方剂之寒下剂

第一节寒下大承气汤（《伤寒论》）【组成】大黄四两酒洗（12g）厚朴八两去皮，炙（24g）枳实五枚炙（12g）芒硝三合（9g）【用法】上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一，二沸，分温再服。

得下，余勿服（现代用法：水煎，大黄后下，芒硝溶服）【功用】峻下热结【主治】1.阳明腑实证。

大便秘结，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足戢然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉象沉实。

2．热结旁流证。

下利清水，色纯青，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉象滑数。

3．里热实证之热厥、痉病或发狂。

【配伍意义】本方治证虽多，但均由邪热积滞，阻于肠腑而致。

根据《素问·阴阳应像大论》：“其下者，引而竭之；中满者，泄之于内；······其实者散而泄之”的治疗原则，治当竣下热结，以就阴液，亦即“釜底抽薪，急下存阴”之法。

方中大黄苦寒，归脾胃大肠诸经，破癥瘕积聚，留饮宿食，涤荡肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。

本方用之，取其泻热通便，荡涤肠胃，活血化瘀以治胃肠宿食燥屎，腹部涨满，大便秘结等里热积滞证，用为君药。

芒硝咸苦而寒，主入胃大肠经。

为泻热通便，润燥软坚之佳品，协大黄则竣下热结之力尤增，以为臣药。

《名医别录》卷1曾谓芒硝“主五脏积聚，久热胃闭······利大小便。

”《医学起源》卷下载芒硝“治热淫于内，去肠内宿垢，破坚积热块”。

可见软坚润燥，缓解肠中热燥而用芒硝，由来已久。

硝黄合用，既可苦寒泻下，又能软坚润燥，泻热退荡之力威猛。

积滞内阻，致使腑气不通，内结之实热积滞，更难下泄，故本方以厚朴，枳实行气散结，消痞除满，为佐药。

厚朴苦辛而温，归脾胃大肠经。

《名医别录》卷二言其：“去留热心烦满，厚肠胃”。

枳实苦寒，归脾胃经，《名医别录》卷二载其破结实，消涨满。

故，枳实，厚朴相须为用，行气散结，消痞除满，泄其糟粕填塞之壅，并助硝黄推荡积滞，加速热结排泄。

诚如方有执所致也。

煎药时大黄后下，意在增其泻下之功。

四药合用，意在使塞者通，闭者畅，阳明腑实之证可愈。

【使用注意】本方为泻下峻剂，如气虚阴亏，六脉沉微，或胃肠无热结者，均不宜用。

【源流发展】本方始见于汉代张仲景之《伤寒论》及《金匮要略》，用于治疗阳明腑实证，少阴病津伤里实及阳明刚痉等病。

历代医家多沿用治疗各种热性病过程中，所出现大便秘结，腹部涨满等阳明腑实证，并对其适应范围归纳为“痞满燥实”四字。

本方为泻下剂的代表方，古今泻下剂中有不少从此方衍化而来。

晋代《肘后备急方》卷二承气丸，系由大承气汤去厚朴加杏仁而成。

该方虽去厚朴，但乃不失其泻下与行气同用的配伍特点，治疗伤寒、时气、温病，十余日不大便者。

唐代《备急千金要方》卷九中的承气汤，实有大承气汤去厚朴加甘草组成，亦即调胃承气汤加枳实。

方中加甘草，专取其通调之力，以缓硝黄之急，枳实与厚朴相比，虽有辛温，辛苦之不同，而泄满之功则一。

宋代《圣济总局》卷97之承气泄胃厚朴汤，有大承气汤去芒硝，枳实改为枳壳加甘草组成。

变大承气汤为小承气汤。

加甘草，用于治疗胃实腹胀，水谷不清关格不通，大便苦难。

三黄丸由大承气汤去厚朴枳实，加清热养阴，泻火解毒之生地黄，黄连，黄芩，栀子组成。

主治衄血不止，大便秘结者，明代摄生众妙方卷4之承气汤，有大承气汤加豆豉而成，用量相等，方中以大承气汤苦寒下泄，豆豉透表发汗，合之，具有发汗泻下之功，但以泻下为主，主治脏毒。

