分部分项工程安全生产条件审查表

注:专项施工方案附在表后。本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、安监站各一份。
超过一定规模危险性较大的分部分项工程专施工方案审批表工程名称
XXXX
施工单位
XXXX建筑工程有限公司
方案名称
专项施工方案简述（本次申报内容系第1次修改完善）：
结合本工程结构形式和现场实际施工的要求，本工程的外脚手架采用悬挑式双排钢管全封闭搭设，1#2#（18层）分别从高度9.7米和10.3米开始悬挑；5#6#（12层）从高度2.9米开始悬挑，采用16#工字钢悬挑脚手架，高度分别为17.4米，立杆横向间距（排距）为900mm，立杆纵向间距为1.5米，大横杆间距（步距）为1.8米
编制人签字： 年 月 日
专家组
意 见
组长签字： 年 月 日
审核部门
审核人
审核意见
审核日期
技术
安全
质量
施工
单位
审批
意见
分包单位技术负责人签字（企业公章）： 年 月 日
总包单位技术负责人签字（企业公章）： 年 月 日
监理
单位
意见
项目总监签字（盖章）： 年 月 日
建设
单位
意见
项目负责人签字： 年 月 日
备注

到位
分包专项工程安全生产保证措施是否按规定编审，编审人员资格条件是否符合要求，落实情况如何
符合要求，已落实
是否按规定编审分包专项工作安全生产事故应急救援预案，落实情况如何
已编制审查，落实到位
分包专项工程施工现场临时用电方案是否按规定编审，编审人员资格条件是否符合要求
已编审，合格
分包专项工程施工现场重大危险源是否得到辨识和标示
已有标示
分包专项工程施工安全防护用具、用品、机械设备、施工机具及配件的检查、维修和保养以及相应资料归档的建立和落实情况；取得的生产、检验（测）等相应证书情况
合格
是否按规定组织专家专项工程方案进行审查
已审查
分包专项工程可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物和地下管线等的专项防护措施是否按规定编审和落实，编审人员资格条件是否符合要求
危险性较大专项（分部分项工程）开工安生生产条件审查送审表
（总包施工单位自行分包）
工程项目：分包专项工程：
（表二）
被审查单位
审查事项
审查结论
总包施
工单位
是否按规定向分包施工单位提供有关资料
是否按规定向分包单位提供安全作业环境及安全施工措施所需费用
施工分包合同是否按规定明确安全生产条款
是否对分包施单位进行安全生产交底
是否制定对分包施工单位的安全生产监控和管理措施
监理单位
是否按规定编审实施旁站监理的方案，编审人员资格条件是否符合要求
是否对专项工程施工方案中的安全技术措施提出审查意见，审查人员资格条件是否符合要求
分包施
工单位
企业及相关人员的资格条件是否符合要求
符合要求
是否建立了分包专项工程的安全生产责任制度和安全生产保证体系，能否满足要求

二、专家组审查综合意见及修改完善情况
专家组审查意见：（可另附页）
专家组审阅并集中讨论论证认为：方案编制内容完整，梁板支架体系及参数选择可行，施工单位应按以下意见修改完善，并附上修改相关材料，经施工单位技术负责人、建设单位项目负责人、项目总监审核签章后，方可组织实施：
1.编制依据：①补充市住建局深建质安[2017]112号和深建规[2007]14号和15号文，②补充GB50005-2003、GB50194-2014、GB50666-2011、GB50720-2011、GB50829-2013、GB50870-2013、GB50982-2014、GB51210-2016、JGJ146-2013、JGJ160-2016、JGJ184-2009、JGJ/T10-2011等规范和16G101-1图集；③补充本工程施工组织设计与施工图纸；④补充方案编制、审核人员名单及学历、专业、职称、职务等情况。
年月日年月日
监理单位对修改情况的审核意见：
专业监理工程师（签名）：总监理工程师（注册章）：
年月日
建设单位对修改情况的审核意见：
项目负责人（签字）：（公章）：
年月日
专家组确认情况：
同意按方案概述及专家审查意见修改后的方案。
专家组组长(签名):
年月日
三、参加专家论证会的有关人员
工程名称
110kV塘下涌变电站工程
2.工程概况宜结合相关结构面图，明确高大模板部位的楼层标高、平面尺寸、支架高宽比，说明立杆支承面的结构情况（包括其位置、地基基础承载力、楼板砼强度及其设计承载力等）。修正统一方案前后有描述不一致之处。
3.落地架回填土基础应满足承载力要求；部位②镂空楼板格构梁模板支架高宽比不应大于3，应与周边已浇筑的结构采取抱柱及水平拉结措施保证架体稳定；框架柱应分层浇筑，每层高度小于6米，超高柱钢筋骨架及支架施工过程应有防倾覆措施。

