糖尿病神经病变的鉴别诊断(一)

糖尿病周围神经病变1 概述糖尿病周围神经病变（DPN），是糖尿病所致神经病变中最常见的一种，发病率为30%～90%。

其主要临床特征为四肢远端感觉、运动障碍，表现为肢体麻木、挛急疼痛、肌肉无力和萎缩、腱反射减弱或消失等。

按临床表现分为双侧对称性多发神经病变及单侧非对称性多发神经病变。

早期呈相对可逆性，后期发展为顽固性难治性神经损伤。

发病机制目前尚未完全清楚，普遍认为其发生与血管病变、代谢紊乱、神经生长因子减少、遗传因素、自身免疫功能及血液流变学改变等多种因素相互作用有关。

本病患者性别差异不明显，男女几乎相当，患病年龄7～80 岁不等，随年龄的增长患病率上升，高峰见于50～60 岁。

患病率与病程关系不明显，T2DM 患者中约有20%的神经病变先于糖尿病症状的出现，患病率与糖尿病病情严重程度无明显关系，但糖尿病高血糖状态控制不良者患病率明显增高。

本病属中医“麻木”、“血痹”、“痛证”、“痿证”等范畴。

2 病因病机2.1 病因本病是因糖尿病日久，耗伤气阴，阴阳气血亏虚，血行瘀滞，脉络痹阻所致，属本虚标实证。

病位在脉络，内及肝、肾、脾等脏腑，以气血亏虚为本，瘀血阻络为标。

DPN 的病机有虚有实。

虚有本与变之不同。

虚之本在于阴津不足，虚之变在于气虚、阳损。

虚之本与变，既可单独起作用，也可相互转化，互为因果；既可先本后变，也可同时存在。

实为痰与瘀，既可单独致病，也可互结并见。

临床上，患者既可纯虚为病，所谓“气不至则麻”、“血不荣则木”、“气血失充则痿”；又可虚实夹杂，但一般不存在纯实无虚之证。

虚实夹杂者，在虚实之间，又多存在因果标本关系。

常以虚为本，而阴虚为本中之本，气虚、阳损为本中之变，以实为标，痰浊瘀血阻滞经络。

2.2 病机及演变规律DPN 病机是动态演变的过程，随着糖尿病的发展按照气虚夹瘀或阴虚夹瘀气阴两虚夹瘀阴阳两虚夹瘀的规律而演变。

阴亏是发生DPN的关键；气虚是迁延不愈的症结；阳虚是发展的必然趋势；血瘀是造成本病的主要原因。

四、DPN主要病理改变
• 2、轴突变性（常见）： 中毒或代谢障碍，使细胞体 合成蛋白质等物质发生障碍或轴 浆运输受阻，使最远端的轴突不 能得到营养。因此其变性通常从 轴突的最远端开始向近端发展， 病理变化首先发生于长而直径大 的轴突
五、临床表现
• 局部神经病变
又称单神经炎，起病突然，伴疼痛，主要 与营养神经的血管阻塞有关 • 累及动眼神经、外展神经、面神经等颅神经，出现 眼睑下垂、复视、斜视 • 累及桡神经、股神经、大腿外侧皮神经、腓神经、 足跖正中与外侧神经，可出现皮肤疼痛、麻木、感 觉减退甚至感觉消失 • 累及单根神经迷走神经、坐骨神经，可导致腰痛、 腿痛，胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功能障碍
附注：此评判标准为密歇根筛查量表上的标准
七、糖尿病周围神经病的诊断
1.糖尿病病史 2.周围神经病的症状和体征 3.简单临床检查 4.神经电生理检测结果 5.皮肤神经活检
五、临床表现
• 弥漫性多神经病变 远端对称性多神经病变： • 痛性神经病变 • 疼痛剧烈（多见于下肢） • 除电生理检查可发现异常外，无阳性体征 • 周围感觉神经病变 • 共济失调、走路不稳如踩棉花样 • 四肢远端有蚁行感，或手套、袜套样感觉 • 周围运动神经病变 • 导致手指、足趾间小肌群萎缩无力
。
二、流行病学
• （DPN）是糖尿病的三大并发症之一， 其发病率极高。 • 据报道，60%～90%的糖尿病患者伴有 不同程度的神经病变。
二、糖尿病周围神经病变流行病学
我国30省市流行病学调查，神经病变是最常见的糖尿病并 发症
针对1991~2000年的24,496例住院 糖尿病患者的回顾性分析
患病率（%）
128Hz音叉检查 • 首先将音叉放在被检者手部(或肘部、或 前额)以致于让他感觉到什么是正式检查 时他应该感觉到的 • 检查部位如下图：

