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重症监护室院内感染的原因分析及控制措施一、引言重症监护室是治疗危重病患者的重要场所，但是由于患者的病情严重，机体免疫功能弱，使得院内感染成为了重症监护室最重要的问题之一。
本文将从重症监护室院内感染的原因、危害以及预防措施等方面展开分析。
二、重症监护室院内感染原因分析1、医护人员操作不当重症监护室内的设备多样，而医护人员常常需要进行插管、输液等操作，而操作不当将导致器械的污染，为细菌繁殖提供了条件。
2、患者天然免疫力低下由于疾病本身或治疗方式，患者天然免疫力与免疫功能低下，这为细菌繁殖和感染提供了便利条件。
3、患者病情复杂多变重症监护室内的病患既有急性感染病患，也有病情比较稳定的长期住院病患，存在病情复杂多变的情况，容易出现感染情况，也是院内感染的重要因素之一。
4、隔离措施不完善重症监护室中，隔离措施是防范交叉感染的关键，但是由于医护人员的疏忽、患者及家属的不理解等原因，隔离措施存在一定的漏洞，会促使疾病的传播。
三、重症监护室院内感染危害分析重症监护室内的院内感染不仅会增加患者治疗难度和医疗成本，还可能会导致患者的死亡风险增加，即使在患者病情得到控制的情况下，院内感染也会导致较长的住院时间，这将给医院的资源和财务带来很大的压力。
四、重症监护室院内感染防控措施1、建立完善的感染控制制度重症监护室需要建立一套完善的感染控制制度，包括隔离、消毒、排污等规范等方面，要求医护人员严格的遵循控制制度，同时对制度进行周期性的检查，确保其有效。
2、加强对医护人员的培训人是重要环节，为了提高医护人员的控制意识以及手卫生等方面的技能，建议医院加强对医护人员的系统培训，包括感染控制制度、消毒以及科学看护等方面。
3、提高质量控制水平建议重症监护室加强贸量控制体系，对各项治疗流程、手卫生等环节进行规范和监督，确保治疗过程中病人随时都处一个清洁、无菌环境。
4、隔离措施加强重症监护室需要细致认真执行隔离措施，这样才能形成一个更为安全的治疗环境。
医院感染在重症监护室中的防控措施在重症监护室（Intensive Care Unit, ICU）中，医院感染是一个严重的问题。
由于患者的免疫力低下和高风险的医疗程序，重症监护室成为感染传播的高风险区域。
为了保障患者的安全以及医护人员的健康，重症监护室必须采取一系列有效的防控措施。
一、消毒与洗手消毒与洗手是医院感染防控的基础。
在重症监护室中，医护人员应该经常洗手，并且使用有效的消毒剂对设备、器械、床单等进行消毒。
手消毒应遵循正确的步骤，包括用流水和洗手液进行彻底洗手，使用消毒剂消毒手部，以及使用干净的干纸巾擦干双手。
此外，定期清洁和消毒重症监护室的地面、墙壁和其他表面也是必要的。
二、正确使用个人防护装备医护人员在重症监护室工作时应正确佩戴个人防护装备。
这包括戴口罩、穿戴手套、戴护目镜和穿戴隔离服等。
医护人员需要了解并正确使用这些装备，以确保有效地隔离或阻挡传染源，减少交叉感染的风险。
三、严格遵守无菌操作规范在重症监护室中，医护人员必须严格遵守无菌操作规范。
在进行任何有创操作之前，医护人员应正确消毒手部，并使用无菌器械和无菌手套。
此外，医护人员应定期检查无菌器械的有效性，并及时更换。
四、合理使用抗生素抗生素的滥用是导致医院感染发生的一个主要原因。
在重症监护室中，医护人员应合理使用抗生素，遵循抗生素使用指南，并根据细菌培养和药敏结果进行个体化的抗生素治疗。
此外，医护人员应教育患者和家属关于抗生素的正确使用，避免自行擅自使用或滥用抗生素。
五、加强患者监测和筛查患者监测和筛查是预防感染传播的关键措施之一。
重症监护室应建立健全的感染监测系统，包括对患者体温、呼吸频率、血压等指标进行实时监测。
另外，对高风险患者进行定期的细菌培养和筛查是必要的，以尽早发现和隔离感染源。
六、进行员工培训和教育员工培训和教育是确保医护人员熟悉医院感染防控措施并正确应用的重要手段。
重症监护室应该定期进行培训，包括感染防控知识、个人防护装备的正确使用、洗手消毒的正确方法等。
