结核病门诊病历书写基本规范

关于结核病病例书写的规范在医疗工作中，准确而规范地书写结核病病例非常重要。

正确的书写不仅是对患者的负责，也是对医务人员和研究人员的负责。

下面将介绍一些关于结核病病例书写的规范。

一、基本信息每个结核病病例的首要信息包括：病例编号、患者个人信息、病例分类、疾病诊断和治疗情况等。

1. 病例编号：每个结核病病例都需要有唯一的病例编号，方便日后查找和跟踪。

编号可以采用数字、字母或者符号组合，但要保证其唯一性。

2. 患者个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。

为保护患者隐私，个人信息仅限于必要信息，避免泄露。

3. 病例分类：需要详细记录病例的分类信息，如病种、病期、临床分型等。

这有助于医生做出正确的诊断和制定治疗方案。

4. 疾病诊断和治疗情况：需要详细记录病例的疾病诊断和治疗情况，包括病因学检测结果、影像学检查结果、实验室检验结果、治疗使用的药物、剂量和疗程等。

二、病史描述在结核病病例的书写中，对患者的病史描述非常重要。

以下为病史描述的一般顺序：1. 主诉：患者最突出的症状或症状组合。

2. 现病史：此次就诊的病程、病史、病情变化等详细描述。

3. 既往史：患者之前的疾病史、手术史、外伤史等。

4. 同型病史：患者近亲属中是否有结核病患者。

5. 接触史：患者是否与结核病患者有过接触。

6. 个人史：患者性别、年龄、职业、居住地、嗜好等。

三、疾病诊断在结核病病例中，准确的疾病诊断至关重要。

以下为疾病诊断的主要内容：1. 临床表现：详细描述患者主要的临床症状和体征。

2. 影像学检查：如胸部X光或CT结果等。

3. 细菌学检查：如痰液检查、培养和荧光显微镜检查等。

4. 实验室检查：如结核菌素试验、IGRA检测、痰液基因扩增等。

5. 病理学检查：如活检或切片分析结果等。

四、治疗方案结核病病例中，详细记录患者的治疗方案是必不可少的。

以下为治疗方案的一般顺序：1. 药物治疗：列出用药方案、药物名称、剂量、用药频率和疗程等。

第四节结核科病历 ⼀、结核科病历内容及书写要求 可按⼀般病历内容及要求书写，但须注意下列各项： （⼀）病史现病史中应详细询问结核病的全⾝症状，如发热（特别是午后低热）、盗汗消瘦、⽉经紊乱以及植物神经功能紊乱等；结核病的局部症状，如咳嗽、咯痰、咯⾎、胸痛、腹痛、腹泻便秘交替，⾎尿等；病程中X线检查情况以及抗结核药物应⽤史。

过去史应了解有⽆淋巴结炎、胸膜炎、不“典型”肺炎或咯⾎史，以及⾻、关节、腹腔、盆腔等结核病史。

个⼈及家族史中应特别注意⼉童期的接触史，如与慢性咳嗽、咯⾎或诊断为肺结核病⼈的接触。

（⼆）体格检查除全⾯系统体检外，应特别注意淋巴结有⽆增⼤、粘连、瘘管及疤痕；胸廓有⽆隆起、塌陷、肋间隙增宽或狭窄，以及胸腔积液征；锁⾻下有⽆持久存在的⼩湿罗⾳；腹部有⽆揉⾯感、压痛、包块及腹⽔征，肝脾有⽆肿⼤；⾻关节、神经系统有⽆异常改变。

（三）检验及其他检查常⽤者有： 1.X线胸⽚对肺、胸膜结核诊断意义较⼤，应注意类型、病变性质、范围及特点（如上部多见，两侧性，病变多样性及长期不吸收），注意与呼吸系统其他疾病鉴别。

