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腹痛
1.回盲部肿瘤：患者亦为右下腹痛，多有慢性右下腹痛病史，一般无恶心、呕吐，可伴贫血，体质消瘦等全身病症，查体：右下腹可触及一包块，行结肠镜检查可进一步确诊，该患者不排除此诊断。
2.右侧输尿管结石：患者多呈突发性右下腹阵发性剧烈绞痛，向会阴部及外生殖器放射，右下腹无明显压痛，或沿输尿管径路轻压痛。尿中可查见多量红细胞，B超或X线可见输尿管走行部位结石影。该患者暂不支持此诊断但不能完全排除，有待行B超检查确诊。
3.急性输卵管炎和急性盆腔炎：患者下腹部疼痛逐渐发生，可伴有腰痛，腹部压痛点较低，直肠指检盆腔有对称性压痛，伴发热及白细胞计数升高，常带有脓性白带，阴道后穹隆穿刺可见脓液，涂片检查细菌阳性，该患者暂不支持此诊断。
4.小肠扭转：多见于青壮年，于饱食后剧烈活动等诱发，表现为突发的剧烈腹部绞痛，多在脐周，常为持续性疼痛伴阵发性加重，有腰背部牵涉痛，病人常不敢平卧，喜胸膝位或蜷曲侧卧位，呕吐频繁，查体可扪及扩张的肠袢，腹部X线符合绞窄性肠梗阻的表现，该病人暂不排除此种可能。
5.宫外孕：多见于年轻女性，月经多不规律，当突然破裂时，可以引起腹痛，伴有恶心、呕吐，查体右下腹肌紧，压痛，反跳痛，但行妇科B超检查可见输卵管周有积液，此病人暂不考虑此病。
6.急性胃肠炎：不洁饮食后阵发性腹痛腹胀、恶心呕吐，腹泻，查体脐周压痛，无反跳痛，肠鸣音亢，进血象高，大便有红白细胞。此病人不能排除本病。
7.上消化道穿孔：病人往有溃疡病史，伴有上腹部疼痛，突然腹痛漫及全腹，全腹压痛反跳痛，血常规示血象增高，但腹透见膈下有游离气体，此病人暂不考虑此病。
8.急性胆囊炎：患者感右上腹部持续性绞痛，阵发性加重，伴恶心，厌油感，查体：右上腹肌紧张，压痛，莫菲氏征阳性，肝区叩击痛。此患者右上腹无压痛，肝区无叩痛，暂不考虑此诊断。 .实用文档.
. 9.急性胰腺炎：多有暴饮暴食史，表现为中上腹持续性疼痛，疼痛可向腰背部放射，伴恶心、呕吐，可有发热。查体中上腹压痛，可伴有反跳痛及肌紧张。B超、CT等影像学检查可协助诊断。本例本人可进一步查淀粉酶、B超检查，以排除此诊断。
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通信作者：顾雅佳
E-mail: cjr.guyajia@颈部淋巴结病变诊断与鉴别诊断
顾雅佳
复旦大学附属肿瘤医院放射诊断科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032
［摘要］ 颈部淋巴结转移大部分来源于甲状腺癌和颈部不同区域的鳞癌，根据首站转移淋巴结区域可以大致推测原发病灶的来源。鳞癌和甲状腺癌转移性淋巴结有其各自特点。需要与这些转移性淋巴结鉴别的有淋巴结炎性改变、结核、淋巴瘤、Castleman及一些非淋巴结起源的软组织肿瘤。 ［关键词］ 颈部；淋巴结；鉴别诊断 DOI: 10.19401/ki.1007-3639.2017.06.003 中图分类号：R730.44 文献标志码：A 文章编号：1007-3639(2017)06-0415-06
Diagnosis and differential diagnosis of cervical lymph node diseases GU Yajia (Department of Diagnostic Radiology, Fudan University Shanghai Cancer Center; Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China)Correspondence to: GU Yajia E-mail: cjr.guyajia@ ［Abstract］ Most of the cervical lymph node metastasis comes from thyroid cancer and squamous cell carcinoma of different regions of the neck. Origin of the primary cancer could be general speculated based on the first metastatic station site. The metastatic lymph nodes of squamous cell carcinoma and thyroid carcinoma have their own characteristics. These metastatic lymph nodes need to be differentiated from lymph node inflammatory changes, tuberculosis, lymphoma, Castleman’s disease, and soft tissue tumors. ［Key words］ Neck; Lymph node; Differential diagnosis顾雅佳，主任医师，博士研究生导师，复旦大学附属肿瘤医院放射诊断科副主任。