ICU患者感染防治策略随着医疗技术的进步和人口老龄化趋势的加剧，重症监护病房(Intensive Care Unit，简称ICU) 的患者数量逐年增加。
然而，ICU患者由于患有严重疾病、免疫力低下等特殊原因，更容易感染各种病原体。
因此，制定科学有效的感染防治策略对于降低ICU感染率、提高患者治疗效果至关重要。
本文将从预防感染和控制感染两个方面探讨ICU患者感染防治策略。
一、预防感染预防感染是ICU患者感染防治策略的首要任务，通过科学的措施和管理，可以有效减少患者感染的风险。
具体的预防措施包括：1.手卫生良好的手卫生是预防感染的基础。
医护人员应经常洗手，特别是在接触患者前后、进食前、及时处理污染物品后等时刻。
洗手时要使用肥皂和流动水，并彻底搓洗20秒以上，之后用纸巾擦干。
2.个人防护医护人员应佩戴适当的个人防护用品，包括面罩、手套、护目镜等，以减少患者和医护人员之间的传染风险。
在进行有可能产生飞沫的操作时，必须戴好面罩，避免病原体通过呼吸道传播。
3.环境清洁ICU的环境清洁非常重要。
定期清洁和消毒地板、墙壁、床单、患者用具等，可以有效降低病原体滋生的可能性。
同时，加强对空气质量的监测和处理，保持空气流通畅通，减少病原体悬浮于空气中的机会。
4.感染预防教育医护人员和患者家属应接受相关的感染预防教育。
医护人员应了解感染防治的基本知识和操作技能，如正确佩戴个人防护用品、合理使用抗生素等。
患者家属也需要了解适当的探视方式和接触规范，以减少交叉感染的风险。
二、控制感染除了预防感染外，控制感染也是ICU患者感染防治策略的重要环节。
在发现感染病例后，要采取积极的控制措施，包括：1.早期诊断与治疗对于可能感染的患者，要尽早进行病原学检测和诊断，确定感染类型和病原体，然后根据具体情况采取相应的治疗方案。
早期诊断和治疗，可以避免感染的进一步发展和扩散。
2.隔离措施临床感染患者应进行有效隔离，以减少感染的传播。
针对不同类型的感染，可采取近距离或间隔性隔离措施，避免病原体通过飞沫、血液、接触等途径传播给其他患者。
危重病人感染现状与防治策略1.高发率：危重病人感染发生率较高，尤其是在重症监护病房（ICU）环境中。
因为这些病房中的病人通常有严重的疾病和创伤，且免疫功能低下，容易受到感染。
2.常见感染部位：危重病人感染的常见部位包括呼吸道感染、血液感染、泌尿道感染和手术切口感染等。
这些感染部位在危重病人中的感染率明显高于普通病人。
3.多重耐药菌感染：由于长期的抗生素使用和频繁的医疗操作，危重病人感染中多重耐药菌的比例较高。
这些耐药菌对于传统抗生素不敏感，加重了治疗难度。
1.提高医务人员的防控意识：医务人员应加强对危重病人感染的认识，学习并遵守相关的感染防控规范。
他们应当正确佩戴个人防护装备，并严格执行手卫生和消毒操作。
2.加强环境清洁和消毒：病房环境的清洁与消毒是预防感染的重要环节。
清洁人员应定期进行病房清洁，保持空气质量和表面干净，减少病原体的存在。
3.有效的抗生素管理：对于危重病人，应根据感染类型及细菌的耐药情况选择合适的抗生素，并遵循抗生素使用的合理原则，避免滥用和过度使用抗生素。
4.严格手卫生和消毒措施：医务人员和病人家属应定期进行手卫生，使用洗手液或含酒精的洗手液进行消毒。
同时，在医疗操作前后进行手部的消毒处理，避免交叉感染。
5.合理使用导尿管和气管插管：导尿管和气管插管是危重病人感染的高危因素。
医务人员应谨慎选择使用这些操作，并严格遵循操作规范，定期观察并更换相关设备。
6.注重营养支持和免疫增强：危重病人在感染过程中，往往伴随免疫功能低下和营养不良。
因此，及时进行充分的营养支持，增加免疫力，有助于降低感染的风险。
当前的危重病人感染状况仍然不容乐观，但通过加强感染防控意识和措施，可以有效降低感染的发生率和病情的恶化程度。
未来，我们还需要继续研究和改进感染防治策略，以提高危重病人的存活率和康复质量。
•临床护理•重症监护病房感染管理中制约护理人员实施感染措施的原因与对策廖红(安徽省立医院急救中心ICU科，安徽合肥230001)[摘要"目的$探讨在ICU病房感染管理中制约护理人员实施感染措施的原因及其采取相应的对策。
