2017年困难职工申请帮扶救助表格

年度困难职工申请表特困证号：申请人姓名性别身份证号码文化程度工作单位工作时间联系电话手机户口所在地健康状况户口类型（打“√”）农业非农业农转居住宅其它详细住址区乡镇街道社区/居（村）委会是否有一定自救能力住房类型（打“√”）住房面积：平方米（打“√”）承租单位公房政府廉租房自购房无房租房老宅基20以下20至5050至7070以上配偶情况姓名称谓身份证号健康状况工作单位从业类别：请按在岗、下(待)岗、失（无）业、退休、离休、内退、病休、或农民工分类填写政治面貌有何就业技能月均收入（元）其他家庭成员情况子女情况姓名性别身份证号健康状况就学情况就业情况学校、专业、入学时间、学制工作单位月平均收入(元)家庭类型(打√号)家庭收入情况非单亲家庭单亲家庭家庭人口本人月平均工资家庭年度总收入其中家庭年人均收入（元）丧偶家庭离异家庭失业金、养老金、生活费年收入其它经营、出租、遗属补助等年收入从事农业（含种植、养殖等）劳动年收入困难类型在致困原因栏下方框内划(√)号最多不超过3项①本人患病②供养直系亲属患病③意外灾害④子女上学⑤本人残疾⑥收入低无法维持基本生活⑦下岗失业⑧其他主要困难具体情况申请人（签字）：年月日附件1、属低保户的出具低保证明；2、医院出具的患病人员的病情证明；3、家庭户口本及身份证等其它相关证明材料；4、下岗人员的下岗失业证；残疾人员的残疾证等；5、子女正在上大学的出具所在学校证明或学生证；6、其它证明材料。

分公司部门意见经调查。

该同志家庭人口人，月总收入元，月人均收入元，属于（特困/一般困难）职工。

所在部门负责人（签字）劳资部门负责人（签字）年月日年月日工会意见分会主任意见（签字）工会主席意见（签字）年月日年月日说明：1、申请人应填写本表一式两份，所在单位工会、各工会分会各一份。

2、健康状况请填写：良好、癌症、心血管病、脑血管病、尿毒症、精神病、肝病、血液病、糖尿病、肿瘤病、腰颈椎病、高血压、肺病、一般疾病、残疾等。

困难职工申请书工会：我叫，是单位的职工（农民工），因造成生活困难，特向工会组织申请救助。

本人上述情况属实。

申请人（签名、指模）：年月日授权书（声明书）本人郑重声明，申请登记的困难职工家庭基本情况和家庭经济状况属实。

如有不实，自愿停止申请或停止享受工会困难职工救助和帮扶，并承担相应法律责任。

本人同意工会组织向民政部门查询、核对家庭成员的收入及财产状况信息。

本人亦同意民政部门或民政部门委托的核查机构向所有涉及到本人家庭经济状况信息的部门或机构查询、核对家庭成员的收入及财产状况信息。

同意所有涉及到本人家庭经济状况信息的部门或机构将所需资料和信息提供给民政部门或民政部门委托的核查机构，以及工会组织。

特此授权。

授权人（家庭成员及法定赡养、抚养、扶养义务人）本人承诺以下签名、指模、身份证号码均为本人签署，如有虚假，本人愿意承担法律责任。

1. (指模 )身份证号码2. (指模 )身份证号码年月日备注：家庭成员为无民事行为能力人、限制民事行为能力人的，由监护人代签；代签的需由本人按指模。

困难职工申报表（内容要按要求逐项认真填写，各级工会审批要有签字盖章）申请困难类别□全国级□地市级以下内容由各级工会填写：填表说明：1.申请人家庭存在以下情形的，不予认定、建档：拥有2套（含）以上住宅的；拥有商业店铺或雇佣他人从事经营活动的；子女进入高收费私立学校或自费出国留学的；非受雇佣经常使用机动车辆、船舶、工程机械以及大型农机具的;不如实提供、拒绝调查核实家庭财产和收入状况的。

2.家庭成员是指登记在同一户口簿且共同生活的成员，或者虽然户口不在同一户口簿但具有法定赡养、扶养、抚养关系并共同生活的所有家庭人员，包括：（1）配偶；（2）父母和未成年子女；（3）已成年但不能独立生活的子女，包括户籍迁出的由家庭供养在校就读学生可计入共同生活的家庭成员；（4）其他具有法定赡养、扶养、抚养义务关系并长期共同生活居住的人员。

下列人员不计入家庭成员：（1）现役义务兵；（2）脱离家庭，独立生活一年以上的宗教教职人员；（3）离家出走，失踪一年以上人员；（4）在监狱、劳动教养场所内服刑、劳动教养的人员。

困难职工帮扶救助申请表注：1、身份证号：必须是18位。

2、健康状况：请填写良好、患什么病、残疾。

若填残疾，需填几级残疾。

3、工作状态：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病退”。

4、住房类型：请填写“自建房”、“商品房”、“经济适用房”、“两限房”、“承租单位公房”、“政府廉租房”、“租房”或“其他”。

5、医保状况：请填写“无医保”、“城镇职工医保”、“城镇居民医保”、“新农舍”或“其他”。

填表说明：1．困难类别：请填写“低保户”、“低保边缘户”或“意外致困户”。

2．政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。

3．身份证号：必须是18位。

4．健康状况：请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。

其中残疾类型包括：视力残疾、听力残疾、言语残疾、智力残疾、肢体残疾、精神残疾、多重残疾；盲、低视力、一级听力残疾、二级听力残疾、三级听力残疾、四级听力残疾、一级言语残疾、二级言语残疾、三级言语残疾、四级言语残疾；一级智力残疾（重度）、二级智力残疾（重度）、三级智力残疾（中度）四级智力残疾（轻度）；一级肢体残疾（重度）、二级肢体残疾（中度）、三级肢体残疾（轻度）；一级精神残疾（重度）、二级精神残疾（中度）、三级精神残疾（轻度）；一级盲、二级盲；一级低视而不见力、二级低视力。