X线定期随访观察更为重要。

其他系统的结核，X线检查，如胃肠钡餐检查，⾻、关节摄⽚，头部、胸部CT⽚等，也应酌情进⾏。

2.结核菌检查是最根本的病因学诊断⼿段。

应根据需要进⾏痰、胸⽔、腹⽔、脑脊液及⼩便等的耐酸杆菌涂⽚检查，能及时提供诊断。

但肯定结核菌，应进⾏结核菌培养，并可进⾏药物敏感试验。

有条件时可⾏动物接种。

3.⾎沉可帮助判定病变活动性。

4.⾎常规重症病⼈可有贫⾎、⽩细胞减少等异常。

5.活组织病理检查如⽀⽓管粘膜、肺、淋巴结、胸膜等活组织检查。

6.结核菌素试验⾼稀释度（1：10 000或1：100 000）强阳性，可视为活动性感染。

7.⾎清、胸⽔、腹⽔及脑脊液测定腺苷酸脱氨酶（ADA）、抗结核抗体。

⼆、结核科病历⽰范 ⼊院记录 何敏⾹，⼥性，26岁，已婚，浙江宁波籍，汉族。

结核病门诊病历病程记录范文# 结核病门诊病历病程记录。

一、患者基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]二、初诊记录（[初诊日期]）# （一）现病史。

患者今天走进诊室的时候，那小身板看着有点虚啊。

一坐下就跟我大倒苦水，说自己咳嗽都咳了好一阵子了，感觉这嗓子就像个破风箱，“呼呼”作响。

最开始以为就是普通感冒，自己在家吃了些感冒药，可这咳嗽就像个调皮的小怪兽，怎么赶都赶不走。

这痰也特别多，有时候早上起来那一口痰又浓又黄，就像糊了一层胶水似的。

还老是觉得累，干点活就气喘吁吁的，就像刚跑完马拉松。

晚上睡觉还盗汗，那被子都被汗水浸湿了，感觉像在水里泡着似的。

# （二）既往史。

患者身体以前还可以，就是小时候得过肺炎。

没什么重大疾病，也没有药物过敏史。

不过他说自己烟龄可不短了，每天都得抽半包烟，就像烟是他的亲密小伙伴，一刻都离不开。

# （三）体格检查。

我给他做了个详细的检查，这一看啊，整个人有点消瘦，精神也不太好。

体温量了一下，有点低热，37.8℃，就像身体里藏了个小火炉，一直在微微发热。

听诊肺部的时候，能听到一些啰音，就像小水泡在里面咕噜咕噜响。

# （四）辅助检查。

给他开了胸部X光和痰涂片检查。

这X光片子一出来，肺部有点阴影，看着就不太正常，就像一片晴朗的天空突然飘来了几朵乌云。

痰涂片检查结果也不太妙，发现了抗酸杆菌，这就高度怀疑是结核病了。

# （五）初步诊断。

1. 肺结核（涂阳）2. 吸烟相关性呼吸道疾病。

# （六）治疗计划。

1. 首先得把他的烟给戒了，这烟啊，就像结核菌的“帮凶”，必须得远离。

我跟患者说，你要是再抽烟，这病可就更难治了，他也下定决心要戒烟了，希望他能说到做到。

2. 给予抗结核药物治疗，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇联合用药，就像组成一个抗结核的“超级战队”，一起去攻打结核菌这个“大坏蛋”。