黄龙汤，即大承气汤加人参，当归，甘草，生姜，大枣以攻补兼施。

，使邪去而正不伤，主要用于阳明腑实证而气血虚弱者，进一步扩大了大承气汤的范围。

清代医家，秉承汉、唐、金、元、明等前人的经验，变通大承气汤用于临床，创制了不少新方。

如大承气汤，系由《伤寒论》大承气汤去行气之枳实，加柴胡、黄芩、甘草组成。

此方之妙，全在大黄芒硝二味。

盖大黄性凉而散又走而不守；芒硝性更紧于大黄；辅之黄芩，则相济有功；尤妙在用柴胡，以疏肝经之邪气；又佐以厚朴之祛荡。

邪盛，加枳实。

解毒承气汤，由大承气汤合黄连解毒汤加僵蚕，蝉蜕组成，故有通腑泻热，辟秽解毒之效。

主治温病三焦大热，痞满燥实，谵语狂乱不识人，热结旁流，循衣摸床，舌卷囊缩，及瓜囊，疙瘩温，上为痈脓，下血如豚肝，厥逆。

增液承气汤，宣白承气汤，导赤承气汤，以及补阴扶正攻下的新加黄龙汤，都是著名医家吴瑭灵活应用三承气汤的范例。

另外，白虎承气汤，系由白虎汤合调胃承气汤加陈仓米而成。

一清胃经之燥热，一泄胃腑之实火，具有清下胃腑解热之效。

此为治疗胃火炽盛，津燥便秘之良方。

近年来我国各地以大承气汤为基础方剂，加减化裁，组成许多新的泻下方剂，治疗急腹症，流行性乙型脑炎、感染性休克等都取得了良好的效果。

如《中西医结合治疗急腹症》之复方大承气汤，是以大承气为主，通里攻下，配伍莱菔子、赤芍、桃仁活血化瘀，行气消滞，用于治疗急性肠梗阻，属于阳明腑实而气胀明显者。

【疑难阐释】1.关于本方的君药对此，历代医家见解不同。

一是以枳实为君，如《伤寒名理论》卷4认为：“枳实苦寒，溃坚破结，则以苦寒为主，是以枳实为君”；一是以厚朴为君，如《伤寒来苏集·伤寒副翼》卷下认为：“夫诸病皆因于气，秽物之不去，由于气之不顺，故攻击之剂必用行气之药为主。

······厚朴倍大黄，是气药为君。

”以上两种认识，是根据糟粕秘结，壅而为实，皆因气之不顺之故。

然张秉承诸医家皆认为大黄为君药，如《伤寒溯源集》卷6记载：“热邪归胃，邪气依附于宿食糟粕滓而郁蒸煎迫，致胃中津液枯竭，故发潮热而大便硬结业······故必咸寒苦泄之药，逐使下出，······其制以苦寒下泄之大黄为君”。

《本经书证》卷11载：“三承气汤中，有用枳实厚朴者，有不用者。

有用芒硝者，有不用者，有用甘草者，有不用者，惟大黄则无不用，是承气之名，故当属之大黄。

······此时惟大黄能直捣其巢，倾其窟穴，气之结于血者散，则枳实厚朴虽能效其通气之职，此大黄所以为承气也”。

《成方便读》记载：“以大黄之走下焦血分，荡涤邪热者为君”。

现代《方剂学》统编教材二版，未分君、臣、佐、使。

作者认为方中君药必须是为主病而设，大承气汤为治疗阳明腑实证的竣下方剂，从本方所治证因分析，痞满燥实，皆因阳明病热邪入里，胃肠结热，伤津劫液，燥屎阻塞肠道，气机不通，大便秘结，或下利而腹满不减，显而易见，肠中气机不行，是由于肠胃热结而来。

故方以大黄为君，泻热攻积，祛瘀通便，软坚润燥，合大黄以荡涤胃肠之热结，枳实厚朴为佐，行气导致，消痞除满，可使硝黄奏功更速，如以枳实，厚朴为君，在病机上则以气滞为主，而胃肠之热结，是由气滞而致，未免本末倒置，在症状上以痞满为主，实与燥为兼见证，亦系主次混淆。

居上分析，以大黄为方中君药，切合方义。

厚朴用量虽大，但性味苦温，目的在于行气除螨，以增强泻下通便之力，故不宜为君药。

2．关于本方的煎法现代应用大承气汤，许多医者不向患者讲明盖方的正确应用方法，致使患者将方中诸药同煮，这是不对的。

《伤寒论》要求煎服大承气汤的正确方法是：以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，温火一两沸，分温再服。

