肝内胆管结石的外科治疗进展

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肝内胆管结石的外科治疗进展

谢琨孙宝震李航季德刚*

作者单位：吉林大学中日联谊医院，吉林长春130033通讯作者：季德刚，副主任医师，硕士生导师。研究方向：普外科各种常见、多发病的诊断与治疗【摘要】肝内胆管结石是一类复杂的肝胆系统疾病，因结石生长部位不同、结石数量不同、病程时间长短不同等导致此类疾病患者病情多样。外科治疗目前仍为最有效的治疗方式，但对于各类型肝内胆管结石采用何种手术方式尚无明确的规范指南，仍需进一步探讨。本文讨论各类型肝内胆管结石手术方式的进展及其优缺点，以为各类型肝内胆管结石患者制定个体化治疗方案提供些许帮助。【关键词】肝内胆管结石；手术治疗；微创治疗方式Advancesinsurgicaltreatmentofintrahepaticbileductstones.XieKun,SunBaozhen,LiHang,etal.China-JapanUnionHospitalofJilinUniversity,Changchun130033,Jilin,China.

【Abstract】Intrahepaticbileductstonesareakindofcomplexdiseasesofthehepatobiliarysystem.Patientswiththesediseaseshavevariousconditionsduetodifferentgrowthsitesofstones,differentnumberofstonesanddifferentdurationofdisease.Surgicaltreat⁃mentisstillthemosteffectivewayatpresent,buttherearenoclearguidelinesforthesurgicaltreatmentofvarioustypesofintrahepaticbileductstones,whichstillneedtobefurtherexplored.Thispaperdiscussestheprogressandadvantagesanddisadvantagesofdifferentsurgicalmethodsforintrahepaticbileductstones.

【Keywords】Intrahepaticbileductstones;Surgicaltreatment;Minimallyinvasivetreatment