生活方式调整
合理饮食、适量运动、戒烟限酒 等健康生活方式有助于降低糖尿
病神经病变的风险。
定期检查
糖尿病患者应定期进行神经病变 的筛查和评估，以便早期发现和
治疗。
患者教育和心理支持
知识普及
向患者普及糖尿病神经病变的相关知识，提高其 对疾病的认识和重视程度。
心理调适
帮助患者调整心态，积极面对疾病，减轻焦虑、 抑郁等负面情绪对病情的影响。
诊断流程
首先，医生会详细询问患者的病史和症状，进行全面的体格检查。接着，根据患者的临床表现，选择 性地进行神经电生理检查、影像学检查或实验室检查，以进一步明确诊断。
鉴别诊断的疾病和特点
鉴别诊断的疾病
糖尿病神经病变的鉴别诊断主要需考虑其他 疾病引起的神经病变，如颈椎病、腰椎病、 多发性硬化等。这些疾病也可能导致感觉异 常、运动障碍等症状，但发病原因和机制与 糖尿病不同。
利用特定的设备和方法，对患者的感 觉功能进行定量评估，如振动觉、温 度觉、轻触觉等。
电生理检查
神经传导速度测定
通过测量神经传导速度，评估神经纤维 的功能状态，判断是否存在神经病变。
VS
肌电图检查
记录肌肉在静止状态下的电活动，以及肌 肉收缩时的电活动，用于评估肌肉和神经 的功能状态。
自主神经功能检查
03
未来研究应关注于开发新的诊断技术和治疗方法，以及深入研
究糖尿病神经病变的发病机制。
临床意义和价值
对患者的意义
糖尿病神经病变是糖尿病患者常见的并发症 之一，严重影响患者的生活质量和预后。因 此，对该病的研究具有重要的临床意义。
对医疗行业的价值
随着糖尿病患病率的不断上升，糖尿病神经 病变的发病率也逐年增加。对该病的研究有 助于提高医疗行业的诊疗水平和服务质量。

糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变(DPN)是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现与周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。

高血糖是导致周围神经病变的主要原因。

DPN确切发病机制尚不完全清楚, 是多因素共同作用的结果，包括代谢紊乱，血管损伤，神经营养因子缺乏，细胞因子异常，氧化应激和免疫因素等均发挥作用。

还有葡萄糖自动氧化使反应性氧化产物形成,导致细胞氧化应激和线粒体功能障碍。

一、代谢紊乱1、多元醇途径糖尿病时，高血糖激活葡萄糖的旁路代谢--多元醇通路，多余的葡萄糖经多元醇途径谢。

多元醇通路需要2个限速酶:醛糖还原酶(Aldose reductase, ALR)和山梨醇脱氢酶(Sorbitol dehydrogenase, SDH)。

葡萄糖经ALR催化生成山梨醇，山梨醇再在SDH作用下生成果糖。

还原型辅酶Ⅱ(NADPH)是葡萄糖经ALR催化生成山梨醇过程中的辅酶，NADPH的消耗导致NO合成减少或者谷胱苷肽减少，其结果是血管的血流量下降和大量自由基产生，造成神经损伤;另外，神经组织内不含果糖激酶，不能利用果糖，造成神经细胞内大量山梨醇和果糖堆积，细胞内高渗，神经细胞肿胀、变性、坏死。

免疫组化证实，雪旺细胞中有ALR分布，支持多元醇途径在神经损伤中起作用。

人类ALR的组织表达水平部分由基因多态性决定，提示糖尿病并发症的遗传易感性与ALR基因相关。

使用酶联/放免方法检测红细胞中ALR蛋白质水平发现，ALR水平高者比ALR水平低者尿病并发症的发生率更高。

而且，ALR水平高的糖尿病患者与AR水平低者相比较，皮肤神经纤维变性更严重。

2、糖基化终末产物(Advanced glycation end products, AGEs)形成正常情况下AGEs的生成及其缓慢，糖尿病时持续的高血糖可导致神经组织中蛋白质的非酶促化反应异常增高，生成大量的AGEs。

主要是半衰期长的蛋白质普遍糖基化，神经轴索细胞骨架蛋白，如:微管蛋白、肌动蛋白及神经丝蛋白半衰期都会比较长，且富含赖氨酸，因此容易发生糖基化反应。

糖尿病周围神经病变的鉴别诊断
一、糖尿病周围神经病变的鉴别诊断二、糖尿病的征兆三、治疗糖尿病常见的几大误区
糖尿病周围神经病变的鉴别诊断1、糖尿病周围神经病变的鉴别诊断
糖尿病周围神经病变(DPN)的诊断标准：明确的糖尿病病史或至少有糖代谢异常的证据。