方法$采用自 制的问卷调查表，对本院ICU科38名护士进行问卷调查。
结果$ICU病房感染管理中制约护理人员实施感染措施的原因：护理工作繁忙琐碎，人员不足、各种防止感染的设施不合理不到位、感染知识不足，获取感染知识途径较少、多部 门间相互配合不足、护理规章制度与感染管理制度部分相互独立等。
结论：在ICU病房感染管理中配备合理的人员比例、落实各项有效的感染设施、加强多部门间的合作及感染知识培训有利于ICU病房的感染管理。
[关键词]ICU;医院感染；感染管理；感染措施[中图分类号]R473 [文献标识码]B[文章编号]1007-3507(2015)03-0153-03重症监护病房(ICU)是集中收治危重患者的特 殊场所。
患者由于病情严重，免疫力低下、侵人性操 作多、大量广谱高效抗生素的应用致使患者容易发 生医院感染，从而导致病情更加复杂，严重威胁患者 的生命，病死率提高。
国内外调查显示，医院感染中 的30%~50%与不恰当的护理操作及管理有关W，所 以在预防与控ICU医院感染管理中护理 的护 理 重。
但在 护理工作中，有多素 着护理 施感染措施。
了有效实施感染措施，查明 素，本研特自调查卷，以卷本院ICU38名护理工作人员了调查，下。
1对象与方法&ICU护理 38名，中性29 ，性9，年22~48，本28 ，大10 。
职称：主任护&2，主管护：6 ，护&20，护士 :10 。
:本研 用卷调查。
调查是在'的、ICU多年 作中 的施感染措施素而自。
集中发卷。
本调查发38 卷，收有效问卷38 份，有效率100(。
用 理。
2结果调查问卷内容 ：调查 本情、护理工作情、感染工作的关情况、关管理制 、、感染 了解度、及 感。
医院感染的重症患者防控措施在医疗机构内，重症患者由于身体抵抗力较低，容易受到各种病原体的感染，从而延长住院时间，增加治疗难度甚至危及生命。
因此，医院需要采取一系列的防控措施来保护这些重症患者的健康和安全。
1. 个人防护措施重症患者自身的个人防护至关重要。
医务人员应当教育患者和家属正确使用口罩、勤洗手，并鼓励他们遵守咳嗽礼仪，及时打开窗户通风，保持室内的清洁和整洁。
同时，应加强对病室空气、水质等方面的监测和处理，预防感染源的存在和传播。
2. 医务人员防护医务人员是重症患者防控的第一道防线。
在接触重症患者时，医务人员应正确佩戴个人防护装备，如戴口罩、手套、防护眼镜等，并按照规定的程序进行手部消毒。
在照护过程中，要做好岗位职责的分工，避免交叉感染的发生。
3. 环境清洁和消毒医院感染的重症患者防控还需要加强对环境的清洁和消毒工作。
医疗机构的病房和公共区域应当定期进行清洁和消毒，特别是频繁接触的物体表面，如床桌、门把手、电梯按钮等。
同时，要对床单、被套、手术衣等物品进行定期更换和清洗，保持环境的整洁和卫生。
4. 患者隔离和筛查医院应当建立完善的患者隔离和筛查制度，对重症患者进行分区管理，避免感染的交叉传播。
在病房内，要保持适当的人员密度，同时设置必要的生活区和工作区，避免不必要的接触。
对入院的患者进行病情筛查，及时发现潜在的感染风险，并进行隔离治疗，避免疾病的传播。
5. 医护人员培训和宣传医护人员是医院感染防控工作的中坚力量，他们需要不断加强自身的专业知识和技能。
医院应当定期组织培训和演练，提高医护人员的防护意识和应急反应能力。
同时，在医院内部和外部要加强宣传，提高患者、家属以及社区居民对医院感染防控的认知和重视程度。
综上所述，医院感染的重症患者防控是一项涉及个人和集体的复杂工程，需要医院和医务人员共同努力。
通过个人防护、医务人员防护、环境清洁和消毒、患者隔离和筛查以及医护人员培训和宣传等多种措施的综合应用，可以降低感染的风险，保护重症患者的健康和安全。
探讨重症监护室院内感染的原因及护理措施目的分析重症监护室（ICU）发生院内感染的主要原因与有效的护理对策。
方法选取2013年1 月—2015年10月期间，该院ICU接收的患者300例，随机分为对照组与观察组，各150例，对所有患者院内感染发生的原因进行分析，对照组采用常规方式护理，观察组则实施针对性护理模式，观察两组患者护理后院内感染的发生情况与护理满意程度。