危险性较大专项工程开工安全生产条件审查评
审表
危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位自行分包）
危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查评审表（总包施工单位自行分包）
危险性较大专项工程（分部分项工程）开工
安全生产条件审查申请报告
（总包施工单位自行分包）
工程项目名称：
专项工程名称：
建设单位：
监理单位：
分包施工单位：
总包施工单位（申请单位）：
申报日期：年月日
危险性较大专项工程（分布分项工程）开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位自行分包）
工程项目：分包专项工程：施工升降机安装
注：表一至表二如填写不下，可列续表或不附件讲明。

危险性较大专项工程（分布分项工程）开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位自行分包）
表一续
危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查评审表
（总包单位自行分包）
工程项目：分包专项工程：施工升降机安装（表二）。

安全生产条件审查制度第一条为加强我项目工程的安全管理,明确工程安全生产条件审查程序、内容，确保专项施工方案安全实施,积极防范和遏制市政工程建设安全生产事故的发生，依据国务院《建设工程安全生产管理条例》、交通运输部《公路水运工程安全生产监督管理办法》和《福建省建设工程安全生产管理办法》等相关安全生产法律法规，特制定本办法。

第二条本办法适用本项目所有工程。

第三条分部分项工程安全生产条件审查程序一、项目在申请分部分项工程开工时,应向总监办(驻地办)报送分部分项工程开工报告，报告中必须含有对分部分项工程的安全生产条件自查情况的书面材料.书面材料包含《分部、分项工程开工安全生产条件申请检查表》（见附表）和表格附件栏中要求的相关资料.分部分项工程的安全生产条件自查情况必须经项目部专职安全生产管理人员和技术负责人检查合格，项目负责人签字后报审.二、总监办（驻地办）按照安全监理方案和危险性较大工程专项安全监理细则中的要求,由安全监理工程师和专业监理工程师对施工现场的安全生产条件进行核查.分部分项工程满足施工现场安全生产条件及相关要求，经总监理工程师(驻地监理工程师)批准后方可开工。

三、不具备安全生产条件的分部分项工程一律不得开工。

第四条分部分项工程安全生产条件审查的主要内容一、在分部分项工程中项目部相关人员职责的落实情况.是否明确分管领导、专职安全员、施工技术人员、设备管理人员、兼职安全员等人员及其职责。

二、分项分部分项工程中的危险源状况及防范措施。

必须明确指出现场各类危险源、等级、分布状况以及拟采取的防范措施。

三、对以下危险性较大工程必须编制专项施工方案，并附安全验算结果，经技术负责人、监理工程师审查同意签字后实施,并明确专职安全生产管理人员进行现场监督。

1、不良地质条件下土、石方、滑坡体和高边坡施工等；2、既有工程改扩建施工；3、桩基础、挡墙基础、深水基础及围堰工程；4、桥梁工程中的梁、拱、柱等构件施工等；5、隧道工程中的不良地质隧道、高瓦斯隧道、海（水）底隧道等;6、水上工程中的打桩船作业、施工船作业、外海孤岛作业、边通航边施工作业等；7、水下工程中的水下焊接、混凝土浇注、爆破工程等;8、爆破工程；9、大型临时工程中的大型支架、模板、便桥的架设与拆除；桥梁、码头的加固与拆除;10、其他危险性较大的工程。

安全生产条件审查表
工程名称： 建设单位：
施工单位： 项目经理：
监理单位： 项目总监：
序号
审 查 内 容
审查意见
1
施工单位是否持有安全生产许可证
2
项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，书，并在有效期内。
是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案
11
其它事项
项目经理（签字）：
施工单位（盖章）
年 月 日
总监理工程师（签字）：
监理单位（盖章）
年 月 日
项目负责人（签字）：
建设单位（盖章）
年 月 日
注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。
3
施工现场安全生产管理制度建立情况
4
是否已按规定签订安全生产协议书
5
是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划
6
安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证
7
拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案
8
施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况
9
施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求
10

