驰名商标申报表
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1 / 6 驰名商标申报表
一、商标概况
申请商标图样：（格式：JPEG，大小：800K以内）
1、商标注册号：
2、商标注册人：
是否是共有商标：
共有人名称：
是否为自然人：
被许可人名称：
3、商标注册人地址：
4、省/市/县：
5、商标注册人性质：
6、维权联系人姓名：
7、维权联系人地址：
8、维权联系人电话：
9、维权联系人传真：
10、维权联系人Email：
11、商标注册日期：
7、核定使用商品/服务类别：
8、核定使用商品/服务：（以商标注册证为准） 2 / 6 9、请求认定商品/服务：
二、案件概况
1、案由：（500字以内）
申请商标标识实际使用图样
（格式：JPEG，大小：800K以内）
案件中对方当事人使用的商标图样
（格式：JPEG，大小：800K以内）
3 / 6 三、申请人基本情况
（500字以内）
四、商标驰名情况
1、著名商标情况：年 月 日，使用在 商品上（以当年认定的商品/服务项目为准）的第 号“ ”注册商标被福建省工商局认定为著名商标。
2、该商标持续使用情况：
（1）最早使用时间：
（2）持续使用时间：
（3）其他注册情况：
3、该商标广告宣传情况：
（1）广告宣传方式：
（2）广告宣传的地域范围：
（3）广告媒体：
（4）广告投放量： 2009年 万元；2010年 万元；2011年 万元。
（5）广告费用专项审计报告列表：
序号 机构名称 年份 证明文件（注明提供的是原件还是公证过的复印件）
1
2
3
（6）其他广告宣传证明文件：（如09-11年部分广告合同及发票、广告宣传图片、媒体宣传报道等） 4 / 6 4、使用申请认定的商标的主要商品或服务近三年经济指标：
2009年度 销售量（单位:万件)
其中出口（单位: )
销售收入（单位：人民币亿元）
其中出口（单位：万美元）
利润（单位：人民币万元）
税收（单位：人民币万元）
销售区域
2010年度 销售量（单位:万件)
其中出口（单位: )
销售收入（单位：人民币亿元）
其中出口（单位：万美元）
利润（单位：人民币万元）
税收（单位：人民币万元）
销售区域
2011年度 销售量（单位:万件)
其中出口（单位: )
销售收入（单位：人民币亿元）
其中出口（单位：万美元）
利润（单位：人民币万元）
税收（单位：人民币万元）
销售区域
5、 会计师事务所出具 年度审计报告（是原件还是公证过的复印件）
6、 国税局 地税局（是原件还是公证过的复印件） 5 / 6 如有海关证明请填： 海关局出具 年度出口证明（是原件还是公证过的复印件）
7、其他证明文件 （是原件还是公证过的复印件）
8、同行业排名情况：
协会 年 月 日出具证明， 年，同行业全国排名第 名。
9、质量审查报告：（对涉及食品、食用农产品、药品、医疗器械等与人体健康和生命安全有关的企业，近三年尤其是近期产品质量安全情况报告。）
序号 机构名称 时间 公文号 审核质量内容 证明文件
（原件还是公证过的复印件）
1
2
3
7、近三年来申报企业或商标获得荣誉情况：
荣誉 颁发机构 颁发时间（年月日） 证据（原件还是公证过的复印件）
8、近三年来有无以下方面重大违法行为：（填有或无）
税收
卫生
安全
环保 6 / 6 劳动
其他
9、该商标作为驰名商标受保护的记录：
（若有，则还需注明有无相应证据材料）
10、该商标受保护记录：
五、其他有关情况说明