上海市抗癌协会头颈肿瘤专业委员会常委，中国医学装备协会普通放射装备专业委员会常委，中华医学会放射学分会乳腺专业委员会委员，上海放射学会乳腺学组组长，上海市中西医结合学会乳腺病专业委员会副主任委员，上海市抗癌协会肿瘤影像专业委员会秘书长。《中国癌症杂志》2017年第27卷第6期 CHINA ONCOLOGY 2017 Vol.27 No.6
颈部淋巴结肿大的鉴别诊断
1.急性淋巴结炎：肿块有红、肿、热、痛。
2.慢性淋巴结炎：淋巴结肿大约0.5一1.0cm，质软 。多数有明显的感染灶，
且常为局限性淋巴结肿大，有疼痛及压痛，一般直径不超过2～3cm，抗炎治疗
后会缩小。腹股沟淋巴结肿大，尤其是长期存在而无变化的扁平淋巴结，多无
重要意义。但无明显原因的颈部、锁骨上淋巴结肿大，标志着全身性淋巴组织
增生性疾病。 3.淋巴结结核：多低热，肿大淋巴结质较硬（纤维化或钙化）、表面不光
滑，质地不均匀（干酪样变），或因干酪样坏死而呈囊性，或与皮肤粘连，活
动度差 ，可破溃。常伴发肺结核。这类患者结核菌素实验和血中结核抗体阳性。
确诊方法是多次、多部位地做淋巴结穿刺、涂片和活体组织检查，并找出结核
原发病灶。
4.结节病 ：多见于青少年及中年人，淋巴结多在2cm直径以内 ，质地一般
较硬 ,不融合，不与皮肤粘连。常侵犯双侧肺门，呈放射状，临床上90%以上有
肺的改变，伴有长期低热。全身淋巴结都可肿大，尤其是耳前后、颌下、气管
旁。可有乏力、发热、盗汗、食欲减退、体重减轻等。在临床上很难与恶性淋
巴瘤鉴别。可有肝和（或）脾肿大，纵隔及浅表淋巴结常受侵犯而肿大。活动
进展期可有白细胞减少、贫血、血沉增快。约有1／2左右的患者血清球蛋白部
分增高，以IgG增高者多见，血浆白蛋白减少。血钙增高，血清尿酸增加，血清
碱性磷酸酶增高。血清血管紧张素转化酶（SACE）活性在急性期增加（正常值
为17.6-34u/ml），对诊断有参考意义，血清中白介素－2受体（IL－2R）和可
溶性白介素－2受体（sIL－2R）升高，对结节病的诊断有较为重要的意义。
5.坏死性淋巴结炎：多为青壮年，骤起高烧持续不退，或持续低烧，常伴
有上呼吸道症状，似流感样。肿大的淋巴结常有压痛，相互之间不融合。病理
检查示淋巴结广泛凝固性坏死，周围有反应性组织细胞增生，无中性粒细胞浸
润。本病可在1—2个月内自然缓解(自愈)，预后良好 。
知识点3 口腔颌面部包块鉴别诊断
学时： 内容概述 学习方法和建议
关键词：口腔颌面部包块|鉴别诊断
一、检查要点
1．包块发生部位：[链接：02010002]。
2．包块存在时间: 是出生时即发现有包块还是长大后才发现包块包块生长几天～月半年～1年还是几年～十几年生长快或生长缓慢还是以前缓慢近期加快等情况。
3．包块性质
触摸：柔软中等硬 坚硬 有无波动感能否压缩变小体积是否随体位不同而变化有无持续性剧烈痛 压痛或叩痛有无乒乓球样弹性感与皮肤是否粘连与基底及周围组织是否粘连 表面光滑、粗糙或呈结节状园形、卵圆形或不规则形
局部皮肤与口腔粘膜颜色、温度是否有变化
4．全身情况
有无邻近或全身淋巴结肿大有无全身其它并发症和恶病质表现是否近期迅速消瘦
5．必要时进行X线片检查、涎腺造影、胸部透视（拍片），同位素扫描，超声波检查，红外线热象检查，穿刺检查，切取活体组织病理检查等。
二、鉴别诊断
良性肿瘤 恶性肿瘤 发病年龄 任何年龄 癌多见于老年；肉瘤多见于青壮年
生长速度 慢 快
生长方式 膨胀性生长 浸润性生长
与周围组织关系 有包膜，不侵犯周围组织，界限较清，可移动 侵犯、破坏周围组织，界限不清，动度受限
症状 一般无症状 常有局部疼痛、麻木，头痛，张口受限，面瘫，出血等症状
转移 无 常发生转移
对机体影响 一般影响较小 影响大，常因迅速发展、转移或侵犯重要脏器及发生恶病质而死亡
组织学结构 分化良好，细胞形态和结构与正常组织相似 分化差，细胞形态和结构呈异型性，有异常核分裂
三、淋巴结肿大
1.炎症性淋巴结肿大：有炎症病史，可找到病灶，常见者有牙源性、口腔颌面部软组织、扁桃体炎等病灶。淋巴结肿大、压痛、质硬、能活动。
2.结核性淋巴结肿大；不痛，局部皮肤不红不发热、多呈串珠状，大小不等，有粘连，质中等硬。血沉快，结核菌素试验对诊断有参考意义。
3.肿瘤转移性淋巴结肿大：可查到原发肿瘤病灶。淋巴结质硬、多有粘连，活检有助诊断。