即先煮致使，厚朴，后下大黄，芒硝溶服，这是因为硝黄煎煮时间过久，会减低泻下作用。

正如《伤寒来苏集·伤寒副翼》：“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓”。

现代药理研究亦表明，大黄的泻下成分蒽醌甙，无论在复方或单味药，其后下法的煎出量均高于先煎，从而说明本方先煎枳实厚朴，后下大黄，在下芒硝溶服是正确的。

大陷胸汤(《伤寒论》)【组成】大黄去皮六两（10g）芒硝一升（10g）甘遂一钱匕（1g）【用法】上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，纳芒硝，煮一二沸，纳甘遂末，温服一升，得快利，止后服（现代用法：水煎，溶芒硝，冲甘遂末服）【功用】泻热逐水【主治】结胸证。

从心下至少腹满而痛不可近，大便秘结，日晡潮热，或短气烦躁，舌上燥而渴，脉沉紧按之有力。

【配伍意义】本方治证为水热结实之结胸证，根据《素问·至真要大论》“热者寒之”，金贵要略“诸有水者可下之”的原则，治宜急泄其热，破结逐水。

方中甘遂苦寒，功善泄水逐饮，泻热散结，且生药研末，随汤冲服，其力更峻，《伤寒寻缘》下集谓本方“关键全在甘遂一味，使下陷阳明之邪，上格之水邪，从隔间分解，而硝、黄得其下夺之功”，故为方中君药。

大黄先煮，熟则行迟，其意不在速下，而在于荡涤胸腹邪热，芒硝咸苦泻热，软坚润燥，与大黄同用，共为臣药，以助君药泻热逐水。

本方药虽三味，但力峻而效宏，使水热互结之邪，迅从大便而下，故为泻下逐水之峻剂。

【使用注意】1.本方力峻效宏，为寒下峻剂，宜中病即止，故原书用法指出“得快利，止后服”，以免伤正。

《皇帝素问宣明论方》卷6又云：“未快利，再服。

势恶不能利，以意加服。

”由此可见，本方所治证情急且重，既要防止攻伐过度，损伤正气，又要及时峻下祛邪，以免邪留为患，总以快利为度，能否继续攻下，应视药后利下的程度而定。

2．泻后注意调理脾胃，其原则是补中缓急，健脾益气，方法包括进食糜粥以养胃气，或进服附子理中丸，六君子汤等调养脾胃之剂。

另外，还应注意饮食，对油腻及不易消化的食物，不宜早进，以防重伤胃气。

3．若平素体弱，或病后不甚攻伐者，以及孕妇，禁用本方。

【源流发展】本方始见于《伤寒论·辩太阳病脉证并治》下篇，为结胸热实而设。

方以甘遂、大黄、芒硝相配，而成泻热逐水之峻剂。

同书于方中加入杏仁，葶苈子，白蜜为丸，名大陷胸丸，用于结胸证部位偏上，项亦强，如柔痉者，从而由峻逐之方变为缓攻之剂，使药力缓行，此为仲景应用本方之变通。

后世医家应用本方多有发挥，创制诸多衍化方，如陷胸汤，即大陷胸汤去芒硝，加瓜蒌实，黄连而成，用于食积仓廪蕴热，胸中心下结积，饮食不消者，又如《伤寒类正活人书》大陷胸汤，虽同名，组成有异，要用桂枝，甘遂，人参，大枣，瓜蒌实，用于治疗痰饮搏结于胸膈，正气不足之结胸证，对于大陷胸汤主治病证，历代医家亦有发展，如《柯氏方论》载其治水肿痢疾初起，《类聚方广义》载其“治脚气冲心”，及“真心痛，心下硬满，苦闷欲死者”。

从而使本方的应用范围不断扩大。

现代临床更加广为其用，将大陷胸汤改为散剂，用于治疗急腹症，《新急腹症学》用其治疗各类急腹症发展到严重阶段而出现的肠麻痹，肠梗阻，胆系感染和胆石症、急性出血、坏死性胰腺炎合并麻痹肠埂；用于治疗单纯性肠梗阻肠腔积液较多者，及幽门梗阻，急性胃扩张、急性胰腺炎等体壮里实者，均受到良好效果。