工程项目安全审查表1. 项目概况- 项目名称：____________________- 项目地点：____________________- 项目类型：____________________- 项目规模：____________________2. 安全管理组织- 安全管理部门：____________________- 安全管理人员：____________________3. 安全管理计划- 安全管理计划是否编制：是/否- 安全管理计划内容是否完善：是/否4. 安全责任制度- 安全责任制度是否建立：是/否- 安全责任制度是否有效实施：是/否5. 安全生产管理- 安全生产管理是否合规：是/否- 安全生产管理是否符合法律法规要求：是/否6. 安全培训教育- 安全培训教育是否开展：是/否- 安全培训教育的覆盖范围和内容是否合理：是/否7. 安全设施设备- 安全设施设备是否齐全：是/否- 安全设施设备是否符合相关标准：是/否8. 安全防护措施- 安全防护措施是否到位：是/否- 安全防护措施是否符合项目需求：是/否9. 安全监测与报警- 安全监测与报警系统是否正常运行：是/否- 安全监测与报警系统是否覆盖全面：是/否10. 应急救援预案- 应急救援预案是否编制：是/否- 应急救援预案是否完善：是/否11. 安全事故管理- 安全事故管理措施是否有效：是/否- 安全事故管理措施是否符合法律法规要求：是/否12. 安全检查与评估- 安全检查与评估是否定期开展：是/否- 安全检查与评估是否全面细致：是/否13. 安全记录与报告- 安全记录与报告是否准确完整：是/否- 安全记录与报告是否及时上报：是/否14. 安全奖惩制度- 安全奖惩制度是否建立：是/否- 安全奖惩制度是否有效执行：是/否15. 安全改进措施- 安全改进措施是否落实到位：是/否- 安全改进措施是否有效改进安全管理：是/否16. 安全投入和保障- 安全投入是否充足：是/否- 安全投入是否能够保障项目安全：是/否17. 安全监督检查- 安全监督检查是否受到相关部门的监督：是/否- 安全监督检查是否及时整改不合格项：是/否以上是对工程项目安全审查的主要内容，根据实际情况填写相应的是/否选项，并在需要的地方补充具体说明。

表1.2 危险性较大的分部分项工程施工前安全生产条件核查表
项目名称：临夏至大河家高速公路建设项目施工合同段：LD03合同段危险性较大的分部分项工程名称：掌子沟隧道
监理单位（盖章）：核查人（签名）：核查日期：年月日
注：1.本表由监理单位负责核查，核查结果报建设单位确认。

在前序的危险性较大的分部分项工程中的某项安全生产条件核查结论为“符合”的情况下，后序的危险性较大的分部分项工程中相同项别的安全生产条件无实质变化的，可不重复报验。

2.危险性较大的分部分项工程范围划分可按照《公路工程施工安全技术规范》（JTGF90-2015）、《水运工程施工安全防护技术规范》（JTS205-1-2008），同时参照住建部《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（住建部令〔2018〕第37号）等文件，结合工程实际予以明确。

附件3
危险性较大的分部分项工程开工安全生产
条件审查表
工程项目：分部分项工程内容及 Nhomakorabea点：审查单位
审查内容
审查结论
施
工
总
承
包
单
位
对分部分项工程的安全生产教育培训及安全技术交底是否符合要求
分部分项工程施工方案是否按规定编审，方案是否满足要求
超过一定规模的危险性较大分部分项工程是否按规定组织专家论证
对分部分项工程进行分包时，是否按规定签订分包合同，分包单位的资质及相关人员的资格是否符合要求
是否具备开工条件
项目技术负责人：项目经理（签章）：
总包施工单位技术负责人（签章）：
审查单位
审查内容
审查结论
监
理
单
位
施工总承包单位的审查结论是否属实
是否对分部分项工程施工方案中的安全技术措施提出审查意见
是否按规定编审对分部分项工程实施旁站监理的方案
是否具备开工条件
专业监理工程师：
总监理工程师（签章）：

附表1安全生产条件核查表表1.1 工程项目开工前安全生产条件核查表项目名称：序号安全生产条件核查内容需附资料评判标准核查结论（符合、基本符合、不符合）存在问题说明（可另附页）1 项目基本建设程序完备，施工图设计依法审批，施工工期合理。

