一例糖尿病合并肺脓肿的药物治疗方案分析

一例糖尿病合并肺脓肿的药物治疗方案分析摘要目的：分析糖尿病合并肺脓肿药物治疗方案，实施药学监护，促进合理用药。

方法：采用临床病例分析方法，结合肺脓肿诊疗常规，评价药物治疗方案，制定个体化药学监护方案。

结果：本病例药物治疗方案和药学监护方案合理，可实施性强，可保证患者安全。

结论：实行个体化药学监护，有利于药物治疗的合理性。

关键词：肺脓肿；药物治疗方案；药学监护糖尿病患者的抵抗力低下,易发生细菌感染,有报道称合并肺部感染的发生率为非糖尿病患者的4倍。

糖尿病合并肺脓肿的患者的治疗难度加大，治疗时间长，现针对一例糖尿病合并肺脓肿住院患者的药物治疗，分析方案特点，提出改进意见，进行药学监护，以期药物治疗更安全、经济、有效、适当。

1 病例摘要患者，女，57岁，既往体健。

主诉：憋喘、咳嗽、咳痰1月，发热2天。

现病史：1月前患者感冒后出现憋喘、咳嗽、咳黄痰，不伴发热、盗汗；10天前出现咳红色泡沫痰，在当地医院给予抗感染、止咳、平喘、止血治疗，效果不佳。

7天前为明确诊疗来齐鲁医院就诊，行胸部CT示双肺支气管炎，给予加强抗感染、止咳平喘治疗。

2天前患者出现发热，最高至39.3℃，复来院就诊，门诊以“肺部感染”收入院。

患者自发病来，饮食稍差，睡眠欠佳，二便正常，体重减轻约5kg。

查体：中年女性，发育正常，营养中等。

神志清，自主体位，查体合作。

双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音，双肺底明显，未闻及干性啰音。

心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

双下肢无水肿。

T 38.1℃，R 22次/分，BP 108/67mmHg，P 88次/分。

辅助检查：2010-6-28胸部CT双肺炎症。

（齐鲁医院）。

无既往病史。

用药史：发病一月来，给予抗感染药物、止咳化痰药、止血药，具体不详。

无药物过敏史。

入院诊断：肺炎；肺占位性质待排。

2 治疗过程患者以“肺部感染”收入院，入院后相关检查，诊断为肺脓肿；2型糖尿病。

遂调整用药方案，住院第3天抗感染治疗方案由替考拉宁+头孢哌酮舒巴坦，改为静滴美罗培南1g，qd联用0.5%甲硝唑100ml，静滴，qd，第4天，加替考拉宁0.4g，qd，静滴，第8天停用魏传梅，39岁，主管药师，硕士，研究方向：临床药学，美罗培南，改为头孢哌酮舒巴坦，余不变；同时，积极控制血糖（根据血糖值调整胰岛素用量）。

住院10天病情好转，出院继续抗感染治疗（头孢哌酮舒巴坦3g+替考拉宁0.4g，静滴，qd），继续应用胰岛素控制血糖。

3病例分析（1）一般情况分析该患者入院后经进一步检查，诊断为肺脓肿；2型糖尿病。

肺脓肿是（2）由于多种病原菌引起的肺部化脓性感染，早期为化脓性炎症，继而坏死形成脓肿，临床特征为高热，咳嗽并咳大量脓臭痰，多发于壮年，男多于女[1]。

多为来自上呼吸道、口腔细菌分泌物的感染，常为混合感染，包括需氧和厌氧的革兰阳性与阴性球菌和杆菌感染。

无基础疾病患者以革兰阳性菌感染为主，占42.8%，而有基础疾病的患者以革兰阴性菌为主，占78.6%，且几乎全是革兰阴性杆菌[2]。

革兰阳性球菌以金黄色葡萄球菌为多，革兰阴性杆菌有铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动菌及阴沟肠杆菌，真菌有热带假丝酵母菌及白假丝酵母菌[3]。

吸入性肺炎与肺脓肿的厌氧菌感染达85%~94%，而纯属厌氧菌感染的肺脓肿占58%[4]。

肺脓肿治疗原则为早期应用强特异性、强效抗生素，并保持脓液引流通畅。

由于该病例病情重，持续时间长，患者消耗大，体质弱，有基础疾病（糖尿病），院外抗生素治疗1月余，不排除耐药菌产生的可能，混合耐药菌感染的可能性更大，故采用联合应用广谱强效抗菌药物治疗策略，尽量覆盖可能致病菌，包括产ESBLs酶和ApmC酶的细菌及MRSA。