在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。

还可有温、痛觉的减退或缺失,随着症状的加重,可以发生肢体远端部位遭受各种意外损伤而全然不知的情况,如烫伤、热水烧伤、足部外伤引起溃疡等等。

自主神经病变引起的足不出汗,致皮肤干裂,更易促进溃疡发生。

足部溃疡的继发感染与动脉血栓形成可造成坏死和坏疽,导致最终截肢。

如受累的是粗大纤维,则主要影响关节位置觉和振动觉。

2、自主神经病变自主神经病变往往很少单独出现,常伴有躯体性神经病变。

反之,有躯体性神经病变的糖尿病病例中,通过功能检查,发现某些程度自主神经功能障碍的发病率可高达40%。

可是一旦出现自主神经功能障碍的临床症状,则预后可能就比较差。

直立性低血压:当患者从卧位起立时,若站位的收缩压较卧位时下降大于30mmHg以上,则称为直立性低血压。

静息时心动过速:静息时心率90～100次/分,有的达130次/分。

无痛性心肌梗塞:是心脏自主神经功能障碍最为严重的表现。

3、糖尿病神经病变需要做哪些化验检查
糖尿病神经病变患者重点要做神经检查,如神经肌电图检查及心血管自主神经损伤等检查。

神经肌电图检查。

神经肌电图检查对糖尿病周围神经病的诊断有一。

• 1、糖尿病性食管缓和症
• 表现：吞咽困难、烧心感，念珠菌性食道 炎。
• 食管运动功能：收缩压下降、蠕动波减弱， 收缩速度变慢。
• X线钡餐：食管扩张、排空延迟。
• 2、糖尿病性胃轻瘫:餐后腹胀、易饱。
• 胃运动的检测：〔1〕胃排空测定：核素闪 烁照相、钡餐、超声波
•
〔2〕胃电图
•
〔3〕生理多导仪胃十二指
• 〔2〕三环类药物
• 〔3〕辣椒素
• 3、其他病症：感觉过敏〔异位疼痛〕--------------------------------腿上贴塑料薄片
•
下肢无力：氯硝安定
•
痛性痉挛：硫酸奎宁
• 作用机理：甲基维生素B12，易进入神经细 胞内，促进核酸、蛋白质、卵磷脂的合成， 刺激轴突再生，修复损伤的神经，可防止 有髓鞘神经纤维变性和脱髓鞘，增加神经 传导速度。
显。
• 可伴有： • 夏库氏〔Charcot)关节 • 下肢溃疡〔糖尿病足〕
• 糖尿病颅神经损害的临床表现
• 最常见：III ：动眼神经
•
IV ：滑车神经 →眼肌麻痹
•
VI ：外展神经
• 其他：VII： 面神经→面神经麻痹、面瘫。
•
VIII ：听神经→神经性耳聋、
•
I ：嗅神经→嗅觉减退
• 糖尿病植物神经病变的临床表现
• 缺乏：不能消除因敲击轻重而带来的音叉 震动大小误差。
• 1、血管性缺血缺氧性学说 • 2、代谢障碍学说 • 3、血管活性因子合成异常 • 4、肉毒碱代谢异常 • 5、神经生长因子〔NGF)
• 根底研究显示 ：多元醇旁路亢进，晚期糖 基化终产物形成增加以及甘油二酯介导的 蛋白激酶cβ的改变，均参与了糖尿病神经 病变的发病过程，作为上述代谢旁路核心 的氧化应激，那么是糖尿病神经病变发病 的根源所在，此外神经缺血也在糖尿病神 经病变的发病过程中发挥了一定的作用。