肝内胆管结石是我国常见的肝胆系统疾病，因

结石生长部位不同、结石数量不同、病程时间长短

不同等导致此类疾病患者病情多样，而此类病人病

灶主要有以下特点：肝脏肥大-萎缩综合征，肝门

移位，胆管扩张增生与肝静脉难以分离，Glisson周

围炎等。虽此类疾病有手术并发症率高、术后结石

残留率高、再次手术率高等特点，但外科治疗仍为

有效的治疗方式。近年随着治疗观念更新，微创理

念普及，内镜与介入治疗技术的进步，其治疗方式

日趋多样，如开腹手术、腔镜手术、内镜指导下治

疗等[1]。何少武等[2]认为，手术时机选择的不合理及

手术方式选择的不合理是术后结石残留和复发的主

要原因，因而肝内胆管结石患者应在“祛除病灶，

取净结石，矫正狭窄，通畅引流，防止复发”的原

则下，制定适宜的个体化治疗方案。根据中华医学会胆道外科学组《肝胆管结石病诊断治疗指南》的

分类方法[3]，肝内胆管结石可分为：（1）Ⅰ型区域

型，结石沿肝内胆管树局限性分布于一个或几个肝

段内。（2）Ⅱ型弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管。

又可细分为：Ⅱa型弥漫型不伴有明显的肝实质纤

维化和萎缩；Ⅱb型弥漫型伴区域性肝实质纤维化

和萎缩，通常合并部分主肝管的狭窄；Ⅱc型弥漫

型伴有肝实质广泛性纤维化，合并继发性胆汁性肝

硬化和门静脉高压症。（3）E型附加型，指合并肝

外胆管结石。本文就肝内胆管结石的外科治疗方式

做一综述，以为各类型肝内胆管结石患者制定个体

化治疗方案提供些许帮助。

1传统手术方式

自1958年黄志强院士等[4]首次报道肝切除术治

疗肝内胆管结石取得成功后，肝切除术一直被视为

治疗肝内胆管结石主要术式之一，相较于非肝切除

手术病例，肝切除术患者复发率和再手术率均最

低[5，6]。肝切除术较适用于Ⅰ

型肝内胆管结石，其手

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术目的是通过规则性切除病变肝脏，除尽结石及变

形胆管，解决梗阻问题并通畅引流。但目前肝切除

术治疗肝胆管结石尚无统一的手术指征。总结文

献，大部分研究者认为：肝脏明显萎缩伴纤维化，

胆管狭窄严重难以整形，可疑存在胆管恶变，胆管

囊性扩张伴结石梗阻，严重胆管炎或肝脓肿，均应

尽快行肝切除术治疗。此外，某些结石嵌顿通过常

规手段无法取出、术中暴露目标胆管困难的病例，

也可切除部分肝脏。

病程迁延的肝内胆管结石患者，在急性发病期

时，往往合并胆总管结石，此时除了使用常规术式

处理肝内胆管结石，还可加用胆道探查+T形管引

流取出胆总管结石。以往对于合并胆道感染的E型

附加型肝内胆管结石患者，采用胆道探查+T管引

流术可控制感染，挽救生命，为进一步治疗争取时

间。但在治疗肝内胆管结石时，因该术式无法切除

病变肝组织及胆管，对于肝内Ⅲ级胆管以上结石却

很难取出，结石残留率高、易复发，且合并反复胆

道感染[1]，患者愈后较差，现今在临床上已很少单

独使用。近年来随着超细胆道镜及胆胰管内窥镜的

发展，毕保洪等[7]认为将其用于该术式，不仅能明

显提高结石清除率，同时激光等设备也可切除部分

胆管膜状狭窄，对于部分患者来说不失为一个合理

的治疗方案。

对于较复杂的肝内胆管结石患者（Ⅱa型、Ⅱb

型），胆肠Roux-en-Y吻合术（以下简称胆肠吻合

术）是其治疗的经典术式。在胆肠吻合术刚兴起的20世纪90年代，人们希望通过此术式使肝内胆管

残余结石可以随时间由胆肠吻合口排出，但大数据

统计显示结果差强人意。笔者猜测原因可能有以下

几点：（1）以往结石嵌顿，长期胆汁堵塞引起胆管

炎，胆管壁结构改变，导致术后遗留结石不易排

出；（2）胆肠吻合术改变了胆汁排泄的通道结构，

远期易出现反流性胆管炎、胆汁瘘、吻合口癌变等

并发症；（3）肠道菌群易位，吻合口反复感染以致

吻合口狭窄，结石无法排出；（4）缝合材料不当、

吻合口壁菲薄等原因导致吻合口状态不理想。为了

规避滥用胆肠吻合术作为排石通路导致肝胆管结石病总体治疗疗效下降，《肝胆管结石病胆肠吻合术

应用专家共识（2019版）》指出，其适应症为：

（1）合并肝门及肝外胆管癌变；（2）合并胆总管囊

状扩张；（3）肝门及肝外胆管狭窄经整形无法修

复；（4）Oddi括约肌功能丧失[8]。因此在选择胆肠

吻合术前，应确保胆管狭窄已经纠正，狭窄以上胆

管内结石已基本取净，除非Oddi括约肌已无功能，

否则不可轻易放弃[9]。在行胆肠吻合术时，应确保

黏膜对黏膜的胆肠吻合，除保证长期疗效外还可规