附施工图审批文件复印件。

符合：项目建设程序完备、依法审批、工期符合设计要求。

基本符合：项目建设程序齐全，但审批时间有滞后现象。

不符合：施工图设计未经审批。

2 施工招（投）标文件及施工合同中载明项目安全管理目标、安全生产职责、安全生产条件、安全生产费用、安全生产信用情况及专职安全生产管理人员配备的标准等要求。

附施工招标、投标文件及施工合同中相关内容的复印件。

符合：施工招（投）标文件及施工合同中的安全管理要素符合法律法规要求，招标文件、投标文件及施工合同所对应的内容相一致。

基本符合：施工招（投）标文件及施工合同中的安全管理要素不缺项，但三个文件之间所对应的内容不尽一致。

不符合：施工招（投）标文件及施工合同中的安全管理要素不符合法律法规要求，或缺失。

3 施工单位安全生产许可证及相应等级资质证书有效。

附企业安全生产许可证及相应等级资质证书复印件。

符合：施工单位具备安全生产许可证及相应等级资质证书且均在有效期内。

不符合：施工单位没有安全生产许可证及相应等级资质证书，或已过期失效，或资质证书范围不符合要求。

4 建设单位分别与施工、监理单位签订安全生产协议书，明确各方安全生产管理职责。

附安全生产协议书复印件。

符合：建设单位按要求与施工、监理分别签订了安全生产协议，合同双方权力义务责任明确，项目安全管理目标明确。

基本符合：建设单位按要求与监理、施工分别签订了安全生产协议，但合同双方权力义务责任不明确或项目安全管理目标不明确。

不符合：建设单位未按要求与施工、监理分别签订安全生产协议。

5 建设单位设立负有安全管理职能的部门；监理单位按要求配备专职安全监理工程师；施工单位设立安全生产管理部门，按要求配备专职安全生产管理人员。

危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查申请报告（总包施工单位自行施工）工程项目名称：泵车精饰及拖泵存储发货联合厂房专项工程名称：钢结构吊装工程建设单位：中联重科股份监理单位：建工工程监理XX公司总包施工单位（申请单位）：湘源建设工程申报日期：年月日危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位自行施工）注：表一至表二如填写不下，可列续表或另附件说明。

危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位自行施工）危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查申请报告（总包施工单位自行施工）工程项目名称：华时捷环保科技园一期工程研发楼、厂房二专项工程名称：模板工程建设单位：华时捷环保科技发展监理单位：方圆工程咨询监理总包施工单位（申请单位）：玉潭建筑安装申报日期：年月日危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位自行施工）注：表一至表二如填写不下，可列续表或另附件说明。

危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位自行施工）危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查申请报告（总包施工单位自行施工）工程项目名称：麓谷·和润园A区二标1-3#栋、1-5#栋、1-7#栋、1-10#栋专项工程名称：临时用电工程建设单位：高新技术产业开发总公司监理单位：省农林工业勘察设计研究总院总包施工单位（申请单位）：雷锋建设申报日期：年月日危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位自行施工）注：表一至表二如填写不下，可列续表或另附件说明。

危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位自行施工）。

检查记录不真实、不闭合，扣1分。
2.7安全奖罚考核制度(4分）
制定奖罚制度。
明确奖励、处罚条件及方式。
执行到位，记录清楚。
查制度文献，查记录。
未建立奖罚制度，扣4分。
奖罚制度执行不到位，记录不清楚，扣2-4分。
2.8*生产安全事故调查解决及报告制度(4分）
制定生产安全事故调查解决及报告制度。
建立事故档案，发生事故及时报告。
贯彻事故解决“四不放过”。
查制度文献、台账及记录。
未建立制度，扣4分。
制度不符合相关规定，扣1-2分。
发生事故后，未按规定实行事故报告，扣4分。
事故解决未贯彻“四不放过”，扣1-4分。
3
安全技术管理(30分）
3.1*专项施工方案(8分）
按规定编制危险性较大工程专项施工方案。
方案中安全措施操作性强，内容齐全。
1.6施工作业手续（4分）
根据工程实际，按规定办理跨线施工、交通管制及水上水下作业的相关安全许可手续。
查文献。
未办理，扣4分。
2
安全生产管理制度（34分）
2.1安全生产例会制度(4分）
明确安全生产例会的时间、频次、参会重要人员。
会议记录清楚、全面。
会议规定贯彻到位并有书面记录。
查制度文献、会议记录及签字等。
制定操作性强的各类应急预案及现场处置方案。
有针对性的开展应急培训和演练，并及时总结。
配备兼职的应急队伍和物资。
查文献、记录。
未制定专项应急预案，扣4分。专项应急预案不全，发现一项扣1分。
应急预案操作性不强，扣1-3分。
未开展培训及演练，扣1-2分。
演练后未总结，扣1-2分。
无兼职的应急队伍，扣1分。