DPN检查方法的评估
多种体格检查和仪器检查可以帮助筛查和诊断DPN。这些 方法可以分为3类，即神经系统体格检查、神经病变的量表 检查以及神经纤维受损的客观检查。三类检查方法各具有不同的特点，都具备一定的临床源自用价值。（一）神经系统体格检查
一般包括踝反射、震动觉、压力觉、针刺痛觉和温度觉5种 检查，每种检查体现不同神经纤维的病变。神经系统体格 检查是临床中最常用的DPN的筛查和诊断方法，具有简单、 快速、客观、重复性好的特点，适用于各种患者。研究表 明根据病史和神经系统体格检查的结果可以把大多数 DSPN筛查出来，并可以做出临床诊断。由于这些检查简 单易行，对于DSPN的早期筛查，预防糖尿病足溃疡、 Charcot关节病，减少截肢等糖尿病严重并发症，降低死亡 率具有重要意义。
经病变、局灶性单神经病变（或称为单神经病变）、非对称
性的多发局灶性神经病变、多发神经根病变和糖尿病心脏自 主神经病变（diabetic cardiac auto-nomic neuropathy，
DCAN）
2013及2017年中华医学会糖尿病学分会（CDS）制定的《中国2型糖尿病防治指南》
（二）根据DPN发病机制分型 2017年ADA的《糖尿病神经病变立场声明》将DPN分为弥
至截肢致残。
DPN诊治现状
低诊断 起病隐匿：3040%早期无症状 易漏诊：＞50% 轻中度被漏诊
高发病 发病率高达 60.3%
高危害 致残：降低生活 质量 致死：危及患者 生存
DPN分型标准比较
（一）主要根据受累周围神经的分布及临床表现分型 DPN主要分为6种类型，即远端对称性多发性神经病变 （distal symmetric polyneuropathy，DSPN）、近端运动神

需要注意的共性问题：
1.双侧都要检查（除踝反射要双侧同时减弱或消失才可判断为阳性外， 其余四项感觉只要单侧异常或缺失就可判断为阳性）；
2.检查环境安静、舒适，温度适宜（25℃左右）； 3.注意避开胼胝、溃疡、疤痕和坏死组织等部位； 4.检查前先检查患者的正常感觉/反射部位作为参照； 5.不要让患者看到或听到筛查仪器，以免对患者判断造成主观干扰
（三）根据累及的神经纤维类型分型 主要分为细神经纤维病变、粗神经纤维病变、细神经纤维和 粗神经纤维混合病变三种[1]，其中以粗神经纤维和细神经纤 维混合病变最为常见。细神经纤维病变主要影响痛觉和自主 神经功能，而粗神经纤维病变影响深感觉（震动觉和位置觉） 和运动功能。
DSPN的诊断分层：
• （1）疑似：有糖尿病DSPN的症状但无体 征或无症状但有2项体征阳性；（2）临床 诊断：有糖尿病DSPN的症状及1项体征为 阳性，或无症状但有2项以上（含2项）体 征为阳性；（3）确诊：有糖尿病DSPN症 状或体征，同时存在NCS异常；（4）亚 临床：无症状和体征，仅存在NCS异常
DPN筛查工具包
2013及2017年中华医学会糖尿病学分会（CDS）制定的《中国2型糖尿病防治指南》
（二）根据DPN发病机制分型 2017年ADA的《糖尿病神经病变立场声明》将DPN分为弥 漫性神经病变、单神经病变及神经根病变，其中弥漫性神经 病变包括DSPN和DCAN，常由于全身因素引起；单神经病 变及神经根病变常由于局部因素导致
（二）神经功能评分量表 由于许多患者很难描述清楚自己的神经病变症状，使医师难 以记录，因此出现了一些DPN的临床评分，用于量化和评估 DPN的严重程度，便于记录、统计和比较。常见的有：多伦 多临床评分系统，密歇根神经病变筛查评分系统[13]。此外， 还有神经症状评分、神经缺陷评分、糖尿病神经检查、神经 病变综合评分等量表[14]。这些量表评估重点不尽相同，有 些侧重DPN的早期筛查，有些侧重致残性评估。虽然这些评 分可以量化和评估DPN的严重程度，但一般都很费时，在门 诊中开展困难，更多用于住院患者的筛查及DPN的疗效及流 行病学研究。

糖尿病周围神经病变的临床评估和诊断进展（作者:___________单位:___________邮编:___________）【关键词】糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的并发症之一，也是导致糖尿病患者足部溃疡和截肢的主要原因，最常见的是慢性感觉运动性的对称性糖尿病周围神经病变(diabeticperipheralneuropathy，DPN)和糖尿病自主神经病变(diabeticautonomicneuropathy，D AN)［１］。

