,12： 对符合适应症的缺血性脑卒中患者，推荐发病3h内给予rt-PA溶栓 治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)
心电、凝血常规、血常规、离子、血糖、肾功未见明显异常。
头部MRI-DWI及DSA改变
诊断：脑梗死
(动脉到动脉栓塞 低灌注/栓子清除障碍)
L
L
病例3
rt-PA：63mg（0.9mg×70=63mg），6.5mg静推，余下在60分钟内微量泵入 监测神经功能、血压及患者病情的变化。
1
NIHSS: 14分
诊断 ：脑梗死 （左大脑中动脉深穿支）
急检心电图、离子、血糖、 肾功、凝血常规、血常规未见异常
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
病例1
治疗：立即给予rt-PA54mg溶栓治疗，其中5.5mg在1分钟内静推，余 下的在60分钟内持续微量泵入。（按0.9mg/Kg） 神经功能评估及血压的监测：在溶栓过程中及最初2小时内，1次/15分 钟，随后6小时内1次/30分钟，此后1次/60分钟直至24小时。复查头 部CT。
1. Kim AS, et al. Circulation. 2011;124:314-323.
我国3/4脑卒中患者出现不同程度残疾3
每4名患者中， 有3名出现不同程度残疾3
每3名患者中， 有2名出现认知障碍4
每2名患者中， 有1名出现痴呆4
每2名患者中， 有1名出现卒中后抑郁5
3. 王文志.中国脑卒中流行病学特征和社区人群干预.中国医学前沿杂志(电子版).2009;1(2):49-53. 4. 王拥军.脑血管疾病与认知功能障碍.中华内科杂志.2005;44(11):872-873. 5. 梁丽婵.中风后早期抑郁症的护理.按摩与康复医学.2011;60:147:148.
1
NIHSS：14分 mRS: 4分 BI： 15分
2
右侧肢体肌力达 4级 头部CT未见异常 NIHSS: 6分
3
基本正常日常 生活。 NIHSS：1 分 mRS： 1分3个月
溶栓后
DWI和MRA
病例2
45岁男性，70kg，因右侧肢体活动不灵伴言语不清1小时入院。 既往吸烟20余年，每日烟40支；饮酒史20余年，每日白酒半斤。 否认家族遗传史。 入院时查体：血压120/80mmHg，完全性运动性失语，双眼向左侧共 同偏视，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力1级，右侧病理征阳性。 NIHSS评分14分。
溶栓前
2
患者躁动，血压升 高达 160/95mmHg, 意识模糊、心率快、 呼吸频率快等。 复查头部CT见右 侧颞枕叶出血
3
患者生命体征平稳， 卧床，生活不能自 理。mRS为4分， BI为10分。
溶栓24小时后
溶栓后3个月
溶栓后24小时
病 例4
76岁男性，体重75kg，因右侧肢体活动不灵伴言语不能2小时入院。
急检心电图、离子、血糖、 肾功、凝血常规、血常规未见异常
病例4
rt-PA：67.5mg（0.9mg×75=67.5mg），6.75mg静推，余下在60分钟内持续 静点，监测神经功能、血压及患者病情的变化。
病 例1
64岁女性，体重60kg，因右侧肢体活动不灵伴言语不清2小时入院。
既往史：高血压病史10年，血压最高180/110mmHg，平时血压控制 良好。否认外伤、手术及出凝血障碍等疾病。
查体：血压160/95mmHg，不完全运动性失语，双眼向左侧共同偏视， 右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌张力略高，右侧肢体肌力1级，右侧 偏身痛觉减退，右侧病理征阳性。
血栓栓塞是缺血性卒中的直接原因8
血流减少
血栓堵塞血管
8.American Heart Association(AHA) website available:.
早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治的关键，必须分秒必争
缺血中心区(不可 逆性脑损伤)9
缺血半暗带(可逆 性脑损伤)9
未治疗的缺血性脑卒中患者，缺血区 每分钟将有190万个神经元死亡10
溶
栓
中华医学会指南13： 对缺血性脑卒中发病3h内的患者，应根据适应症严格筛选，尽快静
唯
脉给予rt-PA溶栓治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)
一
推
荐
ESO指南14： 推荐缺血性脑卒中发病3h内给予rt-PA溶栓治疗(Ⅰ级推荐，A级证 据)
11. Adams HP Jr, et al. Circulation. 2007 May 22;115(20):e478-534. 12. Del Zoppo GJ, et al. Stroke. 2009 Aug;40:2945–2948. 13. 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中华神经科杂志. 2010;43(2):146-153. 14. European Stroke Organization(ESO). ESO GC Statement on revised guidelines for intravenous thrombolysis. .