湖南省建筑工程开工安全生产条件审查制度第一条为加强我省建筑工程安全生产的监督管理，从源头防止生产安全事故发生，提高建筑工程安全生产管理水平，根据《建筑法》、《安全生产法》及《建设工程安全生产管理条例》、《湖南省建设工程质量和安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》、《湖南省工程建设项目审批工作指南》、《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》等法律法规及文件规定，制订本制度。

第二条本制度所指建筑工程为我省行政区域内各类新建、改建、扩建的房屋建筑工程（包括与其配套的线路管道和设备安装工程、装修工程）、市政基础设施工程及其拆除工程。

第三条省住房和城乡建设厅负责全省建筑工程开工安全生产条件审查工作的监督管理，具体事务性工作委托省建设工程质量安全监督管理总站依法实施。

市（州）、县（市、区）住房城乡建设主管部门负责本地区工程报建管理权限范围内建筑工程开工安全生产条件审查工作，具体事务性工作可以委托建设工程质量安全监督机构依法实施。

第四条建设单位应当组织施工、监理单位对建筑工程开工安全生产条件进行审查，在办理工程项目和由建设单位依法直接发包的分包工程（以下简称分包工程，不包括施工总承包单位自行分包工程）的施工许可手续时，提供湖南省建筑工程开工安全生产条件承诺书（附件1）。

建筑工程开工前，建设单位应将《湖南省建筑工程开工安全生产条件审查表》（附件2）报项目报建所在地住房城乡建设主管部门。

市（州）、县（市、区）住房城乡建设主管部门收到《湖南省建筑工程开工安全生产条件审查表》后，应于5个工作日内对承诺内容的落实情况进行审查并签署审查意见，审查合格方可施工。

第五条危险性较大的分部分项工程完成开工安全生产条件准备工作后，施工总承包单位组织填报《危险性较大的分部分项工程开工安全生产条件审查表》（附件3），施工总承包单位和监理单位分别对《危险性较大的分部分项工程开工安全生产条件审查表》的内容进行审查，审查合格并经施工总承包单位技术负责人、总监理工程师、建设单位项目负责人签署评价意见后，方可施工。

生 员配备（1
产 万 M2 配 1
考 个，1-5
核
万 M22
证 个， 5 万
情 M2 以上 3
况
个）
□符合 □符合 □符合 □符合 □符合
□符合
□不符合 □不符合 □不符合 □不符合 □不符合
□不符合
二、安 全 生 产 管 理 制 度
制度名称
建设单位或建设单位委托的监理 单位
对安全生产条件审查、核查情况
其他防护或外电防护
□符合 □不符合
一 重大危险源公示牌
般 项
场内硬化处理
目 现场卫生及材料堆放
□符合 □符合 □符合
□不符合 □不符合 □不符合
审查结论：
审查结论：
审查结论：
项目经理签字：
总监理工程位（公章）
监理单位（公章）
建设单位（公章）
年月日
年月日
年月日
注：此表由建设单位和监理单位负责审查，本表一式三份，监理单位、施工单位 各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。
保 是否建立安全生产责任制
证 项
是否建立安全生产教育、培训制度
目 是否建立安全检查制度
□是 □是 □是
□否 □否 □否
是否建立验收制度 一 般 是否建立班前安全活动制度 项 是否建立设备运行、维修、保养管理制度 目
是否建立安全生产操作规程
□是 □是 □是 □是
□否 □否 □否 □否
三、安 全 专 项 措 施
工程名称： 施工单位： 监理单位：
建设工程开工安全生产条件审查表
建设单位： 项目经理： 项目总监：
序号 1.1
1.2
序号 2.1 2.2
2.3
序号 3.1 3.2

监督登记号：蓬建安监1-2外建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：平湖世纪名苑（三期B区）市政工程工程地点：平湖世纪名苑（三期B区）建设单位：监理单位：施工单位：浙江裕丰园林建设有限公司监督单位：年月日说明一、本册一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、监督站（或建管所）各一份；二、本册在办理建设工程质量安全监督登记手续时与《建设工程质量安全监督登记表》一并提交，是办理监督登记的必要要件；三、本册P3~P10页的各项内容，由建设单位组织建设各方主体如实填写，并由建设单位或建设单位委托的监理单位对开工前的安全生产条件进行审查，审查通过后在《六、审查结论》签证盖章并报送监督站（或建管所）进行复查。