结果护理后，观察组院内感染的发生率和与理满意度明显优于照组（P＜0.05）。
结论在重症监护室内，引起院内感染的因素比较复杂，必须针对各类可能会引起院内感染的感染，采用科学、有效的处理对策，以降低重症监护室同院内感染的发生率。
标签：重症监护室；院内感染；护理措施To Explore the Causes and Nursing Measures of Nosocomial Infection in Intensive Care UnitZHANG Su-meiThe First Affiliated Hospital of Baotou Medical College，Baotou Inner Mongolia Province，014010 China[Abstract] Objective To analysis the intensive care unit （ICU）of the main causes of nosocomial infection and effective nursing countermeasure. Selection Methods January 2013 - during the October 2015，our hospital ICU patients receiving of 300 cases were randomly divided into control group and observation group，150 cases，this paper analyzes the causes of nosocomial infection in patients with all of the control group using conventional care，observation group implement targeted nursing model，to observe the incidence of nosocomial infections after two groups of patient care and nursing satisfaction. Results After nursing，the observation group，the incidence of nosocomial infection and manage according to group is obviously better than the satisfaction （P＜0.05）. Conclusion In the intensive care room，causes of nosocomial infection is more complex，must be for all kinds of infection may cause nosocomial infection，adopt scientific and effective countermeasures，in order to reduce with the incidence of nosocomial infection in intensive care unit.[Key words] ICU；Hospital infection；Nursing measures随着重症监护室（ICU）的构建与完善，大幅度提高了各类危重患者抢救的成功率与临床治疗效果，在危重患者疾病诊断和临床治疗中起到了非常重要的作用。
危重患者护理中的感染防控措施在对危重患者进行护理的过程中，感染防控是至关重要的一环。
预防感染的工作不仅可以保障患者的生命安全，还可以确保医护人员免受感染。
本文将重点讨论在危重患者护理中的感染防控措施。
首先，对于危重患者的护理，医护人员应该加强手部卫生。
手是最容易成为病菌传播介质的部位，因此医护人员在接触患者前后，特别是进行各种操作前后，都必须进行规范的手部消毒。
