病理疑难病例会诊及集体阅片制度

病理科上级医师复阅片和科内阅片制度
病理诊断是所有医疗诊断方法中最具权威性的"金标准"，在评价、促进和带动综合性医院的诊断正确率、治疗水平、科研水平和医院管理水平等方面均发挥重要作用。

本着对患者高度负责的态度，保证每一例病理诊断的正确性，制订上级医师复阅片和科内阅片制度：
一、普通病理报告先由住院医师阅片，提出初步诊断，由具有主治医师以上职称的高年资医师复验并签署病理诊断书。

二、有些疑难病例，在主治医师难以明确诊断时，需提请具有副主任医师以上职称的医师阅片并签署病理诊断书。

三、对于极少数特殊疑难病例，即经过一系列特殊检查和科内专家会诊后，仍不能得出明确诊断或不能取得一致意见的，提请上级医院会诊。

四、在进行日常工作的同时，由科内具有高级职称的资深医师带领低年资医师阅片，对工作中的疑难、罕见病例进行讲解。

五、至少每周组织一次科内集体阅片，由科内具有高级职称的资深医师带领全科医师集体阅片，对会诊病例、读片会切片和疑难、罕见病例进行讲解。

阅片、会诊制度范本一、目的与背景为了提高医疗质量和效率，加强医生间的沟通和合作，建立阅片、会诊制度是十分必要的。

本制度的目的是规范阅片、会诊流程，明确各方责任和义务，确保阅片、会诊结果准确、及时，为患者提供优质医疗服务。

二、适用范围本制度适用于医院内所有科室之间的阅片和会诊活动。

三、制度内容1. 阅片流程a. 患者完成检查后，将检查结果交给相关科室进行阅片。

b. 阅片科室接收到检查结果后，按照规定的时间要求进行阅片，并提供阅片报告。

c. 阅片报告需要准确明确，包括病情描述、诊断结果和处理建议等。

d. 阅片后如需要进一步会诊，需要及时通知相关科室，并提供详细的病情资料和阅片报告。

2. 会诊流程a. 申请会诊科室接收到阅片后的通知，需要在规定时间内回复接受或拒绝会诊。

b. 如接受会诊，会诊科室需要及时安排会诊时间，并通知相关医生。

c. 会诊需要详细了解患者的病情和诊断资料，包括阅片报告、检查结果等。

d. 会诊参与的医生需要对患者的病情进行讨论和分析，并出具会诊意见和建议。

e. 会诊意见和建议需要准确明确，包括病情诊断和处理方案等。

f. 会诊后，需要及时将会诊结果告知申请会诊科室，并提供会诊报告。

四、责任与义务1. 阅片科室负责及时、准确地完成阅片工作，并提供明确的阅片报告。

2. 申请会诊科室负责及时通知阅片科室进行阅片，并提供详细的病情资料和阅片报告。

3. 会诊科室负责及时安排会诊时间，并通知相关医生参与会诊。

4. 参与会诊的医生需要对患者的病情进行充分讨论和分析，出具准确的会诊意见和建议。

5. 会诊结果应及时告知申请会诊科室，并提供详细的会诊报告。

6. 各科室之间应加强协作与合作，共同提高阅片和会诊工作的效率和质量。

五、制度执行1. 医院将制定阅片、会诊工作的时间要求和流程规范，并通过培训和宣传确保全体医务人员了解和遵守本制度。

2. 阅片、会诊工作将进行定期检查和评估，以确保制度的有效执行。

3. 对于违反本制度的行为，将按照医院相关纪律和规定进行处理，并追究相关责任。

放射科集体阅片和疑难病例讨论记录本为了提高放射科医生的专业水平，加深对疑难病例的理解和分析能力，每周定期组织放射科集体阅片和疑难病例讨论，将医生们的讨论内容记录在一个专门的本子中。

