临床各科病人记费(欠费)申请表 2

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患者医疗费用索偿申请表.

请依照您 Anthem Blue Cross ID 卡上的正确地址，将您所完成的索偿申请表以及逐条登记的账目单一起寄出。
索偿申请信息
若您对医疗费用索偿及其申请有任何疑问，可依照您 Anthem Blue Cross ID 卡上的相关联络方式联系我们的客服办公室，相关工作人员将为你作解答。
医疗保健方案由 Anthem Blue Cross 提供。保险方案由 Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company 提供。Anthem Blue Cross 是美国加利福尼亚州 Blue Cross 的注册商标。拥有 Blue Cross Association 的独立经营执照。® ANTHEM 是一个注册商标。® The Blue Cross 的名称及图案是 Blue Cross Association 的注册标识。
何时使用此表 • 每次您提交医疗费用账单的时候，这些账单
包括药物处方、救护车使用费以及其它常规上不直接寄至 Anthem Blue Cross 的医疗服务费用账单。
• 对于那些常规上由医院、医生或实验室直接寄至 Anthem Blue Cross 的医疗费用账单，请不要使用此表。
请在每项账目的前面上填写您的团体医疗保险号码以及您的 Anthem Blue Cross ID 号码。
如何使用此表 • 此表仅供每位患者自己申请医疗费用索偿之用。
• 请附上医疗费用的原始账单。我们建议您妥善保留此原始账单副本。
• 若您目前参加联邦医疗保险，请附上一份索偿证明以及相关项目费用账单的复印件（务必保证复印件的清晰）。
• 若 Anthem Blue Cross 不是您的首选付保者，请附上由其它付保人所提供的索偿证明。

欠费申请单

年年
月月月
日日日
备注：1.欠费单和记账收据一起交财务科。2.已发生住院费用由主管医生或护士长在系统内核对后签字
淮阳康宁精神病医院住院费欠费申请单
患者姓名单位或住址：入院时间：已发生住院费金额：医保统筹支付金额：申请欠费金额：申请人签名：性别年龄科别床号住院号病人性质：主管医生：签字：
淮阳康宁精神病医院住院费欠费申请单
患者姓名单位或住址：入院时间：已发生住院费金额：医保统筹支付金额：申请欠费金额：申请人签名：性别年龄科别床号住院号病人性质：主管医生：签字：
医保科：联系电话:
身份证号码：意见：欠费合计（大写）
与患者的关系：院长审批签字：财务签字：
医保科：联系电话:
身份证号码：意见：欠费合计（大写）
与患者的关系：院长审批签字：财务签字：
时间：时间：时间：
年年年
月月月
日日日
备注：1.欠费单和记账收据一起交财务科。2.已发生住院费用由主管医生或护士长在系统内核对后签字

警戒线申请表

公费、统筹离休人员住院费用警戒线超支申请表
姓名诊断杜绍杰
右眶下间隙感染
性别住院号
女 841161
年龄级别
82
单位科室
农业科学技术推广中心
口外二科
超支原因
右上后牙疼痛2天伴面部肿胀1天。患者于2日前，进食时出现右上后牙疼痛，第二日出现右面部肿胀伴疼痛，自行口服（头孢克肟、甲硝唑、牙周宁），未见明显效果，入院后做相关常规检查，患者需抗炎治疗后，拔除病灶牙，排除术前各项手术禁忌，于2014-10-30在局麻监护下行“牙拔除术、牙槽骨修整术”，手术过程顺利，麻醉效果满意，术后抗炎对症治疗，因患者年纪较大，体质较弱，且为口内创口，术后创区肿胀情况较重，伴有少量血性渗出，进食困难，治疗期间恢复较慢。
目前治疗用药情况
头孢替唑钠、薄芝糖肽、果糖注射液
申请费用金意见公费办公室意见

某医院门诊(住院)病人欠费申请单(三联)