截肢的风险是对糖尿病患者的一个终生威胁，且糖尿病性足部溃疡和截肢的代价高昂［２］。

早期发现糖尿病周围神经病变对于糖尿病患者十分重要，因为预防性的干涉措施可及时的应用以减少发病率。

1糖尿病神经病变的分类糖尿病神经病变按照受累神经所在部位分为:(1)脊神经病变:包括远端神经病变、近端神经病变和单神经病变。

(2)颅神经病变:包括单颅神经病变和多颅神经病变;(3)自主神经病变。

按照临床表现分为:(1)亚临床型:亚临床型糖尿病神经病变有神经功能异常,感觉或运动神经传导速度减慢,感觉神经阈值升高,但无临床神经病变的症状和体征。

(2)临床型:临床糖尿病神经病变是指有神经病变的症状体征和/或临床可检查到的神经功能异常。

临床神经病变为一个或一些特异性的临床综合征,表现为弥漫性或局灶性改变。

根据美国糖尿病学会(ADA)推荐的分类方法，将糖尿病神经病变分为两大类:全身对称性多发神经病变(Generalized symmetric polyneuropathies)和局灶性或多发局灶性神经病变(Focal or multifocal neuropathies)。

1.1全身对称性多发神经病变(1)急性感觉性神经病变少见，主要见于急性并发症(如酮症酸中毒)或血糖急剧波动时，而在胰岛素治疗时因血糖变化过大引起的特殊情况称为胰岛素性神经病变。

急性感觉性神经病变的特点是症状严重尤其是夜间明显加剧，但常无阳性的客观检查指标和体征。

糖尿病神经病变的鉴别诊断糖尿病神经病变（diabetic neuropathy）是一种常见的继发于糖尿病患者的神经系统并发症，其主要表现为感觉和运动神经损害、自主神经功能紊乱等症状。

然而，糖尿病神经病变的临床表现具有多样性、复杂性，常与其他神经疾病相似，因此鉴别诊断显得尤为重要。

本文就糖尿病神经病变的鉴别诊断进行简要介绍，并提供几个常见的鉴别诊断方法。

糖尿病神经病变的临床表现糖尿病神经病变是糖尿病患者常见的并发症之一，其症状类型多样化，常表现为下肢疼痛、烧灼感、麻木、感觉障碍及肌力减退等，随着病程的延长，疼痛感、感觉障碍等症状加剧。

此外，糖尿病神经病变还可表现为自主神经功能异常，如无汗、尿失禁、性功能障碍等。

对于糖尿病患者，如出现以上症状，应及时就医。

糖尿病神经病变的鉴别诊断方法1. 电生理学检查电生理学检查是一种比较常规的神经病变诊断方法，其通过对神经肌肉电活动的监测，识别神经运动及感觉神经传导情况。

对于糖尿病神经病变，神经传导速度下降较明显，可用该方法确定。

2. 神经肌肉活检神经肌肉活检是指切取患者的神经或肌肉的组织，在组织学上进行分析和判断。

该方法稳健、可靠、高精度，是诊断神经肌肉病变的重要手段，适用于疑难病例。

3. 影像学检查影像学检查通常可通过磁共振成像（MRI）或计算机断层扫描（CT）对神经系统进行成像诊断，如帮助鉴别是否为糖尿病神经病变。

此外，超声检查对于血管性神经病变的鉴别也有一定帮助。

4. 临床症状分析糖尿病神经病变具有典型的临床表现，如疼痛、感觉障碍、肌力减退等。

而糖尿病之外的神经病变如肝性脑病、脊髓疾病等其致病原因各异，具有不同的临床症状，因此，鉴别诊断时需对其临床症状进行综合分析。

总结糖尿病神经病变是一种常见的糖尿病并发症，其症状类型多样化、复杂，因此鉴别诊断显得尤为重要。

本文简要介绍了常见的糖尿病神经病变鉴别诊断方法，并提醒患者出现神经系统异常症状及时就医，以获得更好的治疗效果。

糖尿病神经病变的鉴别诊断发表时间：2010-12-29T16:22:54.577Z 来源：《中外健康文摘》2010年第33期供稿作者：陈果徐勇[导读] 糖尿病是引起神经病变最常见的原因。

陈果徐勇（泸州医学院附属医院四川泸州 646000）【中图分类号】R587.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)33-0115-03【摘要】糖尿病是引起神经病变最常见的原因。