本册记录本应包含以下内容：1.日期：记录一次讨论的日期，以便回顾或查询。

2.参与医生：记录参与这次讨论的医生的姓名。

这样可以了解到每个医生的参与程度，并且可以查看不同医生在讨论中给出的意见和观点。

3.病例概述：对当天讨论的疑难病例进行简要概述。

包括患者的基本信息（如性别、年龄）、临床症状和体征，以及需要评估的放射学检查。

4.影像评估：描述和分析患者的各种放射学影像。

包括使用的技术（如X光、CT、MRI等）、观察到的异常表现，以及与正常解剖结构的比较。

对每个影像进行详细的解读和讨论，包括可能的诊断和需要进一步确认的病变。

5.诊断和讨论：根据临床和影像所见，医生们对这个疑难病例的诊断和治疗计划进行讨论。

每个医生可以以个人意见的形式书写，也可以与其他医生共同讨论得出结论。

记录每个医生的意见和讨论内容，以便于回顾和对比。

6.结论：根据讨论的结果，给出最终的诊断和治疗计划。

如果需要进一步检查或手术干预，也要在此记录。

这个结果应该是医生们共同的结论，而不是一些个体的意见。

7.教育总结：每次讨论结束后，应该由主持人或相关专家总结这次讨论的重点和改进方向。

医生们可以根据这个总结来进一步学习和提高自己的专业知识和技能。

集体阅片和疑难病例讨论记录本的重要性如下：1.保留讨论记录：通过记录每次的讨论内容，有助于医生们回顾和学习以前的经验。

这样可以更好地应用到实践中，提高自己的诊断能力。

2.交流和合作：通过记录医生们的讨论意见，可以促进医生之间的交流和合作。

相互之间可以了解到不同医生的思路和分析方法，从而提高自己的专业水平。

3.问题解决：记录讨论内容可以帮助医生们发现和解决问题。

当有同样类型的病例出现时，可以回顾之前的讨论记录，借鉴已有的经验和思路，更快地解决问题。

病理科医学服务管理制度第一章总则第一条目的与依据为规范医院病理科的医学服务管理，提高医疗质量，保障患者权益，订立本管理制度。

第二条适用范围本制度适用于医院病理科的医学服务管理。

第二章医学服务流程管理第三条会诊申请与预约1.医生如需会诊病理科的医学服务，应填写会诊申请表，注明病情资料、病史、检查结果等相关信息，并由相关科室审签后提交病理科。

2.病理科依据申请表，将会诊恳求布置在合理的时间，同时通知相应的病理医生。

3.病理科会诊预约专人负责维护预约日程，确保预约工作的顺利进行。

第四条病理标本手记与处理1.医疗人员在病理标本手记时应严格依照相关规程执行。

2.标本手记后，应立刻送往病理科，并由专人验收，确保标本完整无误。

3.病理科负责对收到的标本进行辨别、分层处理、标识并记录相应的信息。

第五条病理检查与诊断1.病理医生应依照相关标准和规范，对所接收的标本进行检查与诊断。

2.病理医生应及时书写、签名、审核、报告检查结果，并有必需时加盖医院公章。

3.病理医生需保守病人隐私，严禁将检查结果外泄。

第六条报告与解读1.病理科应及时将病理检查结果报告发至会诊医生等相关医务人员手中。

2.会诊医生在收到病理检查结果后，应及时进行解读，并与病理医生沟通，确保准确性。

3.会诊医生应及时撰写会诊报告，并向申请医生供应解读结果和相关建议。

第七条质量掌控与监督1.病理科应建立和完善相关的质量管理制度，定期检查与评估病理医学服务的质量情况。

2.病理科应定期参加医院组织的相关培训与学术沟通活动，提高医学服务水平。

3.医院管理层应加强对病理科的监督与引导，及时解决问题，确保医学服务质量。

第三章相关责任与权益第八条病理科相关责任1.病理科负责保障医学服务的质量和准确性。

2.病理科负责会诊申请与预约、标本手记与处理、病理检查与诊断、报告与解读的各项工作。

3.病理科负责建立和完善医学服务质量掌控制度，监督和评估病理医学服务的质量。

第九条医生相关责任1.会诊医生应依照相关规定，填写会诊申请表，供应认真的病情信息，并在接到报告后及时进行解读。

病理科病理诊断工作制度I目的为加强诊断报告管理，提高病理诊断的准确性、及时性，特制定此制度。

II范围适用于病理科。

III制度一、各级诊断医师必须具有相应的资质和授权。

二、阅片医师必须在认真核对患者姓名、性别、年龄、病理号、切片号和片数后方可阅片，如有出入，应立即更正；应认真阅读申请单提供的各项资料和大体描述，全面、细致地阅片，切勿遗漏任何部分。

注意各种有意义的病变。

必要时应向有关临床医师了解更多的临床信息。

三、如切片质量不佳（切片重叠、有刀痕、溢液、染色不良等）影响诊断，则应指导技术员重新切片。

四、对于疑难病例、罕见病例，下级医师应交上级医师复阅并签名。

必要时需送上级医院会诊。

五、经院外专家会诊的病例，应将各方面会诊意见的记录存档，如各方会诊意见不一、难以明确诊断时，可参考会诊意见酌情诊断，或在病理学诊断报告书中将各方会诊意见列出，供临床医师参考。

六、病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间，一般情况下为5个工作日以内。

由于某些原因（包括脱钙、深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）不能如期签发病理学诊断报告书时，应以口头或由诊断医师签发“延缓病理诊断报告通知单”，告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。

七、病理诊断书由专人送至各科室，由该科正式工作人员签收。

八、病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。

九、常规病理诊断报告准确率应大于97%。

IV参考依据1.《临床病理中心建设与管理指南（试行）》（卫办医政发[2009）31号）2.《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第10号）。

一、病理科总体工作制度1.病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和尸体剖检等作出疾病的病理学诊断。

同时，还要开展教学、培训病理及临床医师和科研等项工作。

病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。

病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。

2.病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。

病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发。

3.病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。

因此，该申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名。

4.临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检标本应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。

5.病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的《临床技术操作规范－病理学分册》的有关要求，努力为患者提供优质服务，并注意保护患者的隐私。

6.病理科要加强科室建设，不断完善科室管理制度并实施有效的质量监控。

病理科医、技人员必须严格遵守医院和科室制定的各项管理制度，坚守工作岗位，恪尽职守，做好本职工作。

7.病理医师应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的病理诊断操作规程，及时对标本进行检查和发出准确的病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询。