选择合适的洗手液或手消毒液，按照正确的方法进行洗手，严格执行“五步洗手法”，确保双手每个部位都得到充分清洁。
其次，在危重患者的护理中，医护人员要严格遵守无菌操作规范。
凡是涉及到打破皮肤或黏膜、进入体腔的操作都必须在无菌条件下进行。
所有使用的器械、物品必须经过高温消毒或严格的消毒过程，以确保无菌状态。
在操作过程中，医护人员要穿戴好相应的防护设备，避免病原体通过空气或飞沫传播。
此外，在危重患者的护理过程中，医护人员要注意环境清洁与消毒。
病房、病床、床单被罩等物品要经常清洁消毒，特别是在危重患者的病房内，要保持空气流通，保持室内空气清新。
医护人员自身的衣着也要保持清洁，避免将外界的病菌带入患者身边。
针对不同具体情况，医护人员还要合理使用抗生素，避免滥用导致细菌耐药。
在接触高危患者或有明显感染证据的患者时，医护人员要正确佩戴口罩、手套、隔离衣等防护用具，减少交叉感染的风险。
同时，要加强对医护人员的健康监测，定期进行体检，及时发现和处理患病情况，避免成为感染源。
总之，在危重患者的护理中，感染防控是至关重要的一环。
医护人员要严格执行相关规定和操作规范，确保工作流程的规范化和规范性，为患者的康复提供可靠保障。
只有做好感染防控，才能有效保护患者的生命安全，为医护人员的健康提供保障。
希望各医疗机构和医护人员能够高度重视感染防控工作，共同努力，为危重患者提供更加安全的护理服务。
重症医学科医院感染的分析与对策【摘要】重症医学科医院感染是医院内常见且严重的问题，给患者带来了极大的生命威胁。
本文通过对重症医学科医院感染的现状和影响因素的分析，提出了预防与控制策略，包括加强医院感染管理意识、提高医护人员的感染控制能力以及制定更加严格的防控措施。
对抗感染药物的应用和多重耐药菌感染的处理提出了建议。
通过本文的研究，可以帮助医院有效预防和控制重症医学科医院感染，保障患者的安全和健康。
.【关键词】重症医学科、医院感染、特点、影响因素、预防与控制策略、抗感染药物、多重耐药菌、感染处理、管理意识、医生、护士、感染控制能力、防控措施1. 引言1.1 重症医学科医院感染的现状重症医学科医院感染是指在重症医学科病区内发生的各种感染，主要包括呼吸道感染、血源性感染、尿路感染等。
目前，重症医学科医院感染已成为临床治疗的重要难题，不仅增加患者的病死率和治疗费用，还给医疗工作者和医疗机构带来了巨大的负担。
据统计，重症医学科医院感染的发生率呈逐年上升的趋势，尤其是在人数众多、治疗难度大的重症医学科病区更为突出。
造成这一现象的原因有很多，包括医疗环境的复杂性、患者免疫功能低下、医护人员操作不规范等因素都可能导致重症医学科医院感染的增加。
重症医学科医院感染的现状令人担忧，迫切需要更加有效的预防和控制措施来应对。
只有深入了解重症医学科医院感染的特点和影响因素，才能制定科学的防控策略，降低感染率，提高治疗效果。
1.2 研究目的研究目的：本研究旨在分析重症医学科医院感染的现状及特点，探讨其影响因素，并提出预防与控制策略。
通过对抗感染药物的应用和多重耐药菌感染的处理进行深入研究，旨在为重症医学科医院感染的防控工作提供科学依据和指导。
结合加强医院感染管理意识、提高重症医学科医生护士的感染控制能力以及制定更加严格的感染防控措施，进一步提高重症医学科医院感染的防治水平，减少医院感染的发生，保障患者的安全和健康。
2. 正文2.1 重症医学科医院感染的特点1.易发性高：重症医学科患者病情复杂，免疫功能低下，长时间卧床，使用各种医疗设备，易受感染。
危重病人救中的感染控制与抗生素应用危重病人救治中的感染控制与抗生素应用感染是危重病人生命威胁的重要原因之一。
在危重病人救治过程中，科学合理的感染控制与抗生素应用是保障患者安全和促进康复的重要措施。
本文将就危重病人救治中的感染控制和抗生素应用进行探讨。
一、感染控制的重要性感染是危重病人救治中常见的并发症之一，严重影响着患者的生存率和生活质量。
感染控制是指通过采取一系列措施，减少或防止感染在医疗机构和患者身上的发生和传播。
感染控制不仅可以降低感染的发病率和病死率，还可以减少医疗资源的浪费。