但是，并非所有糖尿病病人的神经疾病都是由糖尿病引起。

10% 到50%的糖尿病患者可能存在其他病因。

神经毒性药物、酗酒、维生素B1、B12缺乏、肾脏疾病、慢性炎症性脱髓鞘性神经病、遗传性神经病和血管炎等，均是常见的引起神经病变的潜在原因。

本文讨论了糖尿病神经病变常见的鉴别诊断，以能发现在部分糖尿病患者身上引起神经病变的真正原因。

【关键词】糖尿病神经病变鉴别诊断Differential Diagnosis of Diabetic Neuropathy【Abstract】 Diabetes is the most common cause of the neuropathy. however, not all patients with diabetes and nerve disease have a neuropathy caused by diabetes.10% to 50% of patients with diabetes may have an or more than one additional cause of a neuropathy. Neurotoxic medications, alcohol abuse, vitamin B12 deficiency, renal disease, chronic inflammatory demyelinating neuropathy, inherited neuropathy, and vasculitis are the most common potential causes of a peripheral neuropathy in the patients.The most common disease in the differential diagnosis of a diabetic neuropathy are discussed in this article to broaden our mind ,for finding the real causes of neuropathy in the diabetics.【Key words】 Diabetic Neuropathy Differential Diagnosis糖尿病是引起神经病变最常见的原因。

心脏功能下降

患者静息和运动后左室射血分数 显著降低，心脏收缩功能下降主要受 迷走神经功能异常的影响。而交感神 经受损，血浆及心肌儿茶酚胺缺乏， 导致心室舒张功能异常。患者往往同 时有心脏血管和心肌病变，心功能下 降，在运动负荷、低血糖、服用B受体 阻滞剂、补液等因素诱发下，易发生 心力衰竭。
心源性猝死


糖尿病肾病（DN） 近年研究表明，自主神经病变在DN 的发生、发展中起重要作用。交感、副 交感神经受损，可损害肾脏自我防御能 力，使肾血管发生病理性不可逆改变， 最后引起肾小球滤过率下降，肾功能受 损，出现吸纳供应临床症状，如蛋白尿、 浮肿、高血压等。

阳痿 阳痿为常见症状，可达40℅-60℅。 副交感神经功能障碍时，阴茎不能勃起， 病情渐进性发展，可致完全阳痿。交感 神经控制膀胱颈部括约肌，交感神经张 力减弱时，膀胱颈内括约肌功能不全， 引起逆向射精、早泄。女性表现月经不 调，性冷淡。
内脏自主神经的生理基础


交感神经系统 副交感神经系统
自主神经系统的生理效应
结构
交感神经系统
副交感神经系统
瞳孔收缩 增加粘液分泌 减少粘液分泌 减少心率和心力 收缩支气管肌
虹膜 瞳孔扩张 唾液腺 减少粘液分泌 口腔/鼻粘膜 减少粘液分泌 心脏 增加心率和心力 肺 放松支气管肌

结构
交感神经系统
呼吸系统

呼吸系统可出现呼吸困难，呼吸 抑制，引起低氧血症，有时伴杵状指。 原因与呼吸有关的化学、压力感受器 及肺内感受器病变和传入纤维的去神 经作用，使传入冲动减少，呼吸中枢 活动降低有关。有的患者可突然出现 呼吸、心跳骤停，可能与呼吸道自主 神经病变，导致对缺氧的正常换气反 应消失有关。

消渴病痹症（糖尿病周围神经病变）中医诊疗方案（2017 年版）一、诊断（一）疾病诊断1. 中医诊断标准参照《糖尿病中医防治指南》（中华中医药学会糖尿病分会，中国中医药出版社，2007年出版）。

（1）病史：有消渴病，或消渴病久治不愈病史。

（2）主要症状：四肢远端感觉、运动障碍，表现为肢体麻木、挛急疼痛，肌肉无力和萎缩等。

（3）主要体征：震动觉、压力觉、痛觉、温度觉（小纤维和大纤维介导）的缺失，以及跟腱反射消失。

腱反射减弱或消失等。

（4）辅助检查：物理学检查、神经电生理检查的异常改变，QST和NCS中至少两项异常。

（5）排除了引起这些症状和/ 或体征的其他神经病变。

2. 西医诊断标准参照中华医学会糖尿病学分会2013年发布的《中国2 型糖尿病防治指南》。

（1 ）明确的糖尿病病史。

（2）在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。

（3）临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符。

（4）有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，以下5 项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任1 项异常；无临床症状者，5 项检查中任2 项异常，临床诊断为糖尿病周围神经病变。

（5）排除诊断：需排除其他病因引起的神经病变，如颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗塞、格林-巴利综合征、严重动静脉血管病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。

如根据以上检查仍不能确诊，需要进行鉴别诊断的患者，可做神经肌电图检查。

（6）糖尿病远端对称性多发性神经病变（DSPN的临床诊断主要依据临床症状疼痛、麻木、感觉异常等。

临床诊断有疑问者，可以做神经传导功能检查。

（7）诊断分层：见下表（二）证候诊断1. 气虚血瘀证：肢体麻木，如有蚁行感，肢末时痛，多呈刺痛，下肢为主，入夜痛甚；气短乏力，神疲倦怠，自汗畏风，易于感冒，舌质淡暗，或有瘀点，苔薄白，脉细涩。