该患者院外治疗无效，可能原因为：（1）选择抗菌药物未覆盖所有致病菌；（2）患者血蛋白（ALB 34.1g/L）略低，，机体免疫力下降；（3）患者尿糖Glu +4，血糖高，院外未能明确糖尿病诊断。

该患者糖尿病合并肺脓肿，肺部病灶部位血供差，药物分布少，即局部组织及脓腔内药物浓度低，病灶吸收、缩小缓慢，病程延长。

（4）疗程不够，肺脓肿一般需抗生素治疗8-12周[1]。

4、治疗方案分析（1）抗感染本患者患有基础疾病，经验性选择抗菌药物应侧重抗G-菌感染。

美罗培南为碳青酶烯类抗生素，对大部分临床常见的革兰氏阳性、阴性需氧菌及厌氧菌，特别对产酶的G-菌敏感[5]。

甲硝唑为硝基咪唑类第一代抗菌药，通过其分子中的硝基在无氧环境中还原成氨基或通过自由基的形成，与细胞成分相互作用，从而导致微生物死亡，对厌氧菌有强大的杀菌作用。

两药联用可以覆盖除耐药G+球菌(如MRSA)外几乎所有可能致病菌。

痰液未培养出致病菌，但该患者为糖尿病患者，革兰阳性菌易在高糖环境中繁殖。

因此糖尿病患者长期高血糖状态有利于革兰阳性菌生长繁殖。

患者起病时高热，黄脓痰，故加用抗球菌（包括MRSA）药物替考拉宁。

三药联合可覆盖肺脓肿所有可能致病菌，包括需氧菌（耐药的G+球菌和G—杆菌）和厌氧菌。

患者临床感染症状好转后，美罗培南降阶梯为头孢哌酮舒巴坦，抗阴性杆菌力度减弱，余作用不变。

（2）控制血糖糖尿病是一种常见代谢内分泌病，各种感染发生率约为35%～90%[6]。

亦为肺部感染的危险因素，如高糖环境利于革兰阳性菌繁殖，可导致蛋白质代谢紊乱，免疫系统，包括体液免疫功能失调，IgG升高而IgA、IgM降低[7]，呼吸道免疫缺陷，对入侵细菌杀灭能力降低，从而引起包括肺脓肿在内的肺部感染。

此外，糖化血红蛋白升高，使毛细血管基底膜增厚，PaO2减低，肺泡表面活性物质减少，造成肺通气/血流比例失调，加剧肺部感染[8]；中老年人致病菌寄居增加，气管、支气管黏液纤毛功能降低，咳嗽反射差，肺组织弹性减退，排痰功能降低，细菌容易侵入下呼吸道引起肺部感染。

该患者入院诊断为2型糖尿病，积极控制血糖，有利于控制感染。

（3 ）营养支持治疗中老年糖尿病合并感染患者，由于蛋白丢失增多及合成减少，血白蛋白下降，或由于肝脏储备功能降低，感染、应激等导致基础代谢率明显增加，对蛋白质需求增大，肝脏通过降低白蛋白产生而优先合成急性相蛋白(如C反应蛋白等)；危重患者应激状态下，全身毛细血管通透性增加，血管内白蛋白渗透至组织间隙及快速补液造成稀释性低蛋白血症。