编号（1）病人
编号（2）医生
编号（3）财务
制表：财务科
本信息为病人就诊科室提供，本单一式三份，分别为财务科（收费处）、审核医生、病人保管收费员（必填）：收费员（必填）：制表：财务科收费员（必填）：制表：财务科
某医院门诊（住院）病人欠费申请单
某医院门诊（住院）病人欠费申请单
某医院门诊（住院）病人欠费申请单
本信息为病人就诊科室提供，本单一式三份，分别为财务科（收费处）、审核医生、病人保管本信息为病人就诊科室提供，本单一式三份，分别为财务科（收费处）、审核医生、病人保管。

(完整版)医疗报销申请表

(完整版)医疗报销申请表医疗报销申请表
个人信息
- 姓名：[填写您的姓名]
- 身份证号：[填写您的身份证号码]
- 手机号码：[填写您的手机号码]
- 邮箱：[填写您的邮箱地址]
医疗信息
- 就诊日期：[填写您的就诊日期]
- 就诊医院：[填写您就诊的医院名称]
- 就诊科室：[填写您就诊的科室名称]
- 就诊医生：[填写您就诊的医生姓名]
费用明细
信息
- 号码：[填写号码]
- 日期：[填写日期]
- 抬头：[填写抬头]
相关附件
- 医疗复印件：[上传复印件]
- 费用明细单：[上传费用明细单]
- 其他相关证明文件：[上传其他相关证明文件] 申请原因
[填写申请报销的原因和详细说明]
申请人签名
- 签名：[填写申请人签名]
- 日期：[填写日期]
以上信息真实有效，如有虚假，承担相应法律责任。

请将填写好的申请表和相关附件提交至指定部门。

祝您身体健康！。

疾病应急救助医疗费用申请表

疾病应急救助医疗费用申请表
医疗机构（盖章）：
患者姓名
性别
年龄
民族
身份证号
常住地址
联系电话
单位名称
病种门诊时间入院时间源自出院时间医药费用总额
其中：欠费金额
已支付的费用
责任人：元；生育保险：元；工伤保险：元；
基本医疗保险：元；商业医疗保险：元；
道路交通事故应急医疗救助基金：元；
城市流浪乞讨人员救助专项基金：元；
病人签名（手印）：
医疗救助基金：元；
红十字重特大疾病医疗救助基金：元；
公共卫生经费：元；自费：元。
注：以上病人信息请医疗机构尽力调查并填写，如确实无法获取，请注明。
申请人伤病情况说明（请详细描述造成伤病的时间、地点、原由及经过等）
本人阅读并知晓疾病应急救助制度，并郑重承诺：本人情况属于基金救助的对象及范围。如有弄虚作假，本人愿意承担一切后果。

科研经费申请表

科研经费申请表申请人信息：
姓名：
职称/职务：
所在单位/学校：
通信地址：
联系方式：
项目信息：
项目名称：
研究领域：
项目起止时间：
预期成果：
申请经费：
经费类别：
费用明细：
费用总额：
申请理由及项目描述：
（请在此部分详细说明项目的背景、目标、研究计划、创新性和意义等方面的内容，字数不少于500字）
项目实施计划：
（请在此部分详细说明项目的具体实施计划，包括实验设计、数据收集和分析等，字数不少于300字）
材料清单：
（请列出需要购买的实验材料、设备等，明确名称、数量和价格）预算说明：
（请在此部分详细说明费用的预算分配和合理性，字数不少于200字）
申请人签名：日期：
审批单位/学校意见：
审批人签名：日期：
说明：
1. 请按照表格要求填写完整信息，确保信息准确、清晰可阅读。