糖尿病周围神经病变 课件
目录
• 糖尿病周围神经病变概述 • 糖尿病周围神经病变的诊断 • 糖尿病周围神经病变的治疗
目录
• 糖尿病周围神经病变的预防与护理 • 糖尿病周围神经病变的最新研究进展
01
糖尿病周围神经病变概述
定义与分类
定义
糖尿病周围神经病变是指糖尿病 患者出现周围神经功能障碍的临 床表现，属于糖尿病慢性并发症 之一。
如阿司匹林、氯吡格雷等，可以 抑制血小板聚集，改善血液循环， 减轻神经病变引起的疼痛和麻木
等症状。
降糖药
如胰岛素、二甲双胍等，可以降 低血糖，减轻高血糖对神经的损
害，延缓病情进展。
营养神经药物
如维生素B12、甲钴胺等，可以 营养神经，促进神经再生和修复，
改善神经功能。
非药物治疗
生活方式改变
如控制饮食、增加运动、戒烟限酒等，可以改善 代谢紊乱，延缓病情进展。
分类
糖尿病周围神经病变可分为远端 对称性多发性神经病变、急性单 神经病变、非对称性多发性神经 病变等类型。
发病机制
高血糖
微血管病变
长期高血糖状态导致神经细胞内葡萄 糖浓度升高，引起细胞代谢紊乱和功 能障碍，进而引发周围神经病变。
糖尿病患者的微血管病变可导致神经 组织缺血、缺氧，引起神经细胞损伤 和功能障碍。
氧化应激
高血糖状态下，体内氧化应激反应增 强，产生大量自由基和活性氧，对神 经细胞造成损伤。
临床表现
01
02
03
感觉异常
患者可能出现肢体麻木、 疼痛、感觉减退或消失等 症状。
运动障碍
可能出现肌肉无力、萎缩、 关节僵硬等症状。
自主神经功能障碍
可能出现排汗异常、体位 性低血压、膀胱和肠道功 能异常等症状。

杨丽娟（主任医师）解放军总医院内分泌科糖尿病神经病变（diabetic neuropathy）是糖尿病最常见的慢性并发症之一，病变可累及中枢神经及周围神经，后者尤为常见。

其中远端感觉神经病变是最常见的病变，占所有糖尿病神经病变的50%以上。

西医学名糖尿病神经病变英文名称diabetic neuropathy所属科室内科- 内分泌科主要病因未明多发群体糖尿病患者目录1病因与发病机制1病因与发病机制编辑糖尿病神经病变的病因及发病机制目前尚不完全清楚，学者们认为是多因素的。

近年研究认为，糖尿病神经病变的发生与下列因素有关。

（一）遗传因素（二）缺血及缺氧性因素（三）氧化应激：（四）多元醇通路过度活跃（五）晚期糖基化终末产物（AGE）-AGE受体-核因子（AGE-RAGE-NF-KB）（六）蛋白激酶C( PKC) 的激活:（七）必需脂肪酸代谢异常（八）神经生成营养因子：包括神经生长因子（NGF）、IGF-1等。

（九）综合发病机制假说：以上信息综合后糖尿病神经病变的发病机制模型。

高血糖通过影响神经微血管舒张而导致神经血流减少与血液粘滞度增加。

微血管的收缩紧张性增加，舒张性减弱。

加上微血管血流减少，可增强粘连分子的表达，损害血液-神经屏障，生成过氧化物根，并且激活PKC和NF-KB。

接踵而来的是神经内膜缺血和缺氧。

结果导致脂解作用增加，高血糖诱导的r-亚麻酸缺乏，AGE生成（AGE-RAGE-NF-KB），多元醇途径代谢过度活跃，PKC与自动氧化作用以及生长因子缺乏导致了脂质过氧化作用。