5．身份：请填写“在岗”、“下(待)岗”、“失(无)业”、“退休”、“离休”、“病休”、“内退”。

6．劳模类别：请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。

7．住房类型：请填写“自建房”、“商品房”、“经济适用房”、“两用房”、“承租单位公房”、“政府廉租房”、“租房”或“其他”。

8．住房面积：请填写“20以下”“20至50”、“50至70”或“70以上”。

附件1：
困难救助申请表
填表时间：年月日
说明：1、所有栏目如实填写，选择请在□里打√，请勿缺漏；编号由各区总工会统一填写。

2、填写疾病或残疾，须在后面填写病种或残疾类别；健康则不填写。

3、单位性质：国有、集体、外资、私营、个体等。

4、申请原因要写明何时患何病住院、住院期间治疗情况、医疗费用
和个人支付费用以及家庭在哪些方面存在困难。

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困难职工申请表(含说明)1400字困难职工申请表(含说明)一、困难职工申请表姓名：____________________________________________________性别：男/ 女籍贯：____________________________________________________身份证号码：_____________________________________________ 婚姻状况：已婚/ 未婚/ 离异/ 丧偶工作单位：_______________________________________________职位：____________________________________________________现家庭住址：______________________________________________联系电话：________________________________________________家庭人口情况：亲属姓名年龄与申请人关系家庭状况（存活/离世）申请困难原因：申请人声明：本人提供的申请材料真实有效，如有虚报，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：_______________________ 日期：_____________二、困难职工申请表说明1. 什么是困难职工？困难职工是指基于各种生活原因，生活和工作遭遇困难，且在特定情况下需要进行资金援助的自愿的职工。

这些原因可能包括家庭成员的伤病或残疾，自身疾病，怀孕或产后原因等。

2. 为什么需要填写困难职工申请表？填写困难职工申请表是为了更好地记录申请人的个人信息、困难情况以及家庭状况，并通过审核程序，为符合条件的困难职工提供资金援助。

3. 困难职工申请表应如何填写？申请表中应填写个人信息，包括姓名、身份证号码、联系电话、工作单位和职位等，以及家庭住址和家庭人口情况等。

在“家庭人口情况”栏中，应列出申请人的所有亲属姓名、年龄、与申请人的关系以及家庭状况（存活/离世）等。

困难职工帮扶救助申请表注：1、身份证号：必须是18位。

2、健康状况：请填写良好、患什么病、残疾。

若填残疾，需填几级残疾。

3、工作状态：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病退”。

4、住房类型：请填写“自建房”、“商品房”、“经济适用房”、“两限房”、“承租单位公房”、“政府廉租房”、“租房”或“其他”。

5、医保状况：请填写“无医保”、“城镇职工医保”、“城镇居民医保”、“新农舍”或“其他”。

填表说明：1．困难类别：请填写“低保户”、“低保边缘户”或“意外致困户”。

2．政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。

3．身份证号：必须是18位。

4．健康状况：请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。

其中残疾类型包括：视力残疾、听力残疾、言语残疾、智力残疾、肢体残疾、精神残疾、多重残疾；盲、低视力、一级听力残疾、二级听力残疾、三级听力残疾、四级听力残疾、一级言语残疾、二级言语残疾、三级言语残疾、四级言语残疾；一级智力残疾（重度）、二级智力残疾（重度）、三级智力残疾（中度）四级智力残疾（轻度）；一级肢体残疾（重度）、二级肢体残疾（中度）、三级肢体残疾（轻度）；一级精神残疾（重度）、二级精神残疾（中度）、三级精神残疾（轻度）；一级盲、二级盲；一级低视而不见力、二级低视力。

5．身份：请填写“在岗”、“下(待)岗”、“失(无)业”、“退休”、“离休”、“病休”、“内退”。

6．劳模类别：请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。

7．住房类型：请填写“自建房”、“商品房”、“经济适用房”、“两用房”、“承租单位公房”、“政府廉租房”、“租房”或“其他”。

8．住房面积：请填写“20以下”“20至50”、“50至70”或“70以上”。

困难职工救助申请表贴身份证复印件
填报单位：填表人：联系电话：年月日
职工编号困难类别
姓名民族性别政治面貌出生日期身份证号健康状况残疾类别身份劳模类型住房类型建筑面积邮政编码联系电话工作年限所属行业婚姻状况户口类型家庭住址工作单位单位性质企业状况是否单亲
本人月平均收入家庭年度总收入家庭人口家庭年人均收入户口所在地行政区划是否进入医保
家
庭
成
员
关
系
姓名关系性别政治面貌出生日期身份证号（18位）健康状况月收入身份单位或学校
是否有一定自救能力是否为零就业家庭
致困主要原因
基层工会意见
工会负责人：
（单位盖章）
年月日主管工会意见
工会负责人：
（单位盖章）
年月日
帮扶中心审核意见：
中心负责人：
（单位盖章）
年月日
工会主管领导
审批意见：
年月日。