二、感染控制的基本原则1. 隔离措施：将感染风险高的患者与其他患者隔离，使用个人防护装备，如口罩、手套、防护眼镜等，减少感染传播；2. 手卫生：医务人员在接触病人后、接触体液之前和危险区域之前必须进行正确的手卫生，使用洗手液或洗手消毒液彻底清洁双手；3. 医疗器械和设备的消毒灭菌：医疗机构应严格按照消毒灭菌的规范操作，确保医疗器械和设备的无菌状态；4. 空气和水质监测：对医疗机构内的空气和水质进行定期监测，及时排查并清除可能的污染源；5. 安全注射措施：严格遵守注射操作规范，使用一次性注射器和针头，避免交叉感染；6. 垃圾处理和医疗废物处置：将医疗废物正确分类和处理，防止对环境和人群造成污染。
三、抗生素应用的原则和注意事项合理使用抗生素是危重病人感染控制的重要环节。
以下是抗生素应用的原则和注意事项：1. 意识到抗生素的局限性：抗生素只能用于治疗细菌感染，对病毒感染无效，医务人员应根据患者的病情、临床表现和实验室检查结果判断是否需要使用抗生素；2. 根据药敏结果选择合适的抗生素：根据细菌对不同抗生素的敏感性，选择对患者感染菌有效的抗生素，避免盲目使用广谱抗生素；3. 了解抗生素的副作用和药物相互作用：抗生素使用过程中应注意可能出现的副作用，如过敏反应、肝肾功能损害等，同时注意抗生素与其他药物的相互作用；4. 控制抗生素的使用时间和剂量：遵循临床指南，根据患者感染类型和严重程度，控制抗生素使用的时间和剂量，避免药物滥用；5. 定期评估抗生素疗效：使用抗生素后应及时观察患者的临床症状和实验室检查结果，评估抗生素疗效，必要时作出调整；6. 预防耐药菌感染：感染控制人员应定期监测医疗机构内的耐药菌情况，并采取相应措施，防止耐药菌的传播。
进展述评医学与哲学(临床决策论坛版)2010年5月第31卷第5期总第405期重症感染非抗感染措施的思考黄 伟① 万献尧①摘要:近年来严重感染与感染性休克治疗策略的主要进展是对强化血糖控制、糖皮质激素等疗法的再评价。
同时,也出现了诸如血管加压素、他汀类药物、选择性口腔/肠道脱污染等新的治疗措施,并取得了一定成果。
本文对相关研究进展进行综述,以阐明集束化策略和管理水平的提高可能是最终降低重症感染病死率的关键。
关键词:严重感染,感染性休克,治疗,集束化中图分类号:R459.9 文献标识码:A 文章编号:1002-0772(2010)05-0051-03Consideration of Contemporary non-anti-infective Therapies of Severe Sepsis HUA N G Wei,W A N X ian-y ao.Depart2 ment of Critical Care Medicine,the Fi rst A f f iliated Hos pital of Dalian Medical Universit y,Dalian116011,China Abstract:Contemporary achievements in management of severe sep sis and septic shock were mainly focus on the reevalu2 ation of intensive glucose controlling and corticosteroid therapies.Meanwhile,new strategies,including vasopressin,st2 atins,selective decontamination of digestive tract and oropharynx also presented confidential results.The present paperaims to draw a systemic review on these advancements and to highlight the consideration that both bundle strategies andhigh-level management play vital roles in decreasing mortality of critically ill patients.K ey Words:severe sep sis,septic shock,management,bundle 自2002年“巴塞罗那宣言”以及随后的《拯救全身性感染运动(SSC)之国际严重感染与感染性休克治疗指南》2004版[1]、2008版[2]颁布以来,围绕严重感染(severe sep sis)与感染性休克(septic shock)的诊治策略评价一直在深入进行中。