四、监督站（或建管所）对开工前的安全生产条件进行复查，对符合条件的签批《七、建设工程开工前安全生产条件复查表》，办理安全监督登记手续。

五、呈报时，一并呈交以下资料：相关的企业资质证书；相关人员的上岗证的复印件；特种作业人员一览表及上岗证复印件；各项安全生产管理制度；施工组织设计及安全专项方案（脚手架、井架、卸料平台、施工用电、桩基工程、基坑支护、模板工程、高支模等）本册中列出的各专项措施及证明材料；六、本表双面打印，可用电脑打印（签名除外）。

一、工程概况蓬建安监1-2-1外二、各责任主体施工安全管理架构及人员配置蓬建安监1-2-2外总承包单位（有无）分包单位（有无）注：1、本表“本人签名”栏中要求该人员亲笔签名，并作为施工方案编审、安全管理资料签证的对照资料；2、各责任主体的有关人员如未能在本表列出，可另行制表增补；3、当前施工阶段如有特种作业人员应另行编制特种作业人员名册表，列表内容应包括：姓名、工种、进场日期、证号、发证机关、有效期，并提供特种作业证复印件。

三、安全生产管理制度蓬建安监1-2-3外有无有无有无安全生产责任制度（含考核办法）有无有无有无有无有无有无消防管理制度（含临时动火管理）有无有无有无四、规划许可和安全专项措施（当前阶段）蓬建安监1-2-4外有无有方案无方案有方案无方案有方案 无方案施工图文件审查（通过无通过）有否存在不得使用挖孔桩的情况(有无)无采用人工挖孔桩工法有列表塔吊台、无列表施工电梯台、无此项钢井架台、龙门吊台、已投入使用的起重机械（有无）未经检测或检测不合格有方案无方案有演练记录无演练记录五、现场文明施工、安全防护和临时设施安全条件检查蓬建安监1-2-5外六、审查结论蓬建安监1-2-6外七、建设工程开工前安全生产条件复查表蓬建安监1-2-7。

3、施工计划补充材料设备计划，标明材料设备名称、规格、单位、数量等，应包括安全物 资计划；应补充施工人员计划，计划包含工种名称、人员数量、责任人以及主要职责；
4、方案要细化施工工艺流程、施工方法以及补充坡顶截水沟、基坑底部排水沟、基顶栏杆 等施工方法；
（1）补充细化基坑开挖开挖前的施工准备工作。 （2）补充细化基坑开挖堆土要求，以及施工注意事项。 （3）补充截排水沟设置的位置、工艺、尺寸等。 5、施工安全保证措施应完善： （1）补充施工危险源的辨识、类型以及相应对策。 （2）补充安全组织结构及安全领导小组，建立安全保证制度。 （3）监测监控措施应完善内容，应明确监测项目、频率和预警值等；补充施工过程中的水 平监测监控措施、竖向监测监控措施。 6、验收要求：补充完善验收内容。 7、应急处置措施：按 GB/T29639-2013 的规定完善专项应急救援预案和现场处置方案，并在 施工前组织相关人员进行救援演练。按规定根据本工程危险源完善专项应急预案和现场处置方 案；特别是补充针对坍塌、高处坠落和物体打击及触电事故的现场处置方案；补充应急所需的物 质、简单的医疗装备及相关救急材料，应用图表的形式反映；
超过一定的危险性较大的分部分项工程类别： 深基坑 ; 模板工程及支撑体系 ; 起重吊装及安装拆卸工程 ; 脚手架 ; 幕墙安装 ; 钢 结构（网架，索膜结构）安装 ; 预应力 ; 地下暗挖 ; 项管 ; 水下作业 ; 其他。
1、工程概况应补充生化池基坑开挖周边环境和基坑设计情况描述，补充基坑开挖平面布置 示意图，剖面示意图；
年月日 总监理工程师审核意见：
同意
不同意
签名：
（执业印章）
专家组长对修改情况的复核意见：
施工总承包单位（公章）： 项目负责人签名： 单位技术负责人签名：

危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查申请报告（总包施工单位自行施工）
工程项目名称：板桥公租房小区工程
专项工程名称：临时用电专项
建设单位：长沙经济技术开发区工程建设开发有限公司监理单位：湖南和天工程项目管理有限公司
总包施工单位（申请单位）：湖南广福建筑股份有限公司
申报日期：年月日
目录
1、危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位自行施工）
2、危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查评审表（总包施工单位自行施工）
开工安全生产条件审查送审表
（总包施工单位自行施工）
工程项目：板桥公租房小区工程专项工程：临时用电（表一）
注：表一至表二如填写不下，可列续表或另附件说明。

开工安全生产条件审查评审表
（总包施工单位自行施工）
工程项目: 板桥公租房小区工程专项工程：临时用电（表二）。