2. 所有费用明细和预算说明需详细列出，并确保费用的真实性和合理性。

3. 申请人需在签名处签名，并注明日期。

4. 审批单位/学校可在审批意见处签字并注明日期。

以上是科研经费申请表的示例，您可根据实际情况进行相应的修改和完善。

在填写表格时，请保持诚实、准确的原则，确保申请内容及费用使用符合规定，并注重文字的规范和准确性，以确保您的申请能够得到顺利审批。

祝您申请成功！。

门诊病人欠费申请单

效）注：本欠费申请单须由医生担保签字(负全部担保及催款责任）、患者确认签字方为有效。还款时病人须拿第三联并到医生处拿第二
联，再到收费处返还欠款,以便财务及时核销（三联合订，方可核销）。本欠费申请单按所属月份在担保医生当月工资中扣回,如患者在财务扣款后来归还欠款的，此款由财务归还医生。特此申明!
年
月
日
年
月
日
收费员(必填)：
制表：财务部编号【】门诊病人欠费申请单本信息为经营部核查提供。第一联（白单）医院；第二联（红单）医生；第三联（黄单）病人
（涂
______________________科室_________________________医生欠费日期: 年月日欠费金额
改
患者姓名
性别
费用总额
实收金额患者确认签名：
无医生担保签名：

床日付费管理申请表

精神：
康复：
安宁疗护：
（介绍已开展的床日病组及诊断的诊疗方式）康复专业介绍：
（介绍已开展的床日病组及诊断的诊疗方式）
—1—
安宁疗护介绍：
（介绍已开展的安宁疗护病例及诊断的诊疗方式）
1、申请医疗机构意见：
各级审批意见
2、辖区部门审批意见见：
单位公章
年月日
备注：本审批表按一式三份填报。
附件 4
床日付费管理申请表
医院基本信息
医院名称：
性质：公立民营
医院地址：医院法人：联系人：
医院等级：联系方式：
类别：综合核定床位数：实际床位数：
专科
床日申请类别
专科高级职称人数：专科中级职称人数：专科执业医师人数：专科床位数：专科上年度出院人次数：专科上年度出院人头数：精神专业介绍：
—2—
单位公章
年月日温州市医疗保障局 2021 年制

表2-2-医疗机构诊疗科目申报表-请在口中划“√”

表2-2 医疗机构诊疗科目申报表请在口中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口15．精神科口31.病理科口15. 01 精神病专业口32. 医学影像科口15．02 精神卫生专业口32．01 X线诊断专业口15．03 药物依赖专业口32．02 CT诊断专业口15．04 精神康复专业口32．03 磁共振成像诊断专业口15．05 社区防治专业口32．04 核医学专业口15．06 临床心理专业口32．05 超声诊断专业口15．07 司法精神专业口32．06 心电诊断专业口15. 08 其他口32．07 脑电及脑血流图诊断专业口16. 传染科口32．08 神经肌肉电图专业口16．01 肠道传染病专业口32．09 介入放射学专业口16．02 呼吸道传染病专业口32．10 放射治疗专业口16．03 肝炎专业口32．11 其他口16．04 虫媒传染病专业口50．中医科口16．05 动物源性传染病专业口50．01 内科专业口16．06 蠕虫病专业口50．02 外科专业口16．07 其他口50．03 妇产科专业口17．结核病科口50．04 儿科专业口18．地方病科口50．05 皮肤科专业口19．肿瘤科口50．06 眼科专业口20. 急诊医学科口50．07 耳鼻咽喉科专业口50．08 口腔科专业口50．09 肿瘤科专业口21．康复医学科口50. 10 骨伤科专业口22．运动医学科口50．11 肛肠科专业口23．职业病科口50．12 老年病科专业口23．01 职业中毒专业口50．13 针炙科专业口23．02 尘肺专业口50．14 推拿科专业口23．03 放射病专业口50．15 康复医学专业口23．04 物理因素损伤专业口50．16 急诊科专业口23．05 职业健康监护专业口50．17 预防保健科专业口23．06 其他口50．18 其他口24．临终关怀科口51．民族医学科口51．01 维吾尔医学口25．特种医学及军事医学科口51．02 藏医学口26．麻醉科口51．03 蒙医学口30．医学检验科口51．04 彝医学口30．01 临床体液、血液专业口51．05 傣医学口30．02 临床微生物学专业口51．06 其他口30．03 临床生化检验专业口52．中西医结合科口30．04临床免疫、血清学专业口30．05其他表 3 人员情况表4 仪器设备情况注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

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