随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访 视等方式。
加强宣传,鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练, 指导患者参与社会活动,接受职业训练。
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15
九、重性精神疾病患者健康管理★
考核指标
重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重 性精神疾病患者数/(辖区内15岁及以上人口总数 ×患病率)×100%
2型 糖尿 病的 常住 居民
心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿
腹痛
有深大呼吸、皮
肤潮红
果
评估
测量体重, 结果
计算BMI,检 进行
查足背动脉搏 分类
动
干预
生活方式,
包括吸烟、饮
酒、体育锻
炼、饮食控制
等
持续性心动过速 服药情况
体温超过39摄氏
度
视力模糊、眼痛
糖尿病患者随访流程图
血糖控制满意(空腹血 糖<7.0mmol/L),无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。
重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求 进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在 册的确诊重性精神疾病患者数×100%
重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为 病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神 疾病患者数×100%
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重性精神疾病患者健康管理
增加/更改内容★
个人信息补充表和随访记录表部分内容增加(P68) 增加对已建档的重性精神病患者在每年至少4次随访
· 进行针对性生活 方式指导
· 每年应进行1次较 全面健康检查
建议转诊, 2周内主动 随访转诊情 况
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七、高血压患者健康管理★
服务要求
高血压患者的健康管理由医生负责,应与门诊服务相结合,对未 能按照管理要求接受随访的患者,乡镇卫生院、村卫生室、社区 卫生服务中心(站)医务人员应主动与患者联系,保证管理的连 续性。