避反流性胆管炎、胆管狭窄、胆管癌变等风险；此

外，还可术中标记空肠肠袢，一旦术后胆肠吻合口

狭窄或结石复发，可以穿刺固定肠袢行胆道镜治

疗，避免再次开腹手术[10]。

当肝内胆管结石进展至合并肝实质广泛纤维化

与萎缩时（Ⅱc型），上述手术方式很难起到很好的

治疗效果，此时肝移植术是治疗终末期肝内胆管结

石的最佳方法[11]。肝移植术不仅能去除患者腹痛、

黄疸、寒战高热等急性症状，而且能改善患者生

活质量，还能有效预防胆管癌的发生[12，13]。目前

国内尚无明确的肝移植术治疗肝内胆管结石的手术

适应症，结合国外已有文献，其手术适应症可为：

（1）已有多次手术史、无法再次手术、手术无效者；

（2）全肝弥漫性结石无法手术者；（3）合并严重肝

硬化、肝萎缩、肝衰者[14]。由于肝移植术操作难度

较大，肝源稀缺，手术费用高，在手术前应完善术

前评估，并结合适应症谨慎选择。

2微创手术方式

随着微创理念的普及以及知识的更新，相比于

传统手术方式，病人现更追求“微创方式”，其创

伤小、效果同传统开腹手术几乎对等、术后恢复快

等特点早已深入人心，但其要求系统的培训以及相

对较高的技术水平，所以微创手术的大范围普及仍

需一定时间。传统手术方式除肝移植外均可在腹腔

镜条件下进行，绝大多数患者需进行肝切除和

（或）胆道取石术为主导的联合手术方式，《肝胆管

结石病微创手术治疗指南（2019版）》也界定了其

手术适应症[15]。李建军等[16]

认为腹腔镜手术术中无

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须过多牵拉内脏，内环境感染小，患者痛苦轻，并

发症少，但手术难度相对较大，术者须具备娴熟的

腹腔镜技术。另外，腹腔镜手术治疗肝胆管结石病

仍有局限性，某些Ⅱ型（弥漫型）肝内胆管结石患

者，往往病程较长引起胆汁性肝硬化、胆源性门静

脉高压症，或是术中发现肝门严重转位显露困难并

且肝门部胆管重度狭窄，还有已行多次胆道手术史

的患者，均不适合行腹腔镜手术[17]。

经皮肝穿刺胆道引流（percutaneoustranshepat⁃iccholangialdrainage，PTCD）是近年来治疗肝内胆

管结石合并胆管扩张、胆道感染的主流有创操作之

一。肝内胆管结石患者若出现Charcot三联症中的

两项，且合并肝功能异常及胆道梗阻表现，即可诊

断急性胆管炎[18]，此时若行肝内胆管结石常规手术

治疗，术中器官并发症多，术后感染风险高，病人

死亡率高，故应先行穿刺引流，胆道减压，经PTCD控制感染后，依病情发展酌情行下一步治疗，

一般以行穿刺引流术后1至2月为宜[19]。近年来经

十二指肠逆行胰胆管造影+内镜乳头括约肌切开取

石术（ERCP+EST）也广泛应用于合并胆总管结石

的胆囊结石患者，虽操作难度较高，但创伤较小，

适用于高龄患者等无法耐受传统外科手术者。ER⁃CP+EST联合内镜鼻胆管引流（ENBD）对于肝胆管

结石合并胆道感染有很好的治疗效果，但对于肝内

胆管结石，胡建军等[20]认为此术式无法触及Ⅰ、Ⅱ

级及其以上肝内胆管结石，且结石清除率较低，临

床应用较少。

经皮经肝胆管取石（percutaneoustranshepaticcholangioscopy，PTCS）是在PTCD基础上逐步增粗

穿刺管，待窦道生长稳定后置入胆道镜或是纤维胆

道镜，在直视情况下取出肝内胆管结石；如结石较

大无法取出，可应用液电碎石后逐步取出。PTCS

适用于：（1）全身状况较差无法耐受手术者；（2）

已行传统手术治疗，术后结石复发且再次手术困难

者；（3）不愿行传统手术治疗者[21]。黄玉斌等[22]认

为，与传统手术相比，PTCS治疗肝内胆管结石安

全性较高，并发症明显较低，且结石复发率相当。

但肝内胆管结石患者约有40%合并胆管狭窄，取石时易造成胆管损伤及反复感染[23]。笔者认为，尽管

优点众多，但PTCSL对于所属医院超声定位水平及

手术医师操作有较高要求，基层医院很难达到，且

治疗病程冗长，总费用也相对较高，此术式的普及

仍需一定时间。

3关于二次手术

复杂肝内胆管结石很难通过一次手术彻底清除

结石，多数患者需行二次手术巩固疗效，进一步清

除结石。而首次术式的不当选择，术中遗留的问题

（残石、吻合不良等）或是术后并发症（结石再发、

胆管炎、吻合口瘘、胆管恶变等），均对二次手术

造成较大困难。就笔者所在医院为例，患者往往以

黄疸、发热、腹痛的典型胆管炎症状入院，其中以

胆肠吻合术后结石再发合并吻合口狭窄较为多见。

造成此种情况主要有以下原因：（1）胆肠吻合的肝