详细跟患者解释了这些药物的用法用量和可能出现的副作用，叮嘱他一定要按时吃药，可不能三天打鱼两天晒网。

结核病人标准病历书写规范及填写格式南阳市结核病防治所一、病历书写得重要性就是正确诊断疾病与决定治疗方案,不可缺乏得重要依据,临床医师必须掌握得基本功。

就是医疗管理信息与医护工作质量得客观凭证, 就是衡量医疗水平得重要资料。

就是进行临床科研与临床教学得重要资料。

就是病人得病历档案,预防保健得原始资料。

就是处理医疗纠纷、鉴定伤残等得重要法律依据、二、病历书写得基本要求真实性:如实反映病情。

询问病史时,不能有暗示性及想当然得瞧法。

系统性:主要症状必须按正规要求收集并注意描述有意义得阴性病史及体征。

完整性:各项资料均须按序收集。

及时性:２４小时内完成,危重及抢救病人应及时记录首次病程记录,并随时记录抢救治疗情况。

规范性:统一规格,文笔精炼,术语准确,简化字及外文缩写字母一律按国家规定或世界惯例格式书写,不得自行滥造。

整洁性:字迹整洁,切忌剪贴或涂改。

三、结核病门诊病历内容及格式建立病案得对象:凡在《结核病人登记本》中登记治疗得病人都要建立病案。

(一)、病历首页一般情况登记号:同结核病人登记本上病人得登记号,为六位编号。

病案号:为六位编号。

可以同病人登记号一致,也可按编制要求另外编号。

如与病人登记号一致,勿需填出,可空项;如与病人登记号不一致,需填出。

但对同一项目单位而言,格式要统一。

住址:第一栏为永久住地及户口,第二栏为流动得临时住地及户口,非流动人员第二栏可空项。

工作单位:没有工作单位可空项。

病人来源:在相应得项目上打“√”。

在本栏后得空白处,填出转诊单位与转诊医生。

病史:主诉:病人就诊得主要症状(或体征)及其持续得时间。

不超过二十个字。

现病史:包括对主诉得进一步阐明;症状发生部位、性质、持续时间、程度、缓解方式、加重因素病情得发展与演变;诊疗经过与效果;对日常生活得影响(饮食、睡眠、大小便、体重、体力得改变等)。

既往史:既往一般健康状况,传染病史及其接触史,预防接种史,外伤手术史,曾患过得重大疾病史,药物过敏史及长期用药史。

肺结核病例的书写规范一、病例基本信息患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁住院号/门诊号：XXXXXX入院日期：XXXX年XX月XX日二、主要病史1. 现病史患者主诉XXX（如咳嗽、咳痰、乏力等），症状持续时间、进展情况等。

2. 既往史- 结核病史：包括之前是否有肺结核感染或治疗史，是否完成全程抗结核治疗。

- 其他疾病史：如糖尿病、妊娠等。

3. 个人史- 吸烟史：吸烟史长期否，吸烟量。

- 饮酒史：饮酒史频次、种类，是否有酗酒史。

4. 家族史是否有接触肺结核患者或其他相关疾病史。

三、体格检查及相应结果1. 体温- 体温：XX°C- 体温变化：如持续升高、不规则等。

2. 呼吸系统- 肺部听诊：（可按相应区域描述肺音，如清晰、湿罗音等）- 咳嗽咳痰状况：咳嗽频率、咳痰性质、咳痰颜色等。

3. 其他视情况添加其他体格检查内容及结果，如淋巴结肿大、体重变化等。

四、实验室检查结果可根据具体病情和医院实施的检查项目进行书写，并按照常用的实验室检查项目逐个描述结果。

1. 血常规- 血红蛋白：X g/dL- 白细胞计数：X 10^9/L- 血小板计数：X 10^9/L- 其他：如中性粒细胞百分数、淋巴细胞计数等。

2. 胸部X光片/CT结果描述胸部影像学检查显示的相关结果，如结节、浸润等。

3. 痰液检查- 细菌培养及药敏试验：细菌培养结果及其对抗生素的敏感性。

- 抗酸染色：酸杆菌阳性。

4. 结核菌素试验结果- 结核菌素试验（如Mantoux试验）：结果（阳性/阴性），直径大小。

五、诊断根据患者病史、体格检查、实验室检查结果，结合专科医生的意见，确定诊断。

六、治疗方案根据患者的诊断和病情，制定相应的治疗方案。

1. 抗结核治疗- 药物选择：包括用药组合、剂量等。

- 用药时长：一般为6-9个月，具体根据病情判断。

- 注意事项：如药物副作用、饮食禁忌等。

2. 并发症治疗如需针对患者的合并症状或并发症进行特殊治疗，需要进行相关描述。

病历书写基本规范（门诊）门诊病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

肺结核病例书写基本规范在医学界，准确而规范的病例书写对于临床医生的沟通和患者的治疗具有至关重要的意义。

本文将对肺结核病例书写的基本规范进行介绍，以帮助医生们提高病例书写的质量和准确性。

一、病例书写的首要要求病例书写应该清晰、完整、系统地记录患者的病史、体征、检查结果、诊断和治疗等信息。

以下是一个肺结核病例的书写示范：【病例编号】【姓名】【性别】【年龄】【住院号】【就诊日期】二、病史记录1. 主诉和现病史患者的主诉应该简洁明了，以患者的真实表述为主，同时应该详细记录患者的现病史，包括症状的起始时间、症状的具体表现、症状的变化过程等。

