重大手术报告审批制度及流程

重大手术报告审批制度

一、为补充完善《手术分级管理制度》，加强重大手术的监管，保证医疗质量和医疗安全，制定本制度。

本制度适用于非急诊手术。

二、重大手术的界定

1.我院《手术分级目录》中规定的四级手术，各科高风险诊疗项目中的手术项目，新开展的手术，临床试验、研究性手术；

2.患者系外籍人士或港、澳、台同胞，特殊保健对象如副市（厅）级以上的高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；

3.年龄超过70岁且基础病较多较重者的手术，特殊体质患者的手术，无主患者的手术，有可能引起医疗纠纷的手术，进入司法程序患者的手术；

4.各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、已明确预后不良的手术，可能导致毁容或致残的手术；

5.传染病患者的手术；

6.有外院医师参与的手术；

7.属于二、三类技术项目的手术。

二、重大手术的报告及审批

1.重大手术由手术科室填写《重大手术审批单》并科主任签字后上报医务处。

2.医务处审核同意后报分管院长审核。

3.分管院长审核同意后，医务处备案后手术科室才能实施手术。 4.医务处或分管院长难以决断的重大手术应提交医疗质量和安全管理委员会和/或医学伦理委员会审核。

5.传染病患者的手术上报医务处，并依据传染病管理的法律、法规施行。

6.新开展的手术按新技术新项目审核同意后才可实施，在未经评估转为常规项目管理前，每例手术都应报告和审批。

7.涉及二、三类医疗技术项目的手术上报医务处，由医务处依照有关规定上报卫生行政部门审核。

重大、疑难、特殊手术审批管理制度

为进一步规范医疗行为、确保医疗安全、提高医疗质量，按照卫生部、卫生厅医院管理年、医疗质量万里行等相关文件要求，特修订本制度。

一、审批手术范围：

1. 重大手术：详见我院《重大手术审批目录》。

2. 疑难手术：术前诊断不明，需手术明确诊断的手术；涉及多专业学科的手术。

3. 特殊手术：

1) 预知预后不良或风险极大的手术（包括患者年龄超过80岁、基础疾病较多、病情严重、特殊体质等）；

2) 被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的手术；

3) 被手术者系特殊保健对象，如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人的手术；

4) 可能导致毁容或致残的手术；

5) 存在医疗纠纷隐患的手术或有医疗纠纷的再次手术；

6) 被手术者系自伤或被伤害等涉及法律问题的患者的手术；

7) 新开展的手术，临床试验，研究性手术；

8) 器官切除及大器官移植。

二、程序及要求：

1. 科主任主持，按《术前病例讨论制度》要求，组织全科进行术前讨论（特殊情况下可请院内外专家会诊）。由手术者按《医患沟通制度》、《患者知情同意和医师履行告知义务制度》的要求，严格履行告知义务，认真与患方沟通，取得患方的充分理解和同意后，及时完善各项知情同意书的填写和签字工作。主管医师负责填写《重大及新开展手术审批报告单》，患方签署意见，科主任审核签字，在手术前三天上报医务部和分管院长，审查批准后方可施行；

2. 审批单必须填写齐全，字迹清楚，手续完备，审批单中严禁涂改、擦拭，否则一律不予审批；

3. 术中发现患者病情与术前评估不一致或出现意外情况时，除及时请会诊外，应及时向患者的亲属说明并签署知情同意书，应立即报告科主任，组织相关人员或科室台上紧急会诊，确定新的手术方案后，及时与患者家属沟通并签署相关知情同意书，必要时上报医务部或分管院长；

4. 在无资质情况下，严禁开展任何形式的人体器官移植手术及法律规定以外的人体器官捐献手术；

医院重大手术申报审批制度

一、手术申报审批是指科主任将重大、特殊手术上报医务科和分管院长进行审批。

二、申报审批的手术种类：

1．重要脏器切除术。

2．新开展手术。

3．高危（死亡或致残）手术。

4．预计手术成功率不高，但患方要求或疾病本身需要手术者。

5．临床诊断不能肯定，但需要探查的大型手术。

6．全身主要器官功能较差，基础疾病并发症较多，但又必须施行的手术。

7．病情危重但又必须施行的急诊手术。

8．无姓名、住址或单位，无家属或陪伴，无医疗预付款的“三无”患者需要施行的急诊手术。

9．需请外院专家来院指导的大型手术。

10．属于科研的手术。

11．有医疗事故争议的手术。

12．重大灾害，群死群伤等特殊情况下的大批患者的手术。

三、经过术前讨论，拟定手术方案后由本院主治医师以上人员填写手术申报表，科室负责人签署意见后上报医务科。

四、填写手术申报表应一式二份，一份留存于病历中，一份交医务科或分管院长。

五、在批准施行手术后应将整个手术情况和手术预后估计等信息反馈给医务科或分管院长。

重大手术报告审批管理制度

一、重大手术界定

重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。包括资格准入手术，高度风险手术，新技术新项目、科研手术及其他特殊手术。

二、报告审批范围

凡新开展的四级手术、破坏性手术、本院新开展手术、危险性较大手术、诊断未确定、疑难复杂的探查手术或病情危重又必须手术、无人陪同的急诊手术、有行政干预的手术、特殊手术，均属报告审批范围。

凡属下列之一的可视作特殊手术：

1、患者系外宾、华侨、港、澳、台同胞：患者系特殊保健对象,如高级干部、著名专家、学者知名人士、民主党派负责人;

2、各种原因导致毁容或致残;

3、涉及法律风险，可能引起司法纠纷的；

4、同一病人24小时内需再次手术者；

5、高风险手术（患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质、致残手术、紧急手术无人签署知情同意书）;

6、邀请外院医师来院参加手术者；

7、人体器官移植手术；

8、虽已广泛应用于临床,但在本院属首次开展的手术；

9、重大的心手术以及临床实验、研究性手术； 10、卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的.

三、报告审批程序:

1、有重大、疑难手术患者入院时,主管医生必须立即向所在科室主任或负责人报告。由科主任或副主任主持本科及相关科室人员进行术前讨论。讨论内容记录于术前讨论记录本，整理后记录入病历。

2、重大手术报批前，经治或手术医师必须与患者本人或直系亲属谈话。实事求是地全面介绍手术适应症、手术方案、手术及麻醉的意外及风险、术后并发症极可能发生的后果。征得家属同意并签字备案，必要时要与病人单位领导谈话并签字.

3、主管医师填写《重大手术审批单》，经科主任签字后上报医教科,必要时报业务副院长批准.

4、主管医师携带填好的《重大手术审批单》一式两份报医教科或业务副院长审批。审批后《重大手术审批单》一份存于病历，一份由医教科备案。

5、手术科室、麻醉科、手术室、病理科、输血科等手术相关科室充分做好术前准备。