糖尿病状态加重了对缺血的炎症反应。

HNE特别重要，因为它能够导致神经元、神经元附属物与支持细胞的凋亡。

此图是经过简化的。

导致神经病变的发病机制是错综复杂的。

大部分可能的发病机制都是交错的，不同机制之间之间存在着重要的相互作用与协同作用。

2病理改变编辑糖尿病神经病变病理改变广泛，主要可累及周围神经、自主神经、颅神经，脑及脊髓也可受累。

弥散性小神经纤维神经病变临床特点
选择性损伤小神经纤维，引起严重的感觉及神经自律性的丧失。大部分患者年龄较小，年龄多为20-40之间，并且1型糖尿病患者多见，在患者群中，女性更易受累。此病可发展为有症状性自主神经病变，通常为体位性低血压、异常的出汗、足部血流量增加、胃轻瘫、神经性腹泻、Charcot 关节病变、足部溃疡。
正中神经 腕管综合症 尺神经
小神经纤维’神经病变 自主神经受累，较常见，并且通常伴随有症状 逐渐发病 不会恢复 随着糖尿病病程延长而出现此神经病变 伴随其它糖尿病慢性并发症
刀割样疼痛
感觉过敏(异位疼痛) 腿上贴塑料薄片 下肢无力 氯硝安定 痛性痉挛 硫酸奎宁
其它症状
糖尿病自主神经病变的对症处理(1)
胃轻瘫 总的治疗方法：改善血糖控制 胃肠道动力药 静脉或胃肠外给药 通过消化道造瘘术，实施空肠喂饲
糖尿病自主神经病变的对症处理(2)
异常出汗：目前没有有效方法，(讨论) 糖尿病神经性膀胱：使用尿道插管或压力装置，协助排空膀胱。也可使用胆碱酯酶抑制剂。 体位性低血压：睡眠时，抬高头部。药物可使用氟氢可的松及а肾上腺素受体阻滞剂。
自主神经病变(1)
循环系统的改变 体位性低血压：当患者改变体位为站立位时，收缩压下降大于30mmHg。临床症状有，站立后，患者出现头晕、一过性视力丧失，有时甚至有意识丧失出现。 出汗异常：常见的临床症状有足部出汗能力下降或者缺失。进餐时出汗是一种典型的糖尿病自主神经病变。
自主神经病变(2)
糖尿病神经性腹泻 糖尿病胃轻瘫 神经膀胱 勃起功能异常(阳痿) 呼吸暂停
K+ATP酶
神经Na+
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糖尿病神经病变的分型
进行性神经病变

密西根糖尿病周围神经病评分（MDNS）MDNS可与MNSI联合应用以确定是否存在周围神经病变，在一段时间内对患者进行评分可以评估疾病的进展情况。

1.临床体格检查：感觉：拇指的振动觉，10g丝的触觉，拇指的针刺觉。

肌力：手指展开，拇指伸展，踝关节背屈反射：肱二头肌反射，肱三头肌反射，股四头肌反射（膝反射），跟腱反射临床体格检查临床症状得分右拇指振动觉正常 0减退 1消失 2左拇指振动觉正常 0减退 1消失 2右拇指10g丝测试正常（10次中感觉8~ 10次） 0减退（10次中感觉1~ 7次） 1消失（10次中感觉0次） 2左拇指10g丝测试正常（10次中感觉8~ 10次） 0减退（10次中感觉1~ 7次） 1消失（10次中感觉0次） 2右拇指背侧的针刺觉有疼痛感 0无疼痛感 2左拇指背侧的针刺觉有疼痛感 0无疼痛感 2右手指伸展肌肌力正常 0轻到中度无力 1重度无力 2不能运动 3左手指伸展肌肌力正常 0轻到中度无力 1重度无力 2不能运动 3右拇指伸展肌肌力正常 0轻到中度无力 1重度无力 2不能运动 3左拇指伸展肌肌力正常 0轻到中度无力 1重度无力 2不能运动 3右髁背屈肌肌力正常 0轻到中度无力 1重度无力 2不能运动 3左髁背屈肌肌力正常 0轻到中度无力 1重度无力 2不能运动 3右侧肱二头肌反射存在 0亢进 1消失 2左侧肱二头肌反射存在 0亢进 1消失 2右侧肱三头肌反射存在 0亢进 1消失 2左侧肱三头肌反射存在 0亢进 1消失 2右侧股四头肌反射存在 0亢进 1消失 2左侧股四头肌反射存在 0亢进 1消失 2右侧跟腱反射存在 0亢进 1消失 2左侧跟腱反射存在 0亢进 1消失 21.计算方法：感觉损伤得分=左右两侧感觉检查项目的分数之和肌力得分=左右两侧肌力检查项目的分数之和反射得分=左右两侧反射检查项目的分数之和体格检查得分=感觉损伤得分+肌力得分+反射得分2.临床体格检查部分：最低得分0 最高得分46，分数越高，周围神经病越重临床体格检查得分周围神经病0~6 无7~12 轻度13~29 中度30~46 重度MDNS > 6分为异常。