2. 既往史在此部分应该记录患者过去的疾病、手术史以及长期用药等情况，应该特别注意与肺结核相关的既往史，如曾患有结核病、接触过结核病患者等情况。

3. 个人史个人史主要包括吸烟和饮酒情况，既往是否有过疫区流行的居住史、工作史等。

4. 家族史家族史部分应该详细记录患者的家族中是否有其他成员患有结核病，以及家族中是否有遗传性或传染性疾病。

三、体格检查体格检查是评估患者身体状况和寻找潜在疾病的重要手段。

在肺结核病例中，以下几个方面需要重点关注：1. 一般状况应记录患者的意识状态、体温、脉搏、呼吸等基本指标。

2. 皮肤和黏膜应观察患者的皮肤是否有湿疹、皮疹、黄疸等病征。

特别要注意是否有结核疣的存在。

3. 呼吸系统应记录患者的呼吸频率、呼吸类型、肺部听诊等情况。

特别要注意肺部是否出现干湿啰音以及叩诊情况。

4. 其他系统除了呼吸系统，还应对其他系统进行简要检查，并记录相关的体征，如心脏听诊、腹部触诊等。

四、辅助检查肺结核病例书写中的辅助检查是确诊肺结核的关键。

应该详细记录以下方面的检查结果：1. 实验室检查包括血常规、血生化、痰涂片染色及培养等检查，其中痰涂片染色和培养是诊断肺结核的重要方法。

2. 影像学检查应详细记录患者进行的各类影像学检查的结果，如X线胸片、CT扫描等。

这些检查可以帮助确定结核病的部位和程度。

第三节结核病门诊记录门诊记录（一）姓名何敏香性别女年龄 26岁门诊号910514初诊记录1991-5-14 右胸痛2周，发热5天。

患者自本月初突感右侧胸痛，咳嗽及深吸气时加重，初以为“神经痛”未介意，以后渐感乏力、不适，咳嗽加重，但无咯痰。

5天前午后畏寒、发热，但无鼻塞、流涕、咽痛，自服速效感冒片无效。

体温升达39℃，厂医务室按上感治疗，症状不缓解，近日午后体温达38. 5～39℃，胸痛略减，并咯少量白粘痰，不咯血，有盗汗、乏力、食欲差。

平素身体尚健，14岁曾摘除双侧扁桃体，无结核病史。

近两年经常上腹痛、嗳气、泛酸、经钡餐检查诊断“胃窦炎”。

母亲十年前患肺结核，已治愈。

体检体温37.8℃,脉搏80/min，呼吸16/min，血压16/10.7kPa，结膜及皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及，鼻、耳、咽无炎症，颈软，气管稍左偏，甲状腺不大。

右侧胸廓饱满，右胸呼吸动度减弱，右锁骨中线第4肋间以下叩诊浊音，语颤减低，呼吸音消失。

叩诊心脏略左移，未闻杂音。

腹平软，肝、脾未触及。

全腹无压痛。

脊柱、四肢无异常。

检验血常规未见异常。

处理初步诊断1.X线胸片检查 1.渗出性胸膜炎，右侧，结核性？2.B超胸部检查 2.慢性胃窦炎3.胸腔穿刺抽液检查陈文英1991-5-1414：00患者胸片及B超检查均提示居中侧胸腔积液。

胸腔穿刺检查抽出液为透明淡黄色渗出液，考虑系结核性渗出性胸膜炎，右侧。

给予抗结核治疗。

处理1.异烟肼0.1×36,S.0.3 1/d链霉素0.75×12,注射用水2.0×12,S.0.751M1/d2.待床住院陈文英复诊记录1991-5-26 患者经链霉素，异烟肼治疗，一周后咳嗽减轻，但仍有发热，活动时出现胸闷、气急，左侧卧位气急加重。

无恶心、呕吐及腹痛、腹泻，小便如常。

体检T38℃，P80/min，R17/min，BP17/11kPa，头、面、五官、胸、腹、四肢体征如前。