1 对小剂量糖皮质激素疗法的再反思2000年Annane[3]的研究发现小剂量糖皮质激素能有效降低感染性休克患者的病死率,该疗法随后也成为全身性感染集束化治疗的重要部分[1]。
2008年多中心的COR TICUS研究[4]却发现激素尽管能够较快逆转休克状态,但激素治疗组与对照组的28d病死率无显著差异;而且治疗组的感染发生率显著增加[4]。
这意味着激素治疗仅限于液体复苏和升压治疗无效的感染性休克患者,而非常规治疗的手段[2]。
比较而言,COR TICUS 研究的平均病死率为31%,而既往研究为42%～61%;该研究中患者激素治疗的起始时间为确诊后的72小时内,远高于An2 nane研究的8小时内;升压药物的使用以及相对性肾上腺功能不全的发生率在COR TICUS中也明显少于其他研究。
可见COR TICUS可能存在病例选择偏倚,因此无法有效辨别激素的潜在疗效。
最近,Minneci及其合作者[5]通过统计学分析发现激素的疗效除了与剂量、疗程有密切联系之外,还与病情程度呈显著负相关,即高危的死亡患者可从小剂量、长程皮质激素的治疗中获益,反之则有害。
该荟萃研究为当代激素治疗提供了新的线索,值得为此继续开展临床研究。
2 强化胰岛素治疗的争议由比利时学者[6]于2001年开创的危重患者强化血糖控制(IGC)也是集束化治疗的核心内容。
近年来围绕IGC的争议主要集中在于后续的系列研究无一能证明IGC可显著降低病死率,且治疗造成的低血糖事件显著增加。
最近一项大型荟萃分析[7]也显示IGC组和对照组的住院病死率无显著差异。
用血糖①大连医科大学附属第一医院重症医学科 辽宁大连 116011水平分层分析,病死率差异亦无统计学意义。
而且IGC导致低血糖的危险性显著增加。
2009年迄今规模最大的多中心血糖控制研究(N ICESU G2 AR)发表[8]。
研究发现IGC组(4.5mmol/L～6.0mmol/L)的90d病死率出乎意料地高于传统血糖控制组(≤10.0mmol/L) (27.5%vs.24.9%,P=0.02),根据危险因素进行校正后病死率差异仍有统计学意义。
而且IGC组严重低血糖的发生率明显升高。
另一项比较强化血糖(4.4mmol/L～6.1mmol/L)与中间水平血糖控制(目标7.8mmol/L～10.0mmol/L)的大型研究[9]也未发现两者的病死率有显著差异,且该研究同样因为过高的低血糖发生率而提前终止。
这提示中间水平的血糖控制可能也不能降低病死率。
SSC最近修订了血糖控制目标,建议严重感染患者血糖水平超过10mmol/L时可考虑胰岛素治疗,使目标血糖接近8. 3mmol/L。
总之,高血糖只是危重患者复杂病理生理过程的外在表象之一,单纯依赖控制血糖达到病死率的降低似乎过于简单和片面。
在血糖、热量摄入与病死率的复杂关系未明确阐明或者新的证据出现以前,危重患者实施血糖控制目标应放宽。
3 血管加压素的应用探讨非儿茶酚胺类血管活性药物,如血管加压素(Vasopressin)的应用逐步受到重视。
2008年发表的VASST研究[10]发现,感染性休克患者应用小剂量血管加压素与去甲肾上腺素比较,两者的28d病死率、90d病死率以及药物副作用发生率方面均未见显著差异。
在随后对VASST研究数据进行的二次分析中[11],研究者比较了血管加压素或N E分别配伍小剂量激素的疗效,结果发现血管加压素与激素有显著的交互作用———激素能够显著增加血浆加压素水平。
在激素组中,与激素+N E比较,激素+血管加压素可显著降低感染性休克患者的28d和90d病死率。