维持血白蛋白正常水平有助于控制感染[9，10]。

本患者长期发热，消耗大，发病后饮食差，实验室检查显示血白蛋白略低，加强营养，有助于提高免疫力，改善患者低蛋白血症，进而控制感染。

（4）维持电解质平衡非酮症糖尿病患者由于高血糖作用形成高渗性利尿，可使体内总体钾量丢失20%[11]，而多尿致体内失水，血液浓缩，刺激醛固酮分泌，排钾增加。

糖尿病患者由于肾脏或消化道丢失，缺镁亦多见。

缺镁可抑制肾小管上皮细胞Na+—K+—ATP酶活性，阻碍钾重吸收；缺镁加重胰岛素抵抗，刺激胰岛素大量分泌，造成钾大量转移至细胞内产生低钾血症。

糖尿病患者长期大量使用胰岛素，可抑制Na+—K+—ATP酶，促使钾离子向细胞内转移，造成低血钾。

维持电解质平衡，有助于减少糖尿病并发症，改善抗感染治疗。

（5）出院治疗尽管患者感染好转，但出院治疗方案不含抗厌氧菌药物。

头孢哌酮舒巴坦有一定的抗厌氧菌作用，但作用不强，且头孢哌酮舒巴坦为时间依赖性药物，一天一次给药，效果欠佳。

因此，该出院治疗方案存在一定风险。

5、药学监护方案（1）监测血钾患者存在多重诱发低血钾因素，应2-3天监测血钾。

及时补液，扩充血容量，静脉或口服氯化钾补钾。

（2）警惕二重感染二重感染也称菌群交替症，是抗菌药物应用过程中由于敏感菌群受到抑制，使寄生在口腔、呼吸道、肠道、生殖系统等处细菌互相制约的平衡状态被破坏而出现的新的感染[12]，一般出现在用药后3周内。

该患者基础疾病为糖尿病，易感染，先患疾病为肺脓肿，治疗疗程为8-10周，应用抗生素时间长，应警惕药物引起的二重感染。

如观察患者口腔有无霉菌斑、询问患者有无腹泻等二重感染症状。

广谱抗生素尽快改为窄谱抗生素，可降低二重感染发生风险。

（3）注意双硫仑样反应药物结构中含甲硫四氮唑侧链，可抑制肝脏内乙醛脱氧酶活性，使乙醇的代谢产物乙醛代谢受阻，血中乙醛聚集，呈现醉酒状，即称为双硫仑样反应。

临床表现为面部及全身潮红，头痛、头晕、心悸、气促、烦躁不安，恶心、呕吐及心前区疼痛，心率加快，血压下降，烦躁甚至休克，严重者致呼吸抑制、充血性心力衰竭、惊厥或死亡。

多于饮酒后5-10min发生，反应时间为30-60min[13]。

严重程度与用药剂量、饮酒量成正比。

轻者可自行缓解，较重者需吸氧及对症治疗，有心绞痛发生者需改善冠脉循环，血压下降者需应用升压药，数小时内可缓解。

值得注意的是，乙醛脱氢酶一旦被抑制，常需4-5d 恢复，故停药4-5d内饮酒仍可发生。

因此，应告知患者，应用头孢菌素类和甲硝唑期间，或停药7日内，应禁酒，禁服含酒精药物或含有酒精饮品。

（4 ）警惕药物引起的肝肾损伤甲硝唑可致可逆性转氨酶上升；美罗培南、替考拉宁主要以原型经肾脏排泄，可引起尿素氮、肌酐升高，偶可出现急性肾衰竭，导致肝功异常；头孢哌酮舒巴坦对该系统的损伤主要表现为急性肾功能障碍和血尿[14,15]。

因此，应注意每周检查肝功、肾功，2-3日查尿常规。

（5 ）警惕药物性凝血功能障碍甲硝唑和头孢哌酮舒巴坦均可缩短凝血时间。

头孢哌酮有N 一甲基硫代四唑基团，该基团体内代谢可消耗维生素K；另外，头孢哌酮胆汁浓度较高，主要经胆道排泻，使肠道正常菌丛受到抑制，影响凝血因子合成而出现消化道出血现象。

因此，高龄，体弱，有胃、肠道疾病既往史，尤其是溃疡性出血患者，应慎用头孢哌酮及其复合制剂。

患者表现为皮下淤点、淤斑、消化道出血等。

本例患者符合发生凝血功能障碍的诸多因素，应每周监测患者凝血酶原时间。

（6 ）警惕药物引起的骨髓抑制替考拉宁、头孢哌酮舒巴坦、甲硝唑均可造成血小板减少、粒细胞减少和白细胞减少，三者联用应注意协同效应。

因此，每周监测血常规。

仔细分析血象检查结果。

该患者未出现骨髓抑制现象。

6、讨论经治医生根据患者基础疾病、住院史、既往用药史、影像学资料等，给予抗感染、祛痰、吸氧、控制血糖、维持电解质平衡等对症支持疗法，治疗过程主题明确，治疗方案合理有效。

抗感染治疗在患者病情稳定、临床感染症状明显好转后，美罗培南降阶梯为头孢哌酮舒巴坦，可降低费用，避免出现耐美罗培南细菌。

详细完善的药学监护方案有助于有效控制血糖，而有效控制血糖有助于肺脓肿的治疗，有助于减少因药物治疗引起的二重感染、肝肾功能降低、凝血功能障碍、骨髓移植发生。

与患者、医护人员的沟通、交流，有利于提高患者依从性，减少或避免与药物治疗有关的不良反应，如双硫仑样反应的发生，发挥临床药师的作用，促进药物合理应用。

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