8.病理科技术人员应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的技术操作规程，提供合格的病理学常规染色、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。

第一章病理科各项制度一、病理科工作制度1、活体组织标本应及时用固定，注明科别及病员姓名，连同申请单送病理科。

2、送检脏器和较大的标本，不要切开和翻转，对较小病灶加以标记。

做快速冰冻切片时，一般应在前一日与病理科联系。

3、凡各科室需检癌细胞的分泌物、穿刺标本必须新鲜，取材后立即送交病理科。

盛检癌细胞标本的用具必须干净，以免污染，混淆诊断。

4、病理切片编号应长期保存。

活检大体标本一般保存半月。

尸检大体标本一般保存数年，组织切片和蜡片以及有科研价值的标本均应分类整理，长期保存。

5、活体组织检查应于三至五日内发出报告，冰冻切片30分钟内报告。

6、院内借片需办理登记手续，院外借片需凭医疗单位证明经医务科批准。

7、尸检按照《解剖尸体规则》执行。

二、病理科诊断室工作制度1.诊断医师应认真核对切片号，切片数及申请单所填写送检的组织数是否相符，不符者应立即与技术室取得联系。

2.在阅片发现存在制片质量问题，及时反馈给技术室，以便纠正。

若制片质量不佳影响诊断时，应要求技术室重新制片。

3.严格执行诊断医师的准入制度，按规范执行诊断医师独立签名、签发报告权。

4.对疑难病例科内首先组织会诊读片。

需送外院会诊或参加读片的病例由负责诊断医师复核同意后可送出。

5.所有病理诊断书应有诊断医师亲笔签名。

在签发前，应仔细核对，以防错漏。

6.病理医师一律不得签发假诊断报告。

如遇诊断书遗失等特殊原因，经科主任同意后方可以补发。

7.按规定时间发送诊断报告书。

若遇重取、深切、脱钙、特殊检查时，不能如期发出报告、诊断医师应签发“延缓病理诊断报告通知单”。

8.病理诊断书送至各科室，由该科正式工作人员签收。

三、技术室工作制度1.严格执行技术室各项操作规程及查对制度，切片完成后交付时，做好验收记录。

2.各种试剂、染液的配制，应严格按试剂配方进行，贴上统一标签，注明名称、浓度、配制日期并建立技术室工作记录。

3.组织脱水剂量要保证浓度及质量，要定期测定、定期更换。

医学影像中心集体阅片制度
1、每天上午8点由前一天值班医师负责召集、主持集体阅片工作。

2、诊断医师除当天上机者均应参加集体阅片。

3、诊断意见由报告医师提出并进行集体讨论，讨论意见有分歧时宜下级服从上级；疑难、重要报告必须经高级职称医师或科主任同意后方能发放、必要时签字。

4、认真书写诊断报告，做到格式化、标准化。

5、会诊阅片后诊断医师必须经常进行病例追踪、登记，对有价值病例进行回顾性总结、集体分析。

6、急诊报告一般无需会诊，疑难病例请示上级医师后方可出诊断意见。

放射影像科疑难病例集体阅片、讨论制度1、由科主任组织，医疗质量管理小组成员主持，每周进行一次疑难病例、少见病例或典型病例集体读片讨论。

2、疑难病例读片由接诊医师准备病例资料、介绍病情、检查经过；参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。

3、疑难病例讨论必要时应邀请临床科室或其他医技科室人员参加，广泛听取各种意见，相互参考，以求作出更准确的诊断。

4、遇有紧急情况，随时组织读片讨论，以赢得抢救治疗时机。

5、疑难病例读片、讨论应指定专人专册记录。

记录内容包括讨论的时间、地点；主持人姓名、职称；讨论病例的一般资料和简要的症状、体征，实验室资料；发言人姓名、职称，对影像的判读和意见；诊断和鉴别诊断的依据等。

病理科质量管理方案
1．疑难病例须经科主任复查或科内集体讨论后发出报告，必要时行特殊染色，免疫组化或其它辅助手段，仍不能确诊或仍有争议者请上级医院会诊。

2．质控小组定期对诊断符合率进行统计分析，确保病理诊断符合率达95％以上，其中肿瘤诊断符合率达98％以上。

3．科内成立质控小组，科主任全面负责各项质控督查工作，督查组成员有明确的分工。

4．每周科内召开一次质控会，总结一周工作，及时发现问题并进行整改。

5．质控小组每月复查病理报告20份，抽查部分细胞学报告单，检查切片质量1一2次，并登记备查，纳入考核。

6．诊断医师必须仔细阅读病检或细胞学申请单，核对病人受检部位、病检号、切片数及组织块形状等，与临床紧密联系（包括进一步了解病史、检查病人、听取临床医师的诊断意见，了解或观察手术情况，阅读X光片等），实事求是地作出诊断。

7．严格执行病理标本、报告收发登记制度，妥善保管各项登记、记录及报告等资料。

8．病理切片和印涂片制作应严格执行操作规程，避免出现差错事故。