相反,在非激素组内,加压素则显示出增加病死率的趋势。
4 他汀类药物的应用前景由于全身性感染的发病机制中同样存在着非特异性炎症和重症感染非抗感染措施的思考———黄 伟等医学与哲学(临床决策论坛版)2010年5月第31卷第5期总第405期血液高凝状态,因此作为动脉粥样硬化治疗的基础用药,他汀类药物对全身性感染可能也存在着潜在的治疗价值:他汀类药物能够作用于细胞信号水平及后续的转录水平、诱导血红素还原酶、直接改变白细胞-内皮细胞的交互作用、减少主要组织相容性复合体-Ⅱ水平。
正是由于他汀类药物是从整体上减弱全身炎症反应的程度,这对调整机体在全身性感染时的宿主反应起到至关重要的作用[12]。
与之相映证,最近K opterides等对他汀类药物治疗全身性感染的疗效进行了系统综述[13],22篇入选的研究中有15篇报道了病死率,其中他汀类药物降低病死率的报道占10篇,病死率差异无统计学意义的4篇,而增加病死率的1篇。
如果以出现全身性感染/感染风险为主要终点值,9篇研究中有5篇报道了他汀类药物能够降低该风险。
可见绝大多数证据支持他汀类药物治疗对感染/全身性感染患者预后的积极作用,但最终的证实仍然需要临床随机对照试验。
5 选择性口腔/肠道脱污染选择性口腔/肠道脱污染(SOD/SDD)是通过局部使用胃肠道不吸收的抗菌药物杀灭口咽部或胃肠道的条件致病性微生物,避免其移行和易位,从而预防医院获得性肺炎,尤其是呼吸机相关性肺炎(VA P)的发生。
2007年的一项荟萃分析发现SDD能够降低VA P的发生率,但不能降低病死率,也不能缩短机械通气时间或者ICU住院时间[14]。
随后来自荷兰的多中心研究发现,在校正A PACH EⅡ、年龄、性别、气管插管等因素后,实施SOD和SDD可分别令病死率下降2.9%和3.5%[15]。
6 严重感染治疗策略的集束化与组织管理严重感染与感染性休克的集束化治疗是SSC指南的核心,它强调根据循证医学规律把“已证明有效”的诸多方案整合为“组套式”的治疗策略,以形成整体治疗的效果。
显然,要实现集束化策略所代表的“强化、优先、积极”的治疗理念,就必须强化集束化策略实施的流程管理和每位医护人员的依从性。
换个角度来说,ICU的治疗问题实际就是管理问题[16]。
以德国Sepnet 研究为例[17],临床医生对指南的认知性和依从性均不理想。
79.9%的医生接受小潮气量保护性机械通气的观念,但实际上80.3%的患者接受的是中大潮气量通气。
而乳酸监测、血糖控制、ScvO2监测的认知率与实施率也有类似表现。
从该策略的推广效果来看,目前已有越来越多的研究数据支持集束化治疗策略在急诊和ICU的早期实施;研究规模也从早期的单中心发展为多中心研究,并显示出病死率降低的趋势。
2008年西班牙学者报道,通过开展和实施全国性的严重感染教育项目,病死率从之前的44.0%下降为39.7%,同时医务人员对全身性感染复苏策略和全身性感染治疗策略的依从性也取得了显著的改善[18]。
不过,西班牙项目还发现,1年之后医务人员对复苏策略的依从性倒退至教育前的水平,可见该策略的稳定实施还需要持续的教育和管理介入。
7 其他严重感染治疗的进展还包括内毒素吸附治疗和新型镇静药物。
意大利学者报道采用二性霉素B血液灌流能显著降低腹部感染性休克患者的病死率[19]。
一项多中心的机械通气患者的镇静治疗研究中,发现在同等镇静水平下,与咪达唑仑比较,右旋美托嘧啶可显著缩短上机时间、谵妄、心动过速和高血压的发生率也显著减少,提示右旋美托嘧啶在危重患者镇静治疗中与传统药物相比可能有一定优势[20]。
该药主要副作用为心动过缓。
8 结语客观地说,近年来严重感染与感染性休克的临床研究有触及瓶颈之感,数年前诸多通过单中心实现的临床重大发现,如IGC、激素替代治疗等,目前都未被大型多中心研究所证实,其疗效因此受到不同程度的质疑;而新的治疗进展,如血管加压素、SDD等的疗效尚缺乏一致而强有力的证据。
另一方面,重症感染与感染性休克的集束化治疗策略的有效实施一定会涉及到管理与质控等深层次的后台保障和社会制度依托,而这正是国内医疗单位的弱项和较长时期